《傅青主女科》地黄应用规律探析❋

2015-01-25王培，马红

中国中医基础医学杂志 2015年12期

关键词：阴血精血傅山

王培，马红

(南京中医药大学，南京 210023)

《傅青主女科》地黄应用规律探析❋

王培，马红△

(南京中医药大学，南京 210023)

从证治案例、配伍特色、炮制方法及用药剂量等方面探讨《傅青主女科》中地黄的应用规律。傅山将地黄广泛用于妇科诸证，补血清火治赤带，滋阴补肾治崩漏，肝肾同治调月经，补肾填精以种子，滋水泻火治妊娠口干，大补气血治产后腹痛。大补阴血时地黄与补血药配伍，生血摄血时与补气药配，滋阴益精时与调肝药配伍，地黄用之补益时药量宜大，多以两计;清热时药量宜轻，三至五钱不等，傅山用药经验对临床治疗具有指导意义。

《傅青主女科》;地黄;妇科临床

《傅青主女科》(以下简称《女科》)为明末清初傅山所撰，是一部很有影响并有重要临床指导价值的妇科专著，其理法谨严，辨治详尽，遣药组方颇多新意。其中对地黄的应用更是匠心独运，配伍精当，用法巧妙，用量灵活。本文就《女科》中地黄之运用规律作一探析。

1 地黄之证治案例

1.1 补血清火治赤带

《女科》赤带下病篇有“夫赤带亦是湿病。今不见黄白而见赤者，火热故也。治法须清肝火而扶脾气，方用清肝止淋汤”［1］。方中用生地黄、白芍、当归、阿胶、红枣、黑豆补养阴血，生地黄、丹皮、黄柏、牛膝清热泻火，香附疏肝理气并制约诸补血滋阴药之腻滞，全方可谓“纯于治血，加清火之味”［1］。傅山认为“赤带之为病，火重而湿轻也。火之所以旺者，由于血之衰，补血足以制火，则病亦可除。且水与血合而成赤带之症，竟不能辨其是湿非湿，则湿亦尽化而为血矣，所以治血则湿亦除”［1］。此意是赤带下病者火热偏盛，湿邪较轻。而临床亦有火热偏盛是由血虚所致，故需补肝血抑肝火。且湿与血互结之赤带，或因患者火盛灼液、耗液，湿邪已去，现仅存血虚火旺之势。补血即可制火，火清自不克土，脾不受克自健，则湿邪亦能除去。故傅山在治法上倡导补血以清肝火，进而达扶脾气之功。分析:赤带下病的产生多由妇人忧思伤脾，脾经湿浊内蕴;郁怒伤肝，肝经郁火内炽。湿热互结，灼耗阴血，损伤阴络，冲任不固，带脉失约，赤带下注。治疗赤带下病多以清热泻火祛邪为主，补法为之避忌。然傅山倡导补血制火法，大胆使用补养阴血药，其中用生地黄既能补血滋阴以益阴，又可清热凉血以泻火。因此临床治疗妇科火热偏盛类的疾病，并非仅有清热泻火一法，当辨明病因，对因阴血亏虚而致使火旺者，宜有补血制火、补阴制火、补水制火法等多种治法可选。

1.2 滋阴补肾治崩漏

《女科》年老血崩篇有“妇女有年老血崩者……人以为老妇之虚耳。谁知是不慎房帏之故乎……治法须补血滋肾益精”［1］。方用熟地黄、山药、五味子、当归滋阴补肾、填精养血以固本，黄芪、白术补气以生血摄血，三七、桑叶止血。又如《女科》血崩昏暗病篇有“世人一见血崩，往往用收涩之品，虽亦能取效于一时，但不用补阴之药，则虚火易于冲击，恐随止随发，以致经年累月不能全愈有之。是止崩之药不可独用，必须于补阴中行止崩之法，方用固本止崩汤”［1］。方中用熟地黄、当归补养阴血以固本，人参、黄芪、白术大补元气以摄血，黑姜以引血归经而止血，二方共奏滋阴补肾、固冲止崩之效。傅山认为，崩漏病有因房事过度，耗损真阴所致。治法上当以滋阴补肾之药为主，不能单用收涩之品。

崩漏病产生有因房事过度，房劳伤肾久则肾虚，虚则封藏失职，致使肝不藏血、脾不统血，冲任二脉不固，无以制约经血则经血暴下。治疗崩漏病，有人惟重固守收涩，然傅山倡导“补阴中行止崩之法”［1］，即以补肾阴药为主，酌情配伍少数收涩之品。巧用气味淳厚之熟地黄，既用其滋阴补肾、大补阴血之效，又因其质腻而有涩止之性。崩漏在临床属于滑脱之证，但凡遇妇科滑脱诸证，当追本求源，可于补(如补肾阴、补肾精、补肾气)中行止血之法。

