双镜联合治疗老年胃间质瘤的临床疗效

双镜联合治疗老年胃间质瘤的临床疗效

张涛肖玲马冲

(吉林大学中日联谊医院新民院区普外科，吉林长春130021)

摘要〔〕目的探讨双镜联合治疗老年胃间质瘤的安全性、可行性。方法2012年1月至2014年1月行腹腔镜联合胃镜胃间质瘤切除术(LGCS)41例，与同期行开腹胃间质瘤切除术41例进行比较。结果两组手术均成功。LGCS组手术时间、术中出血量、术后通便时间、切口长度、术后住院时间显著低(均P<0.05)。LGCS组术后并发症(2例)与开腹组(3例)无明显差异(P>0.05)。两组术后复发、转移及死亡率均无统计学意义(P>0.05)。结论双镜联合治疗老年胃间质瘤可行、安全，且具有创伤小、恢复快的特点。

关键词〔〕胃肠道间质肿瘤;腹腔镜；胃镜

中图分类号〔〕R735〔文献标识码〕A〔

通讯作者：马冲(1966-)，男，教授，主任医师，主要从事胃肠道肿瘤的外科治疗研究。

第一作者：张涛(1983-)，男，住院医师，主要从事胃肠道肿瘤的外科治疗研究。

胃肠道间质瘤(GIST)可发生于胃肠道任何部位，但60%～70%的GIST发生于胃。GIST对放化疗均不敏感，手术切除是最佳的治疗方法〔1，2〕。虽然GIST具有一定的恶性潜能，但临床上很少出现淋巴结转移，主要的转移途径是血行转移，完整性切除非常符合微创外科手术的概念〔3〕。 与其他肿瘤相比，胃间质瘤(GST)存在质脆、血运丰富、易破裂的特点， 且其生长方式有向腔内腔外生长的特点。单纯的腹腔镜切除GST存在肿瘤破裂、切除不完整的风险。双镜联合(LGCS)即腹腔镜联合胃镜的治疗,兼具了腹腔镜及胃镜的优势，又互补了双方的不足〔4，5〕。

1资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2014年1月于吉林大学中日联谊医院诊断为GST并行LGCS GST切除的患者41例，男20例，女21例，年龄61～75〔平均(68±5)〕岁，肿瘤位于胃底25例、胃体12例、胃窦和贲门各2例，直径3.2(2.1～4.5)cm。选取同期开腹行GST切除术患者41例(与所选配对患者手术时间相差4个月内)，与LGCS组逐一配对，其中男19例，女22例，年龄62～78〔平均(69±6)〕岁，肿瘤位于胃底24例、胃体11例、胃窦4例，贲门2例，直径3.3(2.0～4.7)cm。两组患者术前均行胃镜、超声胃镜、腹部CT等检查。两组患者一般资料、手术切除范围、生物学特征均无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法

1.2.1LGCS组多采用四孔法。全身麻醉，患者取仰卧头高足低位，双腿分开呈“大”字形，手术台右倾30°，取脐下缘置入10 mm Trocar为观察孔，CO2气腹压力为13～15 mmHg。

其他操作孔位置：主操作孔取左锁骨中线、肋缘下2 cm处(根据肿瘤位置可稍作调整)置人12 mm Trocar。2个辅助操作孔分别取左腹直肌外缘平脐处与剑突下5 cm、正中线左侧1 cm处，分别置入5、10 mm Trocar。手术步骤根据肿瘤位置不同而各有差异：(1)胃底部间质瘤：经胃镜明确定位后，超声刀钝性分离胃脾韧带及胃膈韧带，充分游离胃底部。以腹腔镜直线切割缝合器闭合后行胃底部分切除，切除前胃镜观察胃腔肿瘤部位确保充分切除(R0切除)，切割完成后再次胃镜下观察闭合缘是否缝合完整以及有无出血，然后腹腔镜下浆肌层缝合切缘。(2)胃体大弯侧间质瘤：同样胃镜准确定位后，超声刀钝性分离胃脾韧带和胃结肠韧带，将胃大弯侧充分游离，胃镜指引下于肿瘤近端和远端距肿瘤边缘1～2 cm处胃壁浆肌层各缝合一针以用作牵引。提起牵引线，闭合腹腔镜直线切割缝合器后再次于内镜下观察肿瘤部位以确保切除充分。切割后再次胃镜下观察闭合缘是否闭合完整及有无出血。(3)胃体前壁小弯侧及胃窦部间质瘤：胃镜定位准确后，采用超声刀于距肿瘤边缘1 cm处逐层切开胃壁，直至切穿胃壁黏膜，切穿胃壁黏膜时应注意观察保护避免损伤对侧腹壁。沿该切开部位处用超声刀完整环形切除包括肿瘤边缘1～2 cm正常胃壁组织在内的肿瘤。腹腔镜下以4～0可吸收缝合线间断全层缝合胃壁切开处，胃镜下观察切面是否缝合完整和有无出血。(4)胃体后壁间质瘤：经胃镜定位后，超声刀充分游离胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带，沿胃长轴向前翻起胃后壁显露肿瘤并置入腹腔镜直线切割缝合器或行腹腔镜下切除缝合。其操作步骤同(2)或(3)。肿瘤切除后，为防止其破裂以及腹腔种植转移将其置入保护袋中，另腹壁取小切口取出。胃镜下仔细检视切缘缝合是否完整、有无渗出血，必要时可行胃镜下用钛夹止血。观察胃腔有无狭窄，放置腹腔引流管后退镜并解除气腹，缝合腹壁戳孔，术闭。

