社区卫生服务机构在养老机制建设中的发展思路探讨

王以新，冯 妍，刘新桥，杨敏京，马立萍，乔曼丽，余 英，邓利群



社区卫生服务机构在养老机制建设中的发展思路探讨

王以新，冯 妍，刘新桥，杨敏京，马立萍，乔曼丽，余 英，邓利群

养老问题已经成为一项迫切需要解决的严重公共卫生问题，探索科学的养老模式是养老机制建设的核心工作。社区居家养老是一种适合我国特定国情的养老模式，它不仅可以满足老年人对家庭的情感依赖，降低社会养老资金支出，更能提高老年人的养老质量，缓解子女的养老压力。目前，社区居家养老所需解决的最大困难和挑战就是医疗问题，社区卫生服务机构的发展是加快养老机制建设的关键基础。本研究探讨了社区卫生服务机构在养老机制建设中的发展思路，并以大屯社区卫生服务中心为例，其通过承担医疗联合体建设重要环节、提供家庭医生式服务、稳定全科医师团队等举措，努力帮助社区居民实现社区居家养老，以期为社区居家养老机制的建设提供经验。

社区卫生服务；社区居家养老；医疗联合体；家庭医生式服务

王以新，冯妍，刘新桥，等.社区卫生服务机构在养老机制建设中的发展思路探讨[J].中国全科医学，2015，18(13)：1493-1497.[www.chinagp.net]

Wang YX,Feng Y,Liu XQ,et al.Thought on the development mode of community health service settings in the elderly supporting mechanism construction[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1493-1497.

根据世界卫生组织对老龄化社会的定义，一个国家或地区人口中60岁及以上人口所占比例超过10%或65岁及以上人口所占比例超过7%，该国或地区就属于人口老龄化的国家或地区。人口学调查数据显示，我国在1999年正式进入老龄化社会，2000年我国60岁以上老年人口总数已达1.3亿，占总人口的10.6%，65岁及以上老年人口数占总人口的7%。据预测，到2020年，我国老年人口将达到2.4亿，占总人口的16%以上。民政部的统计显示，目前全国60岁以上的老年人已接近1.78亿人，约占总人口的14%，我国已经进入人口老龄化迅速发展的阶段，老年人口从每年平均增加311万人快速发展到每年平均增加800万人[1-2]。养老问题已经成为一项迫切需要解决的严重公共卫生问题，为了让我国每一位老年人能够老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安，加快建立完善的社会养老服务体系、探索科学的养老模式是养老机制建设的重要任务。然而，如何构建既符合我国老年人客观需求又符合社会发展客观条件的养老模式？作为国家目前大力发展的社区卫生服务机构，应在养老工作中发挥怎样的作用？本研究结合北京市大屯社区卫生服务中心的工作实践，对社区卫生服务机构在养老机制建设中的发展思路进行了初步的探讨。

1 我国目前的养老模式现状

我国目前的养老模式大致有三种：即家庭养老、机构养老及社区居家养老。然而，面临着目前日益严峻的人口老龄化形势，上述三种养老模式也正面临着严峻的挑战[3-4]。

1.1 家庭养老的现状和困难 家庭养老是中华民族的优良传统，家庭是满足老年人日常生活照顾需求的主体，父母有养育子女的责任，子女有赡养父母的责任。然而，在整个老年人的照顾系统中，由于社会发展带来的变化，由家庭完全承担养老职责的功能已经弱化。从家庭组成情况来看，随着计划生育的推行和家庭意识的变化，目前很少还有多代人同堂的家庭，由2+1模式组成的小家庭已渐渐发展成为社会家庭组成结构的主要模式，家庭平均人口逐渐下降，家庭规模趋于小型化、空巢化。伴随现代工业科技的进步，女性已不再将照顾家庭作为平常生活的全部，而是已经在普通的社会工作中充当重要角色，这使女性为老年人提供的照顾越来越少。现代人工作压力增大，传统意义上的以子女作为养老全部力量的家庭养老模式常常使子女力不从心，我国老龄化不断加剧，然而照顾老年人的年轻力量却在不断下降，更加普遍的情形是很多年轻夫妇在未来需承担对四个老人的赡养义务，然而工作和社会带来的综合压力使得他们无法保证赡养照料老人的人力和时间，家庭养老模式很难全面推行[3]。