1.3 肝肾同治以调经

《女科》经水先后无定期病篇有“妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气郁结乎!夫经水出于肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣，肾郁而气必不宣，治法宜疏肝之郁，开肾之郁也，方用定经汤”［1］。方中用熟地黄、菟丝子、山药滋阴补肾，当归、白芍养血柔肝，柴胡、荆芥疏达肝郁，全方共奏肝肾同治之效。傅山认为，月经先后不定期主要是肝肾同郁所致。肾之阴精不足，精血不能养肝柔肝，使肝失疏泄、藏血失常，而肝郁失疏又致肾失宣化，加重肾精亏虚，不能司生髓化血之能，治法当调理肝肾。

分析:月经病产生的机理是六淫、七情、房劳等多种致病因素致使肝肾功能失常，冲任二脉失调，血海蓄溢失常。治疗月经病傅山倡导调理肝肾法，补肾在于益先天之真阴，以填精为主，配合补血之品，使精血俱旺，封藏得司，选用甘温之熟地黄以滋肾阴、填精血;调肝在于通调气机，又宜养血以柔肝，使肝气条达，血海蓄溢适度，肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治。

1.4 补肾填精以种子

《女科》身瘦不孕篇有“妇人有瘦怯身躯，久不孕育，人以为气虚之故，谁知是血虚之故乎!治法上必须大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦，方用养精种玉汤”［1］。傅山认为，不孕并非均为气虚，而主要是精血亏虚所致，治宜补肾填精血。方中用熟地黄、山萸肉滋肾益精，当归、白芍补血养血，全方共奏补肾益精血之效。

分析:不孕产生的机理是肾精亏虚，天癸乏源，或房劳多产，久病失血，耗损真阴，致使精血不足，任冲虚衰，不能摄精成孕。治疗不孕傅山倡导大补肾精填髓法，选用甘温柔润、气味浓厚之熟地黄直达下焦，以滋肾养血。肾气旺盛则精血充沛，冲任得滋，自能受孕。

1.5 滋水泻火治妊娠口干咽疼

《女科》妊娠口干咽疼病篇有“夫胎也者，本精与血相结可成，遂月养胎，古人每分经络，其实均不离肾水之养，故肾水足而胎安，肾水亏则胎动，所以火炎而胎必动，补水则胎自安，方用润燥安胎汤”［1］。傅山认为，妊娠口干咽疼主要是由肾水不足所致，治宜滋水泻火，方中用熟地黄、生地黄、五味子滋阴补肾以安胎，麦冬、阿胶滋阴补血以养胎，黄芩清热凉血以安胎，全方共奏滋水泻火安胎之效。

分析:妊娠病的发生多由于妇人妊娠之时，阴血下注冲任养胎，阴血聚于下，而阳气偏于上，加之素体肾水不足，水亏则火气愈旺。治疗妊娠病傅山提倡滋水泻火法，滋水补肾为固胎之本，清热泻火则无火以扰，本固血充火清则胎气自安，选用熟地黄滋阴补血，生地黄清热凉血，临床治疗妇人妊娠牙疼、咽喉疼痛、口腔溃疡等上火类疾病均可补清双举。

1.6 大补阴血治产后少腹疼痛

《女科》产后少腹疼病篇有“妇人产后少腹疼，按之即止，人亦以为儿枕之疼也，谁知是血虚而然乎，必须用补血之药，方用肠宁汤”［1］。傅山认为，妇人产后腹痛是精血大亏所引起，治宜大补气血。方中用熟地黄、当归、阿胶以养血滋阴，人参、山药、甘草以补气生血，加少许肉桂以温通血脉以助化生精血，全方共奏补养生血之效。

分析:妇人产后常会发生各种不适，此由妇人产时用力、产伤出血、元气受损，哺乳与恶露又使得津液大伤，从而导致百节空虚，此时养息若有不当可引起诸多疾病。对于产后诸症的治疗必以大补精血为基础，此为治产后病之大旨，体现中医“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”的扶正祛邪思想。甘温大补精血之熟地黄是为常用之品。

2 地黄之配伍

2.1 地黄与补血药相配伍

熟地黄配当归为傅山最常用的药对之一，如固本止崩汤、定经汤、送子丹等。何也?熟地黄、当归均为补血调经之要药。然熟地黄味甘性微温、质腻滋润，善滋肾中之阴精而养血调经;当归辛甘而温，气轻质润，养血活血，行血活血止痛而调经。二药相须为用，走守互济，滋阴养血功效大增。

分析:妇人一生以血为本，而经、孕、产、乳等生理活动又需耗血动血，故妇人之病血常不足。《景岳全书·妇人归》指出:“妇人所重者在血，血能构精，胎孕乃成。欲察其病，惟以经候见之，欲治其病，惟以阴分调之。［2］”强调妇人病需时时顾护阴血，故临床治疗妇科疾病常以补血药为要，首选熟地黄、当归，二药配伍适用于妇人阴血亏虚之月经不调、崩漏下血、闭经、不孕等疾病。

