心衰姑息治疗进展



心衰姑息治疗进展

莫显刚向凝张莉

(贵阳医学院附属医院老年病科，贵州贵阳550004)

〔关键词〕必力衰竭；姑息治疗

第一作者：莫显刚(1975-),男,博士,副主任医师,硕士生导师,主要从事老年心血管疾病基础与临床研究。

我国流行病学调查表明，成年人心衰的患病率为0.9%，成年心衰患者超过400多万〔1〕。心衰患者忍受严重身心折磨，生活质量明显下降，给家庭及社会带来沉重的精神及经济负担。恶性肿瘤患者姑息治疗，可改善患者生命质量，节约医疗成本，现已将姑息治疗理念运用到非恶性肿瘤包括心衰的器官功能衰竭及生命晚期患者。国外心衰姑息治疗逐渐成为研究热点，国内心衰姑息治疗也得到重视，已写入我国心衰治疗指南〔2〕。本文介绍心衰的姑息治疗理念及相关研究进展。

1姑息治疗概述

上世纪80年代早期，癌症姑息治疗在全世界逐渐被认识。新近研究表明，超过50%的肿瘤或非肿瘤疾病晚期患者存在疼痛、疲乏、厌食、呼吸困难及焦虑等症状，都需要姑息治疗〔3〕。非肿瘤患者同样需要姑息治疗，在发达国家已成为共识。在发达地区或国家建立姑息治疗专业机构，拥有较完备法律、制度保障体制，姑息治疗深度整合到常规治疗中。大多发展中国家最需要姑息治疗服务，但才刚刚起步〔4〕。在国内，举行多次癌痛、姑息治疗学习班，部分医学院校讲授姑息医学课程，成立姑息治疗相关专业委员会，多次颁布镇痛的指导性文件，部分医疗机构建立姑息治疗或临终关怀的机构〔4〕，但国内没有 “自然死亡”相关专门法律，姑息医学发展亟待法律、制度创新。

姑息治疗是指对无法治愈的患者提供周全积极的治疗和护理，以控制疼痛及其他难以忍受的症状，特别关注心理、社会和精神问题，其目的是病人和家属赢得最好的生活质量，肯定生命价值，既不促进也不推迟死亡，并为患者及家属提供支持系统予以帮助，以使患者尽可能主动生活，能应付病人生存期间的各种恶性情形，承受疾病与死别痛苦。选择实施姑息治疗场所包括医院、社区及家庭，需根据患者病情及患者意愿而确定。病情恶化常需要住院治疗，同时可实施姑息治疗，医院拥有精良仪器设备及多学科专家团队服务，常能正确诊断疾病、适时病情评估、恰当综合治疗，但住院接受姑息治疗费用高，为患者及家属带来不便；家中不能直接享受医院姑息治疗专业团队服务，而且增加家属或家庭护理人员工作量，但可减少院内感染机会及过多化验检查，节约医疗成本，满足大多患者选择在家中度过生命最后时光及有尊严安详逝去愿望；社区为基础的姑息治疗，可将专业姑息治疗与家庭姑息治疗联系起来，提供日间照护及物理治疗等，减轻家属负担，减少住院率，但为全科医生提出更高的要求〔5～7〕。相对于安乐死，姑息治疗不缩短患者生命；相对于常规根治性治疗，不仅仅针对疾病本身治疗，更强调患者的心理社会特性及生命质量，相应治疗涉及多学科的团队合作；相对于临终关怀，姑息治疗主张尽可能运用于疾病早期，整合到延长生命治疗中。但心血管专业人员常对姑息治疗的相关专业术语、处理原则及具体实践并不熟悉。按国际卫生组织对姑息治疗定义，心衰晚期姑息治疗成为心衰治疗的应有之义〔8〕，甚至心衰早期在改善心脏功能及改善预后延长寿命的治疗措施选择同时，亦应选择姑息治疗手段〔9〕。

2心衰疾病轨迹特点

心衰疾病轨迹大致经历三个阶段：①需要常规慢性疾病管理的相对稳定初期，②需要一次或多次住院的心功能进行性降低阶段，③存活数天或数周的不可逆转的进行性恶化的终末期〔9〕。心衰患者具体疾病轨迹可不一致，但心衰整体特点是不可逆的心功能进行性下降，间或发生心功能衰竭急性恶化，最终死亡不能完全预测或死于进行性加重的心衰〔9〕。心衰患者常合并心血管并发症如缺血性心脏病、外周血管疾病、脑血管疾病、高血压、心律失常和瓣膜性疾病，也常并发非心血管疾病，如慢阻肺、睡眠功能障碍、糖尿病、肾衰、贫血、抑郁症及认知障碍等〔10〕。心衰并发疾病常影响患者症状、生命质量及预后〔11〕。药物、器械及心脏外科干预，心衰患者常能存活多年，加上年龄结构变化，需要姑息治疗患者明显增加。

