肠内营养联合微生态制剂的肠道准备在胃癌微创治疗中的作用

蒋本春，孙威

（中国医科大学附属盛京医院胃肠外科，辽宁 沈阳 110004）

肠内营养联合微生态制剂的肠道准备在胃癌微创治疗中的作用

蒋本春，孙威

（中国医科大学附属盛京医院胃肠外科，辽宁 沈阳 110004）

目的探讨肠内营养联合免疫微生态制剂用于肠道准备在胃癌微创治疗中的作用。方法将80例诊断为胃癌的患者随机分为实验组及对照组各40例，实验组术前即给予肠内营养及微生态制剂；对照组按传统术前肠道准备方法。两组患者由同一组医师完成腹腔镜辅助胃癌根治手术。术后测定患者营养状态，免疫状态及评价恢复情况。结果实验组患者术后营养状态，机体免疫力均优于对照组，术后肠道菌群失调患者数明显低于对照组，组织的炎症反应及抗菌素相关性腹泻发生率也低于对照组，有利于患者术后的恢复。结论肠内营养联合微生态制剂的肠道准备能适当的减少低蛋白血症的发生；提高机体免疫力，有利于术后的快速恢复，对减少术后并发症的发生起到了积极的作用。

肠内营养；免疫微生态制剂；胃癌；肠道准备

现有理论已经指出传统的肠道准备及机械性灌肠影响患者的快速康复，不仅能够造成患者反复入厕、腹痛腹胀等不适，甚至会造成电解质紊乱，损伤肠黏膜进而导致肠道菌群失调而影响术后的恢复[1]。本研究的目的旨在寻找更加合理的肠道准备方式，既能达到手术的要求，又能利于术后重建肠道菌群，减少术后的早期炎性反应，改善患者的营养状态、免疫功能进而促进患者的康复.

1 资料与方法

1.1临床资料

选择2013年6月-12月收治于我院胃肠外科的胃癌患者80例，年龄34～76岁。所有患者均经我院胃镜检查取病理并确诊为胃癌，所有患者术前均未进行放化疗并且排除：①有炎性肠病病史；②严重心、肝及肾功能不全；③合并急性穿孔、出血及幽门梗阻；④术中发现肿瘤腹腔广泛转移、严重浸润或无法切除者；⑤术前重度营养不良无法耐受手术者。

上述患者随机分为实验组和对照组各40例。实验组：男31例，女9例；年龄为34～71岁，中位年龄51岁。对照组：男27例，女13例；年龄为37～76岁，中位年龄49岁。两组患者年龄、体重、癌症分期和手术方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1实验组术前即给予肠内营养及微生态制剂，包括术前3 d给予患者益生菌制剂，并口服肠内营养制剂，每日保证热量1 000～1 500 kcal。于术前1 d番泻叶9 g代茶饮。对照组按传统术前肠道准备方法。术前第3天半流质饮食，术前1 d全流质饮食。术前3 d内每天番泻叶9 g代饮，同时给予庆大霉素8万u每日3次口服，及替硝唑片0.5 g片，每日3次口服。两组患者术前均测定肠道菌群，两组患者由同一组医师完成腹腔镜辅助胃癌根治手术.术后每公斤体重给予等氮量及等热量营养支持，其余治疗方案保持一致。术后2～3 d经空肠营养管给予少量盐水，待肠道可以耐受后即给予肠内营养，第1次排便再次测定肠道菌群。

1.2.2胃肠道清洁度评价标准手术均由同一组手术医师实施，术中由术者观察并评估肠道清洁情况。为了方便评价肠道准备的效果，将胃肠道状况按清洁程度和范围分为3级[2]。I级：肠道准备满意：胃腔内及肠道无食物及粪水潴留、肠液清亮、操作顺利、视野清晰；Ⅱ级：肠道准备较满意，操作比较顺利、视野基本清晰；Ⅲ级：肠道准备不满意：胃内食物残留，小肠内容物多，操作不顺利。其中I级和Ⅱ级符合肠道准备要求。

1.2.3评价指标术前及术后测定白细胞数及中性粒细胞百分比评价炎症反应，测定清蛋白，血清补体C3，C4，C反应蛋白。术后第一次排便复查肠道菌群。

1.2.4其他观察指标患者术后第1次排气时间，术后腹胀程度，是否出现腹泻，感染及是否出现吻合口瘘。

1.3统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件，进行统计分析，所有计量数据以均数±标准差（±s）表示，经方差齐性检验为方差齐性则选用单因素方差分析（ANOVA），对于构成比采用四格表χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1术中两组患者胃肠道清洁度情况

