老年人体位性低血压的诊治进展

金　曼　籍欣欣　侯文丽　卜丽梅(吉林大学第一医院干部病房，吉林　长春　130021)

老年人体位性低血压的诊治进展

金曼籍欣欣侯文丽卜丽梅
(吉林大学第一医院干部病房，吉林长春130021)

〔关键词〕体位性低血压

第一作者:金曼(1988-)，女，在读硕士，主要从事心血管疾病研究。

体位性低血压(OH)是老年人常见问题之一，但起病隐匿，不被关注。随着人口老龄化加剧，高血压、糖尿病、脑卒中、心肌梗死疾病的增多，老年人OH的发生呈增多趋势，且容易误诊、漏诊，若不能做出正确的诊断以指导进一步治疗，患者将面临非必要的检验、检查，增加经济费用，影响生活质量。

1　OH的发病机制

当患者由卧位到立位时，机体的大部分血液积聚于内脏与下肢部位，引起回心血量减少，心输出量降低，导致血压下降。老年人由于动脉粥样硬化影响心血管系统，大血管弹性减弱，导致交感神经兴奋性增加，故收缩期血压升高。长期高血压的患者，压力感受器的敏感度下降，将会影响血管和心室的顺应性〔1〕，自身血压的调控机制受到影响。

2　OH的临床特征

2.1发病率老年人常合并多种慢性疾病，血压调控系统严重减退，导致OH的患病率明显提高〔2，3〕。研究发现该病的患病率随着年龄的增加而增加，且在不同年龄段人群中差异性也较大，研究表明OH在45～55岁人群的患病率为5％～11％，65岁及以上老年人的患病率为15％～25％〔4〕。75岁以上患病率高达30％。

2.2影响OH症状的因素OH是一类临床现象，是一个新的心血管疾病的风险因素〔5〕，是多种因素共同作用的结果。

2.2.1药物所致的OH临床最多见，联合服用多种药物如降压药、利尿药、镇静药、抗肾上腺素药物、血管扩张剂药物会明显增加OH的风险。

2.2.2OH与糖尿病最近的研究表明，心电图QT间期延长、心率变异及体位性低血压可用在判断2型糖尿病患者心脏自主神经功能上〔6〕。另一项研究表明，糖尿病患者中，OH与血管性死亡具有很高的相关性，相对应的舒张压改变的OH危险比是3.69，收缩压改变的OH危险比是2.7;合并糖尿病的高血压患者，如果合并有OH，则死亡风险会更高。

2.2.3OH与脑卒中、认知功能障碍、跌倒的关系2011年Phipps等做了一项关于脑卒中与OH相关性的最新研究，该研究选取了60例缺血性脑卒中患者，其中OH患者16例(27％)。王莉莉等〔7〕在老年OH研究中提示，OH组发生明显神经认知障碍的比率大于非OH组。OH可能是跌倒的风险因素。餐后低血压和颈动脉窦综合征(CSS)都可导致老人发生OH或晕厥，引起脑供血不足，进一步增高跌倒的风险。

2.2.4OH与某些自身抗体2012年Li等〔8〕研究发现在参与研究的OH患者中75％体内能检测到β肾上腺素能自身抗体和(或) M3毒蕈碱受体抗体的存在(ELISA法)，实验结果表明血管β2受体和(或) M3受体抗体激活可能会导致全身舒血管作用，从而引起或加剧OH的发生。同年，Aso等〔9〕研究表明，OH患者体内含有高水平的高分子量脂联素，其认为这与患者同时伴有肾功能不全、贫血、动脉硬化和高凝状态有关。

3　老年性OH的诊断

3.1诊断标准目前，OH的诊断标准通常采用美国自主神经科学学会(AAS)和美国神经病学会(AAN) 1996年诊断标准:即从卧位转为立位3 min以内，收缩压下降≥20 mmHg和(或)舒张压下降≥10 mmHg，伴或不伴各种低灌注症状的临床综合征〔10〕。

3.2诊断方法OH发病虽为常见，但经常是无症状，需结合病史、临床症状、体征及辅助检查分析判断病情: (1)患者有基础慢性病史伴有胸闷、头晕、视力模糊、乏力、疲劳、跌倒、认知功能障碍和头痛等症状和体征。(2)美国GEVivid 7型彩色超声心动图测得OH组左心室体积指数(LVMI)、左室舒张末期内径(LVEDD)和左室收缩末期内径(LVESD)均明显偏高，射血分数(EF)明显偏低。与非OH组比较，OH组左心室质量指数、LVEDD和LVESD均明显偏高，OH组左心室EF和左心室短轴缩短率显著低于非OH组〔11〕。(3)对于姿势性头疼患者可采用头部磁共振成像(MRI)、post-contrast t1加权MRI中的弥漫性脑膜强化、腰椎穿刺等检查中可得到明确诊断〔12〕。(4)动态血压监测(ABPM)可记录不同时点的多个参数指标，提供丰富的血压数据，在反映人体血压的波动、变异及昼夜节律上明显占优势，并可及时反映患者日常活动时不同体位时的血压变化，明确该类患者的诊断。(5)使用非侵入性beat-to-beat血压监测改变了现在的OH的定义，是一种新的实质性的改进检测，但对解释血压数据缺乏一致性和标准化的直立性评估和分析技术〔13〕。