3心衰姑息治疗模式

姑息治疗模式主要探讨从常规根治性治疗与姑息治疗相互关系。典型恶性肿瘤的疾病轨迹，通常存在相对稳定下降过程，之后有一个相对短暂的终末期，病情进行性恶化，死亡通常可以预测。从积极治疗到安抚性治疗转变有一个相对明确的分界线，较好为病人及家庭提供恰当的临终期服务。相对稳定期，积极延长生命治疗作为最佳选择。当疾病进入终末期，患者转入临终关怀病房，直至生命结束〔12〕。容易预测疾病转归的恶性肿瘤患者的姑息治疗，属于经典姑息治疗模型。

心衰自身特点常限制心衰患者实施经典姑息治疗。这些特点包括心功能进行性下降伴反复急性加重，心脏性猝死发生率高，预测心衰终末期或死亡非常困难；另外延长生命治疗也同时是姑息治疗手段，常持续到临终前；老年多病共存并发症经常中断姑息治疗计划，故转入临终关怀病房机会少〔12〕。心衰姑息治疗模式强调延长生命治疗及姑息治疗同时尽早实施，逐渐增加心衰姑息治疗措施，持续到患者生命终结以至居丧期对家属安抚支持。

4心衰姑息治疗的适应证

心衰预后判断的数据库或评分系统很多，但这些评分系统通常非常复杂，对大多数心衰高龄患者评估预后并不需要。国外学者主张，心衰一旦诊断，就应该尽早实施姑息治疗。但国内普遍对姑息治疗的认识不深入，结合国情，我国最新心衰指南的心衰姑息适应证主要针对晚期心衰患者：最佳药物治疗仍反复发生严重急性心衰，需要反复或持续静脉治疗患者，难以处理的纽约心脏病协会(NYHA)Ⅳb症状患者和心脏恶液质征象，长期生活质量降低，生活不能自理，临床判断以接近生命终点的患者〔2〕。

5心衰姑息治疗流程及目标

心衰姑息治疗流程：根据实施心衰姑息治疗征象选择患者，最佳治疗后确定晚期心衰诊断，加强患者教育，制定晚期治疗方案，组建多学科姑息治疗小组以保证最佳药物治疗、自我管理、促进支持治疗实施，再评估躯体、心理、社会、精神需求及确定并发疾病治疗，确定终末期心力衰竭诊断，告知患者及家属预后不良的恶性消息，确定治疗的新目标〔13〕。按心衰疾病经历三阶段，制定治疗目标：第一阶段，治疗目前包括积极监测，有效治疗延长生命，症状控制，患者及护理人员教育，支持性自我管理。第二阶段，支持性或姑息治疗阶段需要住院治疗，需要多学科协调性治疗，包括心衰专家、姑息治疗及其他领域专家参与，转为维持最佳症状控制及提高生命质量。第三阶段为终末期治疗阶段，虽经最佳治疗，心衰症状控制需继续进行，明确是否心肺复苏，积极与所有护理人员的沟通，按照患者要求提供安抚性措施〔12〕。

6心衰姑息治疗的措施

6.1良好医患沟通，共同制定决策心衰患者常对自己疾病轨迹本质及预后的认识非常粗浅，极少与护理人员讨论生命晚期的相关事宜〔14〕。充分的医患沟通可以使医务人员深入了解心衰对患者及家属的影响，对评估患者的症状及其严重程度、提高患者的生活质量极有帮助。心衰诊断明确，医生应该与患者及家属探讨其预后，使他们对心衰的慢性自然进展过程及心脏性猝死充分知晓。共同讨论如何护理患者，共同制定一个以多种治疗方案为基础的治疗决策，包括特殊用药的选择，器械植入治疗等〔15，16〕。在姑息治疗的决策制定中，建议患者在具有行为能力情形下与患者家属共同签订委托协议及预嘱，赋予代理人行使权限，以便决定病情加重或临终状态的医疗选择。

6.2心衰健康教育应根据患者的具体情况，采用通俗易懂的语言进行健康教育，健康教育内容：①心衰知识的健康教育，确保患者明确疾病诊断、疾病发展及转归，特别是预期寿命、猝死;②病情变化及应急措施：一旦症状急剧恶化时应采取何种初步应急措施以及如何寻求帮助;③掌握自我调整基本治疗药物的方法，利尿剂使用，心率血压调整的药物;④改变生活方式，饮食、运动、戒烟限酒及规律服药等〔2〕。

