老年结直肠肿物患者CT引导下经皮穿刺活检术的应用



老年结直肠肿物患者CT引导下经皮穿刺活检术的应用

刘立杰张双李平付占昭毕然靳甜

(河北医科大学附属秦皇岛市第一医院，河北秦皇岛066000)

〔关键词〕计算机X线体层摄影；结直肠肿物；穿刺；活检

第一作者：刘立杰(1985-)，女，硕士，主治医师，主要从事肿瘤放化疗及细胞生物免疫治疗研究。

老年结直肠肿物患者在临床工作中常见，多由结直肠镜检查取病理定性。由于部分肿物位置深或肿物较小，结直肠镜不易获取病理，且部分老年患者不接受此检查〔1〕。CT引导下经皮结直肠肿物穿刺活检术可获得病理学诊断，为我科创新性诊断方法，目前国内外尚未发现相关报道。本研究回顾性分析CT引导下经皮穿刺活检技术对结直肠肿物穿刺活检的准确性、安全性及临床应用价值。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性总结2009年11月至2014年11月26例行CT引导下结直肠肿物穿刺活检术的患者，年龄62～78岁，中位年龄65岁。患结肠肿物14例，直肠肿物12例，直径0.8～5 cm，多发病灶4例。病灶距腹壁的距离9.3～11.5 cm。穿刺术前要求患者空腹大于6 h，血小板计数、出凝血时间和凝血酶原时间均在正常范围内。

1.2主要机械及设备定位CT机为美国GE公司生产的 Prospeed S Fast螺旋CT。活检针采用美国Angiotech 18G软组织活检针。一次性穿刺包、自制导丝定位标、自制直肠塞或阴道塞(避孕套+纱布)、角度尺及10%甲醛固定液等。

1.3操作方法

1.3.1术前准备术者仔细阅读患者腹盆腔CT片，特别注意结直肠肿物与大血管及肠管、膀胱、前列腺、子宫、阴道等重要结构的关系。训练患者平静呼吸和平静呼气后屏气。

1.3.2穿刺定位一般根据肿物位置以及与腹壁距离采用仰卧位或俯卧位，告知患者保持此姿势，嘱平静呼吸。行CT扫描确定肿物所在平面，明确穿刺靶区，层厚一般选择3 mm，选择显示病灶的最大切面为穿刺层面，选择距病灶最近的皮肤为穿刺点，确定能安全穿至肿物的最短途径作为穿刺路线，注意避开大血管及肠管、膀胱、前列腺、子宫、阴道等其他重要结构，必要时放置阴道塞或直肠塞以显示并固定病灶位置。测量穿刺角度及深度，标出穿刺点，贴自制铅导丝定位标，再行CT扫描，确定穿刺点，每次扫描时嘱患者于平静呼气末屏气，以防腹式呼吸运动引起穿刺靶区位置移动。

1.3.3操作过程对穿刺部位进行常规消毒，铺洞巾，暴露穿刺点。用2%利多卡因3～5 ml局部麻醉，嘱患者平静呼气后屏气，使用美国Angiotech 18G软组织活检针沿角度尺按预设穿刺角度及深度直接穿刺到病灶边缘，行CT扫描观察，扫描范围包括穿刺针道上下数个层面，确定针尖所在位置，根据扫描图像调整至预设穿刺路线，迅速进针达穿刺靶区，连接60 ml注射器，在负压状态下迅速提插穿刺针多点取材，取材满意后将穿刺针退至皮外，穿刺点压迫止血2 min，针孔贴敷料，获得的病理组织以10%甲醛溶液固定行组织学检查。

1.3.4术后观察术后常规CT扫描观察有无异常。嘱患者卧床休息6 h，并监测脉搏、血压、心率、呼吸等生命体征。记录患者的姓名、年龄、性别、病变位置、活检所用时间(从麻醉起至活检结束拔出穿刺针所用时间)、活检时患者体位、活检后有无并发症发生及联系方式。对穿刺患者术后1 d、术后2 w电话随访，了解并发症情况及病理学检查结果。

1.4结果26例患者中一次性穿刺成功率100%，其中25例获得病理学诊断，1例未能定性，病理活检阳性率96.15%(25/26)，其中结肠癌8例，直肠癌7例，直肠平滑肌瘤2例，直肠腺瘤2例，结肠腺瘤3例，结肠恶性淋巴瘤2例，直肠膀胱陷凹脓肿1例，肠道间质瘤1例。26例组织活检针平均进针深度为9.3 cm。整个手术操作时间15～35 min，平均24 min，留置穿刺针于结直肠肿物内时间为1～2 min。经短期随访观察，穿刺主要并发症为轻度穿刺道出血，发生率3.85%(1/26)，未作特殊处理自行好转，无感染、穿孔等其他并发症，未损伤血管、肠管、膀胱、前列腺、子宫、阴道等重要组织。

