老年痴呆患者大小便失禁的初级卫生保健研究进展

老年痴呆患者大小便失禁的初级卫生保健研究进展

罗艳王瑶Jan Paterson1邹健王婧王媛媛Lily Dongxia Xiao1何国平

(中南大学护理学院，湖南长沙410013)

关键词〔〕老年痴呆；大小便失禁；初级卫生保健；护理

中图分类号〔〕R742〔文献标识码〕A〔

基金项目：澳大利亚中国理事会(Australia-China Council，ACC)基金(ACC201200045)；中南大学-澳大利亚Flinders大学合作项目

通讯作者：何国平(1952-)，男，博士生导师，主要从事社区护理学研究。

1澳大利亚Flinders大学

第一作者：罗艳(1987-)，女，博士在读，主要从事社区护理学研究。

大小便失禁是指不由自主的尿液或粪便泄漏。因大小便失禁带有社会耻辱感，所以大小便失禁患者及其家庭照顾者往往会采取各种措施来隐瞒大小便失禁〔1，2〕。有研究表明，它可通过初级卫生保健预防和治疗〔3〕，但目前仍然存在漏报和漏诊的情况。本文综述了老年痴呆和大小便失禁之间的关系及其初级卫生保健研究进展。

1老年痴呆大小便失禁患者的影响因素

在大小便失禁的众多潜在因素中，老年痴呆症是导致尿失禁(UI)和大便失禁(FI)的一个独立危险因素。老年人UI患者存在很多潜在因素或其他促进因素，包括：糖尿病、退行性骨关节病、慢性肺疾病、充血性心脏衰竭、睡眠呼吸暂停、脑卒中、帕金森病、抑郁症、便秘和严重的粪便嵌塞、尿路感染、药物治疗、功能障碍及环境因素等〔3，4〕。老年大小便失禁的患者存在很多潜在因素或其他促进因素，包括脑卒中、药物治疗、糖尿病(尤其是伴有自主神经病变)、便秘和严重的粪便嵌塞、便溏、功能障碍及环境因素等〔3～5〕。这些原因或促成因素通过治疗，其中一些因素是可逆和可减少的。未排除其他因素或促进因素，就无法对可逆的因素进行早期的识别和治疗〔6〕。大小便失禁的发病通常与痴呆进程相关。在早期，逼尿肌活动是最常见的UI原因，这点尤其适用于阿尔茨海默病患者。根据Harari〔7〕研究，痴呆可导致大脑控制肛门外括约肌的功能失常，从而导致FI。相反地，痴呆患者可能失去识别排便的能力，导致便秘后，从而间接导致大小便失禁。随着病情发展，其认知障碍会影响其排便的能力，如意识到需要排尿或排便〔8〕、识别和定位一个合适的地点排便及恰当地如厕〔3〕，也可能失去清洁肛周区域、冲走废物及排尿排便前后管理其衣着的技能〔7，8〕。

2初级卫生保健的评估和管理方法

2.1评估老年痴呆症患者的失禁对于UI和FI而言，评估是有效管理的重要组成部分，首先，评估可以识别大小便失禁的短暂因素，从而使管理者可处理这些可逆的因素；其次，它可识别慢性自制问题的原因和类型，从而制定个性化的管理方案；第三，它可以洞察大小便失禁对患者及其家庭照顾者的心理、社会影响，从而制定整体护理方案；最后，它可以为健康管理专家制定有效的管理计划提供连续的基线数据〔9〕。

筛选可逆的风险因素是评估和管理大小便失禁的、患或不患老年痴呆症的老年人的第一步〔4，5〕。“失禁”的系统性文献回顾的国际外科医生协会委员会开发了一个管理老年人UI的算法,它强调了积极发现老年人中失禁病例及搜索和治疗潜在的非稳态情况的需要。在条件容许的情况下，推荐使用记录液体摄入量和膀胱模式的膀胱日记，其有助于确定评估结果及识别失禁的类型〔4〕。“成年人FI保守治疗和药物管理”的系统性文献回顾的国际外科医生协会委员会发明了一种筛选高危人群中可能回应保守治疗和药物管理的可逆条件的综合评价算法，强调应评估、识别及治疗任何可逆的因素〔5〕。