6.3评估及维护社会心理和精神健康心衰患者长期存在猝死、反复住院等风险，常表现出焦虑、抑郁、认知障碍以及其他心理障碍。心衰患者合并抑郁症状常见，会增加患者病死率，抗抑郁的药例如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药可以减轻患者症状。通过焦虑量表的评估，对合并焦虑患者可选择苯二氮卓类药物治疗，控制心衰症状和舒缓情绪困扰。心衰慢性进行性加重对患者自我意识及其他精神方面具有显著影响，精神安抚对于老年患者改善抑郁症状及增强患者自我意识，提高生命质量〔17〕。患病疼痛及难以忍受症状、对死亡恐惧、对家庭造成的精神及经济负担，可导致患者的人际关系紧张，姑息治疗的团队通过转诊或社区服务为患者及家属提供支持，协助患者财政规划及使用保险事宜，还可以提供康复治疗或临终关怀服务。

6.4症状管理控制心衰的症状和改善生活质量是心衰姑息治疗的核心。疼痛、呼吸困难、持续咳嗽、疲乏、活动受限、焦虑、睡眠困难、恶心及便秘是心衰晚期主要症状，呼吸困难是最常见症状〔17，18〕。心衰时神经内分泌系统激活、疲劳、呼吸困难和运动耐量下降；拮抗神经内分泌药物进行治疗，如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，可改善运动耐量及心功能分级，改善疲劳、呼吸困难、端坐呼吸和水肿症状，延长生存时间。循证医学表明控制症状同时亦延长生命治疗。心衰呼吸困难以容量负荷过重及肺水肿多见，使用利尿剂预防和减少容量负荷能减轻呼吸困难，从而使运动耐量改善，同时，减少钠和水的摄入可减轻疲劳和水肿；静脉注射硝酸甘油可以减轻容量负荷，从而减轻呼吸困难。心衰患者植物神经功能紊乱，可表现为白天疲劳及夜间兴奋，入睡困难，睡眠程度浅，同时多数患者存在睡眠呼吸暂停〔19〕。持续气道正压通气及夜间给氧，能逆转神经内分泌激素的激活，显著改善周期性呼吸困难，改善情绪障碍，减少疲劳感及改善症状控制。运动处方包括呼吸肌及大腿肌的训练，提高患者耐力、生活质量和减轻呼吸困难。心衰患者慢性疼痛常见，与退行性关节炎、呼吸困难、心绞痛等相关，只有阿片类药物被证实有效〔20〕，而且阿片类药物是安全的，控制晚期心衰疼痛、呼吸困难及咳嗽症状，改善症状剂量远低于呼吸抑制剂量〔21〕。

7展望

终末期心衰患者接受姑息治疗相对于未接受姑息治疗提高生存率〔22〕。姑息治疗减少住院天数及重症监护室的时间，可以减少药物、影像及整体费用，节约医疗成本〔23，24〕；关注症状改善，减轻护理人员负担，更注重预防并发症，对患者及家属的情感及精神支持，提高患者及家属对照护及症状管理的满意度，更易接受社区支持服务及家中治疗，达到善终目的〔25，26〕。但医护人员、患者及家属、家庭护理人员对姑息治疗理解均不深入，严重阻碍心衰姑息治疗的实施〔27，28〕，而我国心衰患者人数众多，开展这方面治疗面临诸多挑战：①心血管专业医护人员急需加强对心衰疾病轨迹、心衰姑息治疗知识掌握及探索适合我国国情心衰姑息治疗策略；②心衰姑息治疗不仅仅限于综合医院，还涉及社区或家庭姑息，全科医学及姑息治疗相关支持学科亟待提高，以更好的促进该治疗措施开展；③尚需建立更多更优质姑息治疗或临终关怀的不同层次机构；④完善养老或医保制度，为开展心衰姑息治疗提供经济、政策支持；⑤加强心衰姑息治疗的科研及教育，培养更多致力于心衰姑息治疗的不同层次优质人才；⑥加强深化姑息治疗知识民众意识，让更多患者及家属选择姑息治疗方案。

8参考文献

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〔2015-03-25修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

通讯作者：张莉(1965-)，女，主任医师，硕士生导师，主要从事老年心血管疾病诊治研究。

基金项目：国家自然科学基金(31260250)

〔中图分类号〕R541.6；R473；R48

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015)22-6600-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.139