甲氨蝶呤、米非司酮联合益母调经合剂治疗胎盘粘连植入的疗效

时黔宇

（贵州黔西南州人民医院产科，贵州 兴义 562400）

甲氨蝶呤、米非司酮联合益母调经合剂治疗胎盘粘连植入的疗效

时黔宇

（贵州黔西南州人民医院产科，贵州 兴义 562400）

目的分析甲氨蝶呤、米非司酮联合益母调经合剂治疗胎盘粘连植入的疗效及对卵巢功能、炎症反应指标的影响。方法选择于2010年6月-2014年6月在该院接受住院治疗的胎盘粘连植入患者86例作为研究对象，按照随机数表法分为观察组（43例）接受甲氨蝶呤、米非司酮联合益母调经合剂治疗、对照组（43例）接受米甲氨蝶呤、米非司酮治疗，比较两组患者的治疗效果相关指标、卵巢功能及炎症反应指标等水平差异。结果①观察组患者接受米非司酮联合益母调经合剂治疗后的72 h阴道出血量少于对照组，出血持续时间、胎盘排出时间、血人绒毛膜促性腺激素（HCG）降至正常时间等均明显短于对照组（P＜0.05）；②观察组患者接受治疗后的黄体生成激素（LH）、促卵泡激素（FSH）及雌激素（E2）水平均高于对照组（P＜0.05）；③观察组患者接受治疗后的血清C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子（TNF-α）水平均显著低于对照组（P＜0.05）。结论甲氨蝶呤、米非司酮联合益母调经合剂治疗有助于胎盘粘连植入患者的胎盘完全娩出，同时减少出血及残留，具有保护患者卵巢功能、避免子宫感染等优势。

胎盘粘连植入；米非司酮；益母调经合剂；卵巢功能

胎盘粘连植入在临床中并不少见，子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、瘢痕子宫等均为其发生的诱导因素，按照胎盘绒毛植入深度可以分为粘连性、植入性及穿透性。胎盘粘连植入患者病情凶险，是产后严重出血的主要原因之一，也成为子宫全切的诱因，患者死亡率高达10%以上[1]。对于胎盘粘连植入患者需积极治疗，因胎盘绒毛侵及子宫肌层一般难以自行剥离，手术钳挂可能损伤子宫甚至造成子宫穿孔或致命性出血等，保守性治疗是目前较为推崇的方式。米非司酮为孕激素拮抗剂，可以影响蜕膜组织的局部免疫微环境、增强免疫排斥反应，促进绒毛细胞凋亡[2]；甲氨蝶呤为二氢叶酸还原酶抑制剂，能够通过抑制无活性的二氢叶酸向有活性的四氢叶酸转化来阻断DNA复制，进而抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡。益母调经合剂是由多味中药组成的药物，具有活血化瘀、养血区域及养气摄血的功效，目前在胎盘粘连植入患者中的应用越来越广泛[3]。本次研究主要分析米非司酮联合益母调经合剂治疗胎盘粘连植入的疗效及对卵巢功能、炎症反应指标的影响。具体汇报如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2010年6月-2014年6月在本院接受住院治疗的胎盘粘连植入患者86例作为研究对象，均经产后超声检查见宫腔异常强回声且与子宫肌层分界不清而确诊，所有患者产后阴道出血不多、生命体征平稳，在告知患者及家属治疗过程后均签署知情同意书。按照随机数表法将所有入组患者分为观察组及对照组，每组各43例。观察组患者中，年龄21～37岁，平均（28.91±5.33）岁；孕周8～39周，平均（21.27±5.27）周；其中，早孕18例，中孕16例，晚孕9例。对照组患者中，年龄20～36岁，平均（28.73± 6.25）岁；孕周9～39周，平均（20.15±5.36）周；其中，早孕16例，中孕17例，晚孕10例。两组患者在年龄、孕周及植入情况等基本情况方面差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2治疗方法

对照组患者接受米非司酮治疗，一经诊断立即开始口服米非司酮，25 mg/次，2次/d，共服用10 d；同时给予甲氨蝶呤50 mg/m2、肌肉注射。观察组患者接受米非司酮联合益母调经合剂治疗，米非司酮的用法用量同对照组，另给予益母调经合剂（益母草30 g、桃仁10 g、红花三七各5 g、黄芪20 g、川芎15 g、当归15 g、丹参15 g）1剂/d，浓煎500 ml分2次空腹服用，连续服用20 d。

1.3观察指标

1.3.1治疗效果相关指标两组患者接受不同治疗后，测定72 h阴道出血量、出血持续时间、胎盘排出时间及血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrop(h)in，HCG）降至正常时间。

1.3.2卵巢功能患者接受不同治疗前及治疗后3个月，均于月经第3天抽取外周静脉血，测定黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）、雌激素（estrogen，E2）等水平变化。