2.2大小便失禁的可逆性或贡献性因素的预防和治疗便秘是大小便失禁的一个可预防和治疗的风险因素〔3，4〕，包括大便用力、腹胀和不适、硬颗粒或牙膏状粪便等。但其常被忽视或未被检测到。粪便负荷或粪便丸对尿道和括约肌施加压力，从而导致压力性UI和便溏性FI〔3〕。布里斯托大便分类法是协助卫生专业人员找出在老年人中存在的便秘和便溏的一个很好的可视化工具。Svedas等〔10〕对30例痴呆症患者进行试行性质量改进项目。它提供了实用的洞察肠道护理管理程序，旨在促进和维持居民正常的肠道蠕动,同时减少栓剂的使用。该项目由4个阶段组成，第一个是肠道管理，栓剂和缓泻剂的用法和使用这些药物所致便秘的副作用所提供的效果评价的基线数据。第二阶段是一个专家小组2周会面讨论当前的肠道体制和发展，并辩论实施干预后的改变和由于实施生效赋予人员该项目的所有权所致的担忧。第三阶段是开发和实施一个关于肠道功能并通过支持性书面材料和每2周的访问进行回顾和讨论个人计划来实现最佳实践管理的人员教育计划。这意味着人员从一个知情和被支持的位置开始实践。第四阶段是为开发该地区的卫生保健服务而制定的肠道护理协议之后干预程序的实施。

便溏也是FI的一个危险因素。缓泻剂过度使用、抗生素诱导腹泻和一些如胆碱酯酶抑制剂副作用引起便溏等原因被识别和治疗，使便溏可逆。然而，便溏也可能提示结直肠癌。

尿路感染可引起中老年人尿频、尿急、尿混乱和UI，治疗尿路感染可解除UI〔3〕，在治疗老年尿道感染患者时，如患者无症状，则尽可能地不治疗，因为抗生素治疗可导致不必要的副作用和微生物耐药性增加〔5〕。白色念珠菌，尿潴留及体弱长者的泌尿生殖系统的炎症，若解决了泌尿道感染的潜在原因，便可预防复发性尿路感染。

萎缩性阴道炎仅在应用局部雌激素治疗后导致更年期妇女逆转复发性尿路感染时，才是UI的一个危险因素。液体摄入不足和脱水也未被认为UI和FI的危险因素〔5〕。药物也可引起或加重UI，而对药物的审查可以改善UI。流动性受到限制和认知功能受损均为公认的UI和FI的危险因素。对UI的原因治疗，如关节炎、受伤、行动不便等。

对于因痴呆而存在认知障碍的患者，环境的调整对提高患者接受和认识如厕环境的能力十分重要〔3〕。贴容易识别的标志、修改服装，如使用魔术贴而不是拉链、确保厕所的门容易打开和关闭、清除不必要的障碍和确保痴呆患者从床和椅子上很容易起来等措施均可方便患者如厕，家庭照顾者在老年大小便失禁患者的家庭和社区护理中扮演着很重要的角色，应根据家庭照顾者及被照顾者的需求提供有针对性的支持。