1.2 机构养老的现状和困难 机构养老是指老年人集中居住在敬老院、福利院、托老所等机构中养老，它采用福利化或市场化的运作机制，为老年人养老兴建专门的居住与生活服务设施，依照自愿原则，将老人集中供养并使之安度晚年。机构养老不能满足老年人多方面的养老要求[5]。一方面，养老机构运作不理想，现有养老机构床位总量和护工数量严重不足。2010年，我国的养老机构床位总数为260多万张，仅占我国老年人口的1.59%，远低于发达国家5%～7%的比例，床位数和服务质量无法满足老年人的需求。另一方面，老年人的情感需要也应考虑[6-7]。养老院等养老机构目前在老年人群中认可程度有限与机构本身的硬件水平较低、机构的消费支出需求远超过老年人的经济能力等密切相关，但对于养老机构而言，最困难的是它们很难帮助老年人构建和谐的家庭氛围和感觉。老年人的养老诉求除了物质支持，更需要精神安慰，而父慈子孝、其乐融融的体验是机构养老不能满足的，并且长时间的集中在某个小的环境中进行养老关怀很容易使老年人个人的生活能力逐步减弱[8]。老年人在养老机构中度过他们的晚年生活即代表着要和他们曾经的生活和工作环境彻底分离，从而会产生严重的不适感，能自理的老年人大多不愿意进入养老机构养老。由于以上所述的原因，机构养老在目前养老建设中显示出其诸多的不利[9]。

1.3 社区居家养老的现状和困难 社区居家养老是一种新兴的、社会化的、适合我国实际的养老模式。社区居家养老是政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种养老形式[10]。它的优势在于：满足老年人对家庭的情感依赖，降低社会养老资金支出，更能提高老年人的养老质量，缓解子女的养老压力。社区居家养老面临的最大困难和挑战就是医疗问题，老年人常常集多种慢性病于一身，行动十分困难，但又必须定期到医院进行检查、调整治疗方案，看病成为他们生活中必不可少的环节，看病难的问题在这个群体中表现得尤为突出。一方面，他们行动不便，如何去医院就是个问题。就近的社区卫生服务机构药品和检查项目都不全，综合医院距离远，必须借助交通工具[11]。然而，受各种疾病和自身活动能力降低的影响，常规的公共交通对于老年人而言就很困难，距离较远的就诊更是难上加难。另一方面，综合医院人满为患，挂号、排队、取药常常让老年人们耗尽整天时间，筋疲力尽。老年人最希望的就是所有问题都能在社区解决，但目前的问题是社区医生阅历有限，一些复杂疾病力不能及，即使不看病、只取药，社区药房的药品也不全，很多药品还要跑综合医院，这是百姓反映强烈的问题，为社区居家养老的广泛开展增加了困难[12]。

综上情况，客观现实要求我们必须加快养老机制建设，从医疗上为老年人提供便捷，完善医疗制度改革，加快社区卫生服务机构发展，把大医院先进的技术和管理经验应用到社区，将出色的人才资源下沉到社区，让群众安心就诊，顺利实现双向转诊。

2 社区卫生服务机构在养老机制建设中的关键作用

社区卫生服务机构的建设有赖于国家政策的支持，得益于综合医院的扶植，是加快养老机制建设的有力保障[13]。

2.1 承担医疗联合体(医联体)建设重要环节是实现社区居家养老的有利保障 建立医联体的目的是整合同一个区域内的全部医疗资源，它由一所三级医院联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，以引导患者分层次有序就医，解决“看病难，看病贵”问题。2013年11月30日，《北京市区域医疗联合体系建设指导意见》出台，2013年到2016年年末，北京市将在区域内全面推广医联体服务模式。推进医联体建设旨在更好地发挥三级医院专业技术优势及区域医疗中心的带头作用，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。目前医联体建设大致有两种模式：松耦合的医联体和紧耦合的医联体。所谓松耦合，是指医联体内的每个医院完全独立运行，以医疗业务为核心构建，医联体内各医院间可通过信息化平台实现远程预约挂号、远程会诊、远程预约医疗检查、双向转诊等，是大医院和中小医院医疗业务的相互延伸，如托管和对口支援。这是一种松散性的合作模式，责权利不太明晰，对提高基层卫生服务水平的作用不明显，对改善基层就诊条件帮助不大，患者受益较少。所谓紧耦合，是指医联体内所有医院实行统一管理，基于信息化平台实现医疗资源的统一调配，将大医院的医疗水平和管理水平尽可能地延伸和应用到医联体的中小医院内。该种形式责权分明，在统一管理下能够真正实现资源的合理分配，使患者最大限度获益[14]。