2.2 地黄与补气药相配伍

傅山运用地黄的同时常配伍黄芪、人参等补气之药，如送子丹(熟地黄配伍黄芪)、固气汤(熟地黄配伍人参)、安老汤(熟地黄配伍黄芪、人参)等。熟地黄与黄芪配伍，熟地黄甘温，滋阴养血而调经，生精益髓而补肾，为补肾生精之要药;黄芪甘温，温养脾胃而生血，补气升阳而举陷，为补脾益气之要药，二药伍用补肾温脾、养血滋阴、补气助阳。补精能生气，补气以化精，精气互化，阴阳互根，共奏生精补血、温阳化气之效。熟地黄与人参配伍，熟地黄味甘微温，质腻滋润，其性缓和，滋阴养血，生精益髓;人参味甘微苦，大补元气，益肾助阳，二药配伍一阴一阳、一血一气，互助生成。血足则能助气、化气，气足则能生血、行血，阴阳兼顾，有相辅相助之妙，共奏滋阴养血、补肾益气之效。

分析:综合《女科》中地黄与补气药配伍的作用，主要有3方面含义，补气以生血，补气以行血，补气以摄血，故临床上治疗妇科血虚、血瘀、出血等证常常气血双调。地黄与补气药配伍适用于妇人气血亏虚之月经过多、闭经、不孕等疾病。

2.3 地黄与调肝药相配伍

傅山善用地黄配伍白芍、柴胡等调肝之品，如救损安胎汤(生地黄配伍白芍)、益经汤(熟地黄配伍柴胡)、平肝开郁止血汤(生地黄配伍白芍、柴胡)等。熟地黄与白芍配伍，熟地黄味甘微温，补肾生精而养血;白芍味苦而酸，性微寒柔润，益阴养血柔肝。二药为用一补肾生精，一养血柔肝，精血互生互化，“乙癸同源”，静守纯养，共奏滋肾补肝、阴血双补之效。熟地黄与柴胡配伍，熟地黄甘温之性，滋阴补肾而养血调经;柴胡味苦性凉，疏肝解郁以调经，二药相用滋肾疏肝、补泻同施，使其补阴而不留邪，疏泄而不劫阴。

分析:肝肾关系主要表现为精血同源、藏泻互用以及阴液互养，故临床上出现精血两亏、阴虚火旺等证，常常补肾与养肝柔肝疏肝药同用。熟地黄与调肝药配伍适用于妇人肝肾不足、冲脉虚损之月经不调、闭经、不孕、妊娠腹痛等疾病。

3 地黄之炮制

地黄因加工方法不同有诸多炮制品。《女科》中所记载地黄的炮制分为酒炒、酒蒸两类。傅山用之清热凉血养血时多选用酒炒生地黄(如平肝开郁汤、两地汤、润燥安胎汤等);用之滋阴补血填精时多选用酒蒸熟地黄(如固本止崩汤、固气汤、定经汤等)。生地黄味甘性寒，以清热凉血、滋阴补血为长。经炒制的生地黄意在减少寒凉偏性，防其太过而伤及阳气。地黄经蒸制后即为熟地黄，质厚味浓，其性由寒转温，甘味愈浓，功能由清转补以滋阴补血、填精益髓为长。《女科》中生地黄和熟地黄的炮制均选用酒作为辅料。酒，《证类本草》曰其“主行药势”［3］，《本草纲目》谓其“通血脉”［4］。因酒性辛散温通，故可借酒力行散，起到行药势、通血脉的作用。且经酒炮制后，生地黄的寒性亦得缓和，熟地黄则避免了滋腻有碍脾胃运化之弊。

分析:酒炒后的生地黄适用于妇人阴虚火旺所致的咽痛、月经过多、胎动不安等疾病。酒蒸后的熟地黄适用于妇人精血亏虚所致的不孕、崩漏下血、闭经等疾病。

4 地黄之用量

中医有用药“不传之秘，在于药量”之说，药量轻重的变化对方剂疗效发挥极为重要。综观傅山地黄用量，大部分方中熟地黄为一两，生地黄则为三钱。地黄用以补益时药量宜大，多以两计。如《女科》身瘦不孕病篇中的养精种玉汤，血崩昏暗病篇中的固本止崩汤，方中熟地黄均用一两以滋阴补血填精。地黄用于清热时药量宜轻，三至五钱不等。如《女科》妊娠小便下血病名胎漏病篇中的助气补漏汤，妊娠口干咽疼病篇中的润燥安胎汤，方中生地黄均用三钱以清热凉血泻火。

分析:临床治疗妇人精血大亏之虚弱性疾病，多选用熟地黄且宜大剂量使用;治疗妇人阴虚火旺等虚热性疾病多选用生地黄且药量宜轻。