2.3大小便失禁相关的皮肤护理皮肤损伤是大小便失禁的主要物理后果〔11，12〕。大小便失禁可引起的肛周、会阴部及臀部皮肤炎症性反应,多见于年老体弱、病情危重、长期卧床的患者,因局部皮肤长时间受尿液、粪便刺激或使用不透气的尿垫,使皮肤经常处于潮湿状态,便后的反复清洗擦拭及皮肤间的摩擦,使肛周、会阴及臀部皮肤损伤,引起红肿、湿疹和糜烂〔13〕。尿液和粪便组合引起的皮肤损伤显著高于尿液或粪便单一因素所致的皮肤损伤〔11，12〕。这也提示，长期接触水，如当尿液长时间被置于节制的产品中与皮肤接触时，会减少皮肤的屏障功能并提高“擦伤损害,皮肤过敏及增加皮肤对其他刺激物的渗透性”的可能性〔12〕。Cottenden等〔12〕提到几个皮肤损伤的例子，其均来自于节制性产品的不当使用，如粪便收集袋、无效的支持性留置引流袋导管侵蚀尿道口、与衬垫使用相关的剪切力等所致的皮肤刺激和过敏。轻轻地拭干肌肤对预防护理失禁相关的皮炎很必要，也可在低温设置下使用吹风机吹干肌肤。

2.4排便节制产品的使用和管理家庭照顾者保护老年痴呆患者的社会身份的主要应对策略就是隐藏，通过让患者呆在家、厕所在其及被照顾者容易达到的地方时才出门、限制液体和食物的摄入及采用排便节制产品等方法来隐藏和包容大小便失禁，从而减少照顾负担。排便节制产品的目的是提供社会隐藏，从而减少难堪，保护患者尊严，促进照顾者和被照顾者的社会化，提高被照顾者的舒适度和减少清洗次数。正确选择排便节制产品十分重要。甘英等〔14〕指出UI的排便节制产品和护理方法包括留置导尿管法、造口袋法、避孕套式尿袋、保鲜袋、纸尿裤、医用接尿器、尿壶和自制用具等。李爽等〔15〕指出FI的排便节制产品和护理方法包括卫生棉条、一次性纸尿片、自制大便引流装置及用美国Zassi公司生产的电池管理系统(BMS)控污管、控污袋引流稀便等。选择排便节制产品主要应考虑以下因素：UI的级别和类型、流动性/渠道、对照顾者的依赖程度、动手能力、认知功能、生活方式、个人优先考虑的事情、身体特征〔12〕。

2.5生活方式和保守治疗方法改变生活方式可以改善UI和FI，许多专家在管理UI和FI的患者时，把包括生活方式改变在内的保守治疗方法作为首选，Norton等〔5〕指出可在生理反馈和骨盆底肌肉治疗之前进行全面的健康教育、生活方式和饮食干预，包括规律的锻炼，如走路；减少咖啡因、啤酒和酒精的摄入；禁止吸烟和暴饮暴食；调整环境等〔16～18〕，但并没有证据表明在痴呆症早期建立好的习惯可改善大小便失禁。个性化的如厕时间和习惯教育可有效降低UI发生率、减轻老年痴呆大小便失禁患者的照护负担。Colling等〔19〕研究表明实验组大小便失禁的发生率明显降低(χ2=1.07,P=0.02)，干预后，实验组照护者能更好地护理患者且照护者压力更低。Jirovec等〔20〕指出个性化的如厕安排、随身携带学习的小本等可为照护者提供有效的干预措施，从而减少UI的发生。李爽等〔15〕指出老年人FI的护理主要包括一般护理、皮肤护理、饮食护理、心理支持和健康教育等，在各个护理阶段均需要患者和家属的公共参与，有效的护理措施可改善老年患者FI的情况。Clemesha等〔21〕对40例老年痴呆FI患者的照护者进行指导，其通过播放录像和发放小册子等方式对照护者进行健康教育，结果表明健康教育可有效提高照护者的知识水平和照护信心。总之，这些管理策略均需要照护者的参与，且需要对照护者进行教育和支持。

综上，老年痴呆可直接导致大小便失禁，但很多大小便失禁的案例并非由老年痴呆引起。在确认大小便失禁是否是由老年痴呆所导致之前应仔细调查和评价是否存在其他的因素。任何情况下，均不能剥夺老年痴呆症患者自制的权利。生活方式、保守管理策略及健康护理专家的健康教育等均可为照护者提供支持。在很多情况下，大小便失禁可以治愈、改善或更有效地管理。

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〔2013-07-08修回〕

(编辑杜娟)