4　检出率和知晓率低的原因

临床医师诊断经验的缺乏，对OH的诊断程序及临床特点认识不够，缺乏综合分析问题的能力，故造成OH的检出率和知晓率低，原因如下: (1)大部分OH的患者，临床症状不典型，缺乏特异性，无症状性OH患者占OH的大多数;而且老年人常合并有颈椎病、脑动脉粥样硬化、颈动脉斑块造成的血管狭窄、血管畸形等可引起与OH相似临床症状的疾病，使临床诊断更加困难。(2)虽然OH可损伤血管内膜，造成不同靶器官损伤〔14〕，但尚未受到人们足够的重视和关注，并且大多数医院只测量患者平静状态下坐位或是卧位血压，并未意识到立位血压监测的重要性。(3)有些被诊断为OH的患者，在1 d中的不同时间段仅测出1次OH的发生，当患者再住院时，患者无发病，或是测不到OH的发生，故没有做出OH的诊断，导致漏诊〔15〕。

5　老年性OH的治疗

5.1非药物治疗许多OH患者无任何症状，仅在测量时无意发现，故对这类患者应采取一级预防策略: (1)对于长期卧床的患者，站立前，应先在床边坐一会，这样有助于促进静脉血向心脏回流，避免OH的发生〔16〕。(2)饮食上应少食多餐，食物以易消化、清淡为主;戒酒，酒精可诱发本病的发生，餐后应注意休息，做有氧运动，如步行、骑自行车等。(3)便秘、抬重物时用力过度增加腹腔压力，易诱发本病的发生，因此老年人应注意保持大便通畅。(4)对于静脉瓣回流差的患者，可酌情考虑穿弹力袜或弹力裤，以减少直立时静脉回流血量。(5)对于高血压的患者，注意监测血压变化，必要时可测量卧位及立位血压。(6)还有以下方法:静脉容量床的压迫、物理对抗疗法、间断的弹丸式补水等〔17〕。若想预防OH的发生，应该对筛查和治疗OH带来的潜在收益上多加研究〔18〕。

5.2药物治疗关于OH治疗，目前国内外尚无新的特效药物，有些药物因副作用大或个体化差异大等影响已被废弃，故应以预防病因治疗为主，必要时使用药物治疗〔19〕。(1)米多君:米多君是唯一在双盲、安慰剂对照研究中被证明能够改善OH和体位性症状的药物，是目前FDA批准的唯一用于治疗OH的药物。(2)氟氢可的松:可增加肾脏对钠的重吸收，增加血容量，并增加血管对肾上腺素受体的敏感性达到升压作用。(3)奥曲肽:对合并自主神经病变的患者有效。(4)吡啶斯的明:在治疗神经源性的体位性低血压方面明显见效。

在神经系统方面的分类治疗方法有:多巴胺β-羟化酶缺乏可引起OH，补充左旋多巴可以治疗;脊髓损伤导致的OH，药物治疗占主导地位，非药物治疗仅仅包括电刺激等少数手段〔20〕;抗精神病药物引起的OH，首先停药或者酌定药物剂量。若不得不用药物治疗时，可首选氟氢可的松〔21〕; Sharabi等〔22〕探讨了帕金森病患者，建议在日间应用短时、小量的拟交感药物治疗OH。最近研究表明，在有明显症状的神经源性OH的患者中，应用屈昔多巴可以改善直立性收缩压高的症状，并改善此类患者的日常生活状态，现已被大多数患者所接受〔23〕。

6　问题与展望

现有的辅助检查、诊断方法及治疗手段仍不成熟，导致OH的诊治进展难。在其病因分析中，多指标联合检测及寻找敏感性和特异性更高的指标成为今后努力的方向。在药物治疗方面仍不够完善，应开展大量临床药物实验。在今后的临床工作中应不断总结经验，加强对OH的综合分析，以快速正确的诊治，减少患者的痛苦。

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〔2015-01-06修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者:卜丽梅(1963-)，女，教授，硕士生导师，主要从事心血管疾病研究。

〔中图分类号〕R544.2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4722-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.147