2讨论

大多数结直肠癌患者发现时已属于中晚期〔2〕。结直肠肿物通过影像学检查一般能发现，但定性困难，多由结直肠镜检查取病理。然而部分肿物位置深在或肿物较小，结直肠镜不易获取病理。由于结肠较长，且乙状结肠肠管游离、肛肠内皱襞多，易于结圈而插镜通过困难，结肠脾曲和肝曲这两个拐弯角度常不足90°，内镜通过也有一定难度，检查过程中可能有不同程度的胀痛，有出血或穿孔风险。且结直肠镜检查有禁忌证，肠镜需提前3 d行肠道准备，老年人身体条件差，易合并心脑血管、糖尿病等内科系统疾病，部分患者不接受此检查。加之医师在适应证掌握、操作上的差异，常使一些常见病、特别是恶性肿瘤漏诊或误诊〔3〕。Bowles等〔4〕对英国68个内镜中心的9 223例调查发现，结肠镜检查有正常发现的仅为42.1%。

CT引导穿刺活检术是利用CT扫描体表定位，引导穿刺针经皮穿刺获取病理的一种介入技术。B超、MR对于肺部、腹部肠管等含气部位探查能力差，超声对骨骼及颅内病变也无引导能力，X线分辨力不足，重叠多，限制了其应用。与之相比，CT具有良好的空间分辨率和密度分辨率，具有成像快速、定位精确等优点，能最大限度减少并发症，提高穿刺成功率及穿刺过程的安全性，在临床工作中意义重大〔5,6〕。

CT引导下穿刺活检技术多采用细针或粗针穿刺，细针穿刺取材相对较少，且因细胞学检查脱离了组织形态，很难准确鉴别肿瘤良恶性，导致诊断阳性率低〔7,8〕。Park等〔9〕研究发现粗针穿刺在区分良恶性肿瘤方面明显优于二次细针穿刺检查并且能给出更清楚的结果。本研究采用美国Angiotech 18G粗活检针，取材较多，可较好地满足病理学诊断的需要，有效地提高诊断正确率〔10〕。

本文显示CT引导下经皮结直肠肿物穿刺活检术有定位准确、操作简便、阳性率高、不良反应少等优点，克服了常规X线定位的不准确性和超声检查受肠道气体的干扰，且痛苦较小，实用性较强，为老年结直肠肿物患者带来新的选择。

虽然CT引导下经皮结直肠穿刺活检具有其优越性，但是它并不是十全十美的。对于病灶直径<1 cm者，定位和穿刺有一定困难，获取的标本可能在病变的坏死区或边缘区，活检过程出现针尖错位、穿过病灶等，均会出现假阴性结果。目前该项技术尚属于徒手盲穿技术，须凭借穿刺医生对肿块所在位置的记忆，大概确定出穿刺目标和进针路径，主要由术者主观掌握，穿刺活检的技巧、经验、熟练性和人员合作对准确性、安全性有很大影响，反复穿刺更容易引起出血等并发症。

为提高准确性、安全性，操作时应注意以下几点：①术前仔细阅读既往临床资料及影像学资料，评价患者可行性及操作风险。②每次扫描时嘱患者于平静呼气末屏气，以防腹式呼吸运动引起穿刺靶区位置移动。③过小病灶取材时应使用旋针抽吸方法，避免过度提插穿刺针使之脱离靶目标。④直肠阴道间小病灶穿刺取材时术前应放置阴道塞或直肠塞，以显示并固定病灶位置。

3参考文献

1Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics,2013〔J〕.CA Cancer J Clin,2013;63(1):11-30.

2Cheng L,Eng C,Nieman LZ,etal.Trends in colorectal cancer incidence by anatomic site and disease stage in the united states from 1976 to 2005〔J〕.Am J Clin Oncol,2011；34(6):573-80.

3Ransohoff DF.Have we oversold colonoscopy〔J〕?Gastroenterology,2005;129(6):1815-9.

4Bowles CJ,Leicester R,Romaya C,etal.A prospective study of colonoscopy practice in the UK today:are we adequately prepared for national colorectal cancer tomorrow〔J〕?Gut,2004;53(2):277-83.

5汤慧中.甲状腺结节的CT及MRI诊断进展〔J〕.实用放射学杂志,2011;27(1):119-21.

6王少雷,于波,张雷,等.CT引导下经皮腹部穿刺技术的临床应用〔J〕.实用放射学杂志,2012;28(11):1801-3.

7董涛,金伟,刘福国,等.超声引导粗细针穿刺腹膜活检在不明原因腹水诊断中的价值比较〔J〕.中国医师进修杂志,2010;33(25):67-8.

8张晴,季秀珍,何英,等.超声引导粗针活检及触诊下细针活检对颈部肿块的诊断对比观察〔J〕.现代肿瘤医学,2011;19(7):1329-30.

9Park KT,Ahn SH,Mo JH,etal.Role of cole of core needle biopsy and ultrasonographic finding in management of indeterminate thyroid nodules〔J〕.Head Neck,2011;33(2):160-5.

10张广,边学海,张纯海,等.超声引导下粗针组织活检对甲状腺结节诊断的意义〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2011;18(8):815-8.

〔2015-07-19修回〕

(编辑苑云杰/曹梦园)

通讯作者：张双(1982-)，男，硕士，主治医师，主要从事内科疾病诊治及基础研究。

〔中图分类号〕R735.3；R445.3；R814.42

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015)22-6590-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.134