1.2.2开腹组患者取平卧位，取上腹正中切口，切口长度约15～20 cm，手术步骤同腹腔镜手术。

1.3随访情况出院后1个月起开始随访，采用门诊复诊或电话随访，患者术后2年内每6个月复查胃镜和腹部彩色多普勒超声。电话随访时间≥12月。

1.4统计学方法应用SPSS18.0软件，计量资料行t检验，计数资料使用χ2检验。

2结果

2.1两组手术情况比较LGCS组手术时间〔(110±32)min〕较开腹组〔(131±33)min〕短，术中出血量〔(26±24)ml〕少于开腹组〔(82±31)ml〕，术后排便时间〔(25±10)d〕短于开腹组〔(38±12)h〕，术后切口总长度〔(8±6)cm〕短于开腹组〔(15±6)cm〕，住院时间〔(7.34±1.62)d〕短于开腹组〔(12.43±4.65)d〕均P<0.05。术后并发症发生率比较无统计学差异(LGCS 2例，开腹组3例，P>0.05)。

2.2两组随访情况比较LGCS组与开腹组随访时间〔(16±9)个月vs(17±10)个月〕无统计学差异(P>0.05),且均无失访。LGCS组与开腹组术后随访情况无统计学差异，复发或转移：LGCS组1例，开腹组2例；死亡：LGCS 0例，开腹组1例。(P>0.05)。

3讨论

GIST在临床相对少见，其年发病率约为(0.32～1.62)/10万，且其发病随着患者年龄的增加而增加，有报道称50岁以上人群中微小GIST(1～10 mm)的发病率为35%〔6〕。GIST多发生在胃(60%)，其次为回肠与空肠(30%)〔7〕。GST由于早期生长缓慢往往被忽视。其临床症状主要跟肿瘤部位、与胃壁的关系、大小、是否破溃、穿孔有关，主要表现为腹部不适、腹痛、腹部包块、上消化道出血。GIST的良恶生物学行为无明显的界限，是一个渐进的过程，及时较小的GIST也可能在短时间内迅速发展或发生转移，早期手术切除是防止肿瘤进展或转移的关键。GIST主要经由血行转移，很少发生淋巴转移，所以术中无需像胃肠道恶性肿瘤那样行淋巴结清扫，GIST这些生物学行为使腹腔镜微创的优势得以充分显现。

随着内镜技术与腹腔镜的发展，内镜切除胃微小间质瘤已成为可能，其包括内镜黏膜切除与黏膜下剥离术〔8〕，其优势在于微创、定位准确，但是切除深度有限这一缺陷极大地限制了内镜下切除术的发展，对于直径较大且向腔外生长的肿瘤内镜下切除极易造成人为穿孔，且单纯内镜无法判断GST的浸润深度，存在造成切除范围不足的风险。单纯腹腔镜手术治疗GST也有很大的局限性，主要有以下几点：(1)体积较小(<1 cm)和腔内生长的GST，术中定位不准确，切除困难。(2)镜下视野有限，极易造成肿瘤破裂出血、切缘阳性，无法完整切除肿瘤。(3)近贲门或幽门处肿瘤单纯腹腔镜切除极易造成术后管腔狭窄。(4)对于术中术后切缘缝合是否完整以及有无出血无法实时评估及干预〔9〕。

LGCS综合了腹腔镜与胃镜的优点，克服了两者的局限性，只要表现在以下几个方面：(1)手术时间短，创伤小，出血少，术后患者恢复快，并发症少。(2)定位准确。(3)肿瘤切除完整，切缘阴性(R0 切除)得以保证。(4)无瘤原则，减少术中肿瘤破裂出血。(5)降低因定位不准确所致中转开腹率。(6)及时发现术中腔内出血、切缘缝合不严密、胃腔狭窄等并发症，并及早做出对应处置。

对LGCS的实施过程中经验总结如下：(1)术前充分胃肠道准备，通过胃肠减压将病灶与胃液分离，术中切开浆膜前吸净胃内气体和液体，可以有效减少术后胃瘘等并发症。(2)使用腹腔镜下直线切割闭合器切除前，务必充分游离胃壁，否则易造成切除不充分或血管牵拉出血。(3)术中注意调整胃镜充气速度，切割肿瘤时降低胃镜进气速度，减少胃壁张力，易于肿瘤切除，同时有助于减轻术后患者的腹胀。(4)术中确定切割线之前必须在胃镜观察下确认肿瘤是否能够完整切除。(5)肿瘤切除完毕后，务必在胃镜下检查切缘是否闭合完整以及有无创面出血，必要时胃镜下钛夹加固。

4参考文献

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5赵宏志，秦鸣放，王震宇，等.内镜超声联合腹腔镜诊治早期胃间质瘤〔J〕.中国微创外科杂志，2010;10(5)：399-401.

6Rubin J L，Sanon M，Taylor DC,etal.Epidemiology，survival，and costs of localized gastrointestinal stromal tumors〔J〕.Int J Gen Med，2011;4(2)：121-30.

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8Xu MD，Cai MY，Zhou PH，etal.Submucosal tunneling endoscopic resection：a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer〔J〕.Gastmintest Endosc，2012；75(1)：195-9.

9常青，党建锋，吴惠泽，等.腹腔镜下切除胃间质瘤25例报告〔J〕.中国微创外科杂志，2014;14(1):63-5.

〔2014-09-20修回〕

(编辑袁左鸣)