术中两组患者胃肠道清洁度情况，见表1。

2.2两组患者术前及术后实验室指标的变化

术前两组患者血清补体水平无显著性差异（C3：P=0.551；C4：P=0.778），术后第3天检测血清补体C3水平实验组较对照组有明显降低，差异具有统计学意义（P=0.012），C4较术前无明显变化，无统计学意义（P=0.505）；两组患者C反应蛋白（C-reactive pro-tein，CRP）术前无明显差异（P=0.582），术后第3天两组患者较术前均有升高，对照组升高的更为明显，差异具有统计学意义（P=0.016），见表2。

术前两组肠道菌群比例（杆菌/球菌）差异无明显统计学意义（P=0.171），术后均有所降低，但实验组高于对照组，差异有统计学意义（P=0.017）。术前两组患者清蛋白水平差异无统计学意义（P= 0.336），术后第3天两组患者均出现低蛋白血症，但实验组血清清蛋白指标明显优于对照组，差异具有统计学意义（P=0.006）。术前及术后两组患者白细胞计数及中性粒细胞百分比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3其他临床观察指标

实验组患者术后第1次排气时间均为术后（3.5±1.13）d，对照组第1次排气事件为（3.73± 1.50）d，均未出现明显腹胀等不适感，差异无统计学意义（P=0.452）。实验组患者术后出现腹泻8例，明显低于对照组的23例，差异有统计学意义（P= 0.007）。术后出现伤口感染、肺部感染及腹腔感染的病例数实验组明显低于对照组（P=0.039）。两组患者术后均未出现吻合口瘘，见表4。

3 讨论

胃癌的快速康复治疗在目前临床工作中的地位越发重要，而腹腔镜胃癌根治术的广泛应用大大推进了快速康复外科的发展。术前准备在胃癌的微创及快速康复中是首要环节。虽然有研究认为，胃癌手术前无需进行肠道准备，但胃癌手术可能需要联合横结肠一并切除，肠腔内大量残留物不仅会影响手术视野还会因术中反复处理而延长手术时间，而且大多数胃肿瘤患者术前均存在程度不等的营养不良现象，改善术前营养状态尤为重要，因此适当的肠道准备仍是必要的，肠道准备的过程中给予营养支持纠正营养不良，同时还可以减少手术过程中污染的概率，进而降低腹腔感染等并发症的发生[3]。术前口服抗生素及番泻叶为主的3 d法肠道准备，会杀死肠道内大部分正常菌群，同时患者因疾病本身术前进食不佳，导致肠道菌群失调，破坏肠道黏膜屏障，损伤肠道免疫功能[4]。腹部手术前、后的禁食一方面使患者的肠黏膜缺乏营养供应而萎缩导致通透性增高，为细菌及内毒素移位创造了条件，另一方面使细菌过度生长为移位奠定了基础[5]；术后蛋白质营养不良和长时间胃肠外营养也可导致菌群失调，增加胃肠道黏膜屏障破坏的风险[6]。术后患者进食不足引起代谢紊乱等进一步消弱患者免疫力也易于发生感染。本组患者术前两组菌群比例（杆菌/球菌）差异无统计学意义（P=0.171），术后均有所降低，但实验组高于对照组，差异有统计学意义（P=0.017）。两组患者术前补体C3及C反应蛋白（C-reactive pro-tein，CRP）差异均无统计学意义，术后第3天检测实验组C3较对照组有所下降，差异有统计学意义。C4未见明显变化。CRP是一种急性相蛋白质，组织损伤、恶性肿瘤、手术创伤及各种急性或慢性感染等情况下，CRP在4～6 h后可迅速增高；随着病情的好转，又会迅速下降至正常。C-反应蛋白与组织损伤的程度成正相关。且不受其他急性相指标（如血压、呼吸及心率等）因素的影响，也不受常用的抗炎药物或免疫抑制药物的直接影响。故可作为急性炎症、组织损伤程度及治疗效果观察的首选指标之一。本次实验CRP值两组较术前均有升高，术后第3天检测实验组明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.016）；术前两组患者总蛋白及清蛋白水平差异无统计学意义，术后第3天两组患者均出现低蛋白血症，但实验组血清清蛋白指标明显优于对照组，差异具有统计学意义（P=0.006），上述结果表明实验组患者在术前即应用肠内营养合并微生态制剂后术后营养状态，机体免疫力均优于对照组，术后肠道菌群失调患者数明显低于对照组，组织的炎症反应也低于对照组，有利于患者术后的恢复。