1.3.3炎症反应指标两组患者接受不同治疗前后，抽取外周静脉血，采用酶联免疫吸附法测定血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin 6，IL-6）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factorα，TNF-α）等炎症指标水平差异。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0软件对上述数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1疗效相关指标

观察组患者接受米非司酮联合益母调经合剂治疗后的72 h阴道出血量少于对照组，出血持续时间、胎盘排出时间及血HCG降至正常时间等均明显短于对照组（P＜0.05），具体见表1。

2.2卵巢功能

治疗前两组患者的卵巢功能水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后卵巢功能水平低于治疗前，但是观察组患者的LH、FSH及E2水平均高于对照组（P＜0.05），具体见表3。

2.3炎症反应指标

治疗前两组患者的炎症因子水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者的炎症因子水平高于对照组，但是观察组患者的血清CRP、IL-6及 TNF-α水平均显著低于对照组（P＜0.05），具体见表3。

表1 两组患者接受不同治疗后的疗效相关指标比较（±s）

组别72 h阴道出血量/ml出血持续时间/d胎盘排出时间/d血HCG降至正常时间/d观察组345.28±65.3320.16±4.699.28±2.1620.19±4.25对照组564.16±82.1741.28±8.4122.63±5.7330.75±6.72 t值6.3948.2937.9257.421 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 两组患者接受不同治疗前后的卵巢功能比较（±s）

组别LH/（IU/ml）FSH/（IU/ml）E2/（pmol/L）治疗前治疗前治疗前治疗后观察组34.18±3.1936.27±5.838.19±1.179.76±0.83656.28±94.28805.38±103.47治疗后治疗后对照组34.07±3.2725.37±2.518.17±1.219.01±0.73654.18±93.01278.61±48.25 t值0.3847.2840.2845.3850.2849.174 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表3 两组患者接受不同治疗前后的炎症反应指标水平差异（±s）

组别CRP/（mg/L）IL-6/（ng/L）TNF-α/（pg/ml）治疗前治疗前治疗前治疗后观察组8.33±1.0623.12±4.738.05±1.1919.36±3.7112.12±1.9719.46±3.15治疗后治疗后对照组8.52±1.1946.33±9.678.19±1.3248.12±7.8512.31±2.4231.14±7.53 t值0.3146.3920.1738.2740.2739.173 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

胎盘粘连植入是同一病理过程的不同阶段，是由于胎盘种植部位的子宫内膜受损导致的胎盘绒毛直接终止于子宫肌层或者深肌层所致，当胎盘绒毛穿入子宫表层时成为胎盘粘连，当胎盘绒毛穿入子宫壁肌层时成为胎盘植入[4]。反复人流是引起胎盘粘连植入的主要原因，近年来许多人将无痛人流当成避孕手段，容易造成子宫内膜损伤及远期危害情况发生。当胎儿娩出后发现胎盘部分娩出，应避免盲目牵拉胎盘、强行剥离，尽可能从胎盘边缘开始寻找胎盘与子宫之间的界限，缓慢从边缘向中央完整剥离。若在操作过程中难以剥除应及时停止操作，观察出血及宫缩情况，在加强宫缩的同时寻求其他更为有效的治疗方式，如何预防和减少出血是治疗胎盘粘连植入的关键[5-6]。

对于胎盘粘连植入的治疗方式较多样，手术治疗包括病灶楔形切除、子宫全切术，保守治疗包括甲氨蝶呤及米非司酮片等[7]。手术治疗属于快速有效的治疗手段，但是手术过程中可能损伤子宫肌层及内膜，对患者产生心理创伤的同时甚至可能使患者丧失生育能力，多数患者无法接受。目前较多学者认为对于具备相应条件的医院应当对胎盘粘连植入患者选择合适的保守治疗方式，保留患者子宫及生育功能。米非司酮目前广泛应用于妇产科治疗中，也是用于胎盘粘连植入治疗的有效药物之一，属于孕激素拮抗剂，使用后可以降低孕酮对蜕膜组织的支持力，促进蜕膜组织变性坏死、增强微环境中的排斥反应，最终促使植入物的排出[8-9]。此外，米非司酮可以引起宫缩，刺激子宫蜕膜组织合成前列腺素并增强子宫对前列腺素的敏感性，在排出植入物的同时起到止血的效果。米非司酮通过以上机制发挥对胎盘粘连植入的保守治疗效果，且口服后可在24 h内维持较高血药浓度，作用持久[10]。甲氨蝶呤为二氢叶酸还原酶抑制剂，抑制无活性的二氢叶酸向有活性的四氢叶酸转化，进而阻遏了嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸生物合成过程中一碳基团的转移，最终阻断DNA的复制以及细胞的增殖。

在中医范畴中胎盘粘连植入属于产后血晕、恶露不净等，由素体气虚、分娩失血耗力、产后寒邪乘虚入胞及胞衣胎膜残留所致，治疗中宜以补气摄血、化瘀止血为主。益母调经合剂由益母草、白芍、当归、丹参、桃仁、川芎、三七及红花等8味中成药组成，益母草、桃仁和红花具有增强子宫收缩的能力，当归、丹参养血活血、去瘀生新；川芎活血祛风、三七祛瘀止血。全方配伍具有活血化瘀、养血区域、养气摄血的功效。针对胎盘粘连植入的病机，目前临床推荐采用中西医结合的方式，将米非司酮与益母调经合剂联用，以保守治疗的方式在治疗疾病的同时最大程度保留患者正常生育功能。

本次研究中的所有患者均选择保守治疗，观察组患者在常规使用米非司酮治疗的基础上加入了益母调经合剂，以分析其对胎盘粘连植入患者的治疗效果提升作用。胎盘粘连植入将影响子宫正常的收缩止血功能，患者可表现为持续的阴道出血、血绒毛膜促性腺激素（HCG）处于较高水平，若患者迟迟不采取干预措施至分娩时可出现产程延长、部分胎盘残留，产后出血感染等，甚至部分病情严重患者会出现失血性休克不得不切除子宫。保守治疗通过抑制胎盘组织生长，促进蜕膜组织变性坏死来达到娩出脱落的效果。上述研究中对两种治疗方案引起的胎盘脱落情况进行比较，结果显示观察组患者治疗后的72 h阴道出血量少于对照组，出血持续时间、胎盘排出时间、血HCG降至正常时间等均明显短于对照组（P＜0.05），提示加用益母调经合剂可以促进胎盘完全排出并具有良好的止血效果。

有研究认为胎盘粘连植入时异常的体内激素水平已经治疗过程中对激素受体的影响可能造成患者治疗后卵巢功能异常，甚至影响其远期妊娠。上述研究对患者的卵巢功能指标进行监测，结果显示观察组患者治疗后的LH、FSH及E2水平均高于对照组（P＜0.05），提示胎盘排出后患者的激素水平逐步恢复正常，益母调经合剂作为一种中成药物在促使胎盘排出的同时具有养护卵巢的作用，加上药性温和有助于卵巢功能的恢复。患者长期阴道出血是宫腔甚至全身感染的一大危险因素，对于胎盘粘连植入患者若治疗效果不佳导致病情迁延不愈，患者全身感染的几率大幅上升，可以反过来影响药物治疗效果。上述研究对患者的全身炎症因子水平进行分析，结果显示观察组患者接受治疗后的血清CRP、IL-6及TNF-α水平均显著低于对照组（P＜0.05），可见米非司酮联合益母调经合剂治疗的彻底性及有效性，在短时间内完成胎盘排出及阴道止血，防止全身感染发生。

综上所述，米非司酮联合益母调经合剂治疗有助于胎盘粘连植入患者的胎盘完全娩出，同时减少出血及残留，具有保护患者卵巢功能、避免子宫感染等优势，值得在日后临床实践中推广应用。

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Influence of Methotrexate,Mifepristone combined Motherwort Tiaojing mixture on placenta adhesion implanted patients' effect,ovarian function and inflammatory indicators

Qian-yu SHI
(Department of Obstetrics,People's Hospital of Qianxinan County, Xingyi,Guizhou 562400,P.R.China)

【Objective】To analysis influence of Methotrexate,mifepristone combined Motherwort Tiaojing mixture on placenta adhesion implanted patients'effect,Ovarian function and Inflammatory indicators.【Methods】86 cases of placenta adhesion implanted patients between June 2010 to June 2014 in our hospital as research object,according to random indicator method divided into observation group(43 cases)treated with Methotrexate,mifepristone combined Motherwort Tiaojing mixture,control group(43 cases)treated with Methotrexate,mifepristone,compare curative effect related indicators,ovarian function,inflammation index level.【Results】1)Observation group patients 72 hours of vaginal haemorrhage amount was less than control group,bleeding duration,placenta discharge time and blood HCG dropped to normal time were significantly shorter than control group(P＜0.05);2)observation group patients LH,FSH,E2 levels were higher than control group(P＜0.05);3)observation group serum CRP,IL-6 and TNF alpha levels were significantly lower than control group(P＜0.05).【Conclusion】Methotrexate,Mfepristone combined Motherwort Tiaojing mixture help patients with placenta adhesion implanted placenta completely childbirth, reduce bleeding and residue at the same time,avoid uterine infection in patients with ovarian function.

placenta adhesion implanted;Mifepristone;Motherwort Tiaojing mixture;ovarian function

R711.75

B

1005-8982（2015）28-0106-04

2015-04-07