抗菌素相关性腹泻发病率为2%～39%；包括单纯性腹泻、结肠炎及伪膜性结肠炎，其中伪膜性结肠炎病死率高达15%～24%[7]。由于抗生素破坏了肠内菌群的自然生态平衡，当抗生素应用时间长，联合使用种类越多时，可导致肠道内正常菌群特别是其中的专性厌氧菌数量大大减少，而传统的肠道准备方式，术前即给予针对肠道细菌的抗菌素，术后继续给予抗菌素及抑酸剂，易导致抗菌素相关性腹泻。目前认为肠道不仅仅是消化器官，更是人体重要的免疫器官，肠黏膜细胞结构和功能的完整性，不仅能维护肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生，而且能够减轻肝负担，刺激消化液和胃肠道激素分泌，增加内脏血流，有利于减轻术后应激反应[8]。而在术后应激中，机体循环系统优先给心、脑等重要器官供血，使肠道处于缺血状态，导致肠黏膜屏障的破坏，加重免疫功能紊乱、营养不良等术后不良事件。肠内营养可以一定程度调节患者免疫平衡及维持肠黏膜屏障功能[9]，减轻肠道内毒素易位，减轻全身性炎症反应。本组患者实验组出现术后腹泻及腹腔、术区感染的例数明显低于对照组，提示术前应用肠内营养及微生态制剂有助于减少术后抗菌素相关性腹泻的发生，有助于减轻术后全身的炎症反应及降低感染的发生，术前及术后同时应用肠内营养及微生态制剂效果优于术后单独使用。NOMURA等[10]研究发现。在给予益生菌制剂后．肠道手术患者术后发生感染并发症的数量明显低于未应用益生菌制剂的患者（23%vs 53%，P=0.02），这从另一个角度证实了上述的观点。

目前肠内营养已经广泛的应用于胃肠道术后的患者，在肠瘘择期手术患者中，术前的肠内营养改善肠道条件已是肠瘘患者整体治疗计划的重要组成部分。在接受了肠道准备的患者中，饮食限制对于术前本身就存在营养不良的肿瘤患者来说会加重营养缺乏，减弱机体防御感染、创伤的能力。已有研究认为，术前护理人员提供营养支持对消化道肿瘤手术患者十分必要[11]。目前肠内营养的功用已经基本得到认可，不仅对小肠有局部营养作用，防止长期禁食导致的肠黏膜萎缩，而且能刺激肠蠕动，促进肠黏膜细胞生长、补充手术创伤后所需的能量。而术前即给予肠内营养制剂及术后早期肠内营养支持可最大限度的减少体重丢失，减轻机体的高分解代谢，发挥免疫增强效应，促进其多种合成代谢，从而有效改善患者的营养状况[12]。本次实验两组患者术中观察肠道清洁度无明显差异，术后首次排气时间差异无统计学意义，术后均未出现吻合口瘘，但实验组患者经过较长时间的肠内营养支持，在改善了营养状态的同时还促进了胃肠道黏膜的生长，术中发现胃肠道黏膜厚度及肠壁厚度明显优于对照组，有利于施行吻合及吻合口的愈合。实验组术后感染事件发生率明显低于对照组，进一步说明了胃肠道黏膜屏障在患者术后恢复中的重要作用。

总之，肠内营养联合微生态制剂的肠道准备在保证其有效性及安全性的前提下能适当的改善患者的营养状态，减少低蛋白血症的发生；提高机体免疫力，有利于术后的快速恢复；避免了传统肠道准备对肠黏膜屏障功能的破坏，维护了肠道微生态环境，从而一定程度上减轻术后早期全身炎性反应，加快肠道免疫功能的恢复，降低了抗菌素相关性腹泻及肠道菌群失调导致的腹泻的发生率。间接促进了吻合口的愈合，对减少术后吻合口瘘及术区的感染性并发症的发生起到了积极的作用。

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Effect of enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as an bowel preparation in minimally invasive treatment of gastric cancer

Ben-chun JIANG,Wei SUN
(Department of Gastrointestinal Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang,Liaoning 110004,P.R.China)

【Objective】To observe the effect of enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as a bowel preparation method in patients with gastric cancer after laparoscopic operation.【Methods】Eighty patients with gastric cancer were randomly divided into either a experimental group or a control group.Three-day conventional bowel preparation was administered in the control group,while enteral nutrition associated with micro-ecological preparation was administered in the experimental group.The laparoscopic operation was completed by the same surgeon.Nutritional state,immune state and recover level were estimated.【Results】There was no significant difference between the trial and control groups in the bowel clear effect.Nutritional state and immune state of patients in experimental group were better than patients in control group;the time required for intestinal function recovery was significantly shorter in the experimental group than in the control group.Enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as a bowel preparation is useful for patient recover.【Conclusion】Enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as a bowel preparation method is effective in reconstructing postoperative intestinal flora,recovering postoperative intestinal function,diminishing early postoperative inflammatory reaction and building up patients' immune function.

enteral nutrition;micro-ecological preparation;gastric cancer;bowel preparation

R735.2；R459.3

B

1005-8982（2015）28-0094-04

2015-04-22

孙威，E-mail：sunw@sj-hospital.org；Tel：13304035556