2.1.1 大屯社区卫生服务中心医联体建设 北京安贞医院-大屯社区卫生服务中心在实现紧耦合的医联体模式中发挥了表率作用。早在2007年，北京安贞医院即建立了大屯社区卫生服务中心，2010年在中心二层设立安贞医院第二门诊部，开创了三甲医院办社区的先河。2009年北京安贞医院本部建立全科医学科，2013年全科医学科与大屯社区卫生服务中心合为一科，同一主任，统一管理，中心内的医护人员95%以上为安贞医院正式或合同制职工，享受安贞医院的一切福利待遇，进一步实现了社区卫生服务机构与三甲医院的紧密连接。全科医学科每天有医生到中心的第二门诊部出诊，遇到疑难病例可直接推荐给院本部科内从全院聘请的专家，患者90%以上的问题在全科医学科内就可以得到圆满解决，部分需要住院治疗的病例直接推荐给院内专科治疗，真正做到医疗资源下沉，让百姓得到实惠。

2.1.2 大屯社区卫生服务中心医联体养老模式

2.1.2.1 建立医联体系统的双向转诊绿色通道 根据双向转诊的临床标准，结合专科会诊意见，建立会、转诊档案，按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷和尽量减轻患者就医费用负担的原则，制定医联体内各成员单位间患者双向转诊制度，制定合理、方便、畅通的双向转诊具体实施细则。如对一些需要长期随访的老年慢性病患者，大屯社区卫生服务中心的医生会建议其到社区就诊取药，并根据各医生的社区轮岗时间预约老患者前来就诊，发挥全科医学科作为连接三甲医院和社区卫生服务机构的桥梁和纽带作用，实现了双向转诊的良性循环。

2.1.2.2 开设医联体系统的检验影像绿色通道 应用建立医学影像远程会诊的方式，将医联体内多家、多级医院组成一个“医疗互助网”，慢性病患者的医学影像信息可以在医联体医院内获得远程传输和共享，使得患者在一、二级医院就能够得到三级医院专家的诊断。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，积极推进建立检验绿色通道，在医联体内扩大检查检验结果互认范围，减少重复检查检验[15]。

大屯社区卫生服务中心每周二、周五派车前往医院本部，患者任何血液检查均可在第二门诊部开方后送至医院检验科化验，结果在中心一层取。CT、核磁等检查也可在第二门诊部开方盖章后直接去医院本部放射科预约，并走绿色通道，享受提前检查的优惠，甚至可当时完成检查，比在本部便利得多，得到了患者的一致好评。其他检查如超声、胸部X线片可在中心内当天完成，本部超声室若预约时间太长，或外地患者不方便反复来院，也建议患者到中心来完成检查，当天即可取结果，患者满意而归，医疗资源得到了充分的优化和利用。

2.1.2.3 建立连续性、多面性的健康服务模式 社区服务机构建立健康档案并进行动态管理，提供居民基本健康状况内容，完善健康评估，由高级别综合医院提供健康指导方案并进行评价。社区管辖范围内的居民在其他高级别医院诊疗的基本情况和检查报告均可在基层社区卫生服务机构进行查看。推进大医院临床路径管理与社区慢性病规范管理的有效衔接。逐步建设包括居民诊前、诊中、诊后各时间段的全套健康管理计划。

在大屯社区卫生服务中心，诊疗信息系统统一联网，不同科室、不同级别、不同所属部门的医师均可全面调阅了解患者的全面诊疗信息。在此基础上，除全科医学科外，医院其他科室如心内科、高血压科、呼吸科、内分泌科等均派专家及普通医师出诊，专家每周时间固定，普通医师每日轮流出诊。对于药品的问题，安贞医院领导通过内部协调，在社区卫生服务机构配备国家要求的基本药品，在第二门诊部尽量配全常用药品，尤其当社区没有居民所需药品时，第二门诊部药房紧邻社区药房，居民即使挂一次号无法开全药品，上层楼再挂个号也基本能补齐，避免了老年人在各级医院长途奔波的困扰，使社区居民足不出户即可享受优质的三甲医院医疗服务，而且在完善检查方面更简捷、便利，推动了社区居家养老在社区的顺利开展。

2.2 提供家庭医生式服务是实现社区居家养老的必要条件 家庭医生式服务是以社区卫生服务团队为核心，在自愿签约、规范服务的原则下，服务团队与服务家庭签订协议。北京市将全面推广普及家庭医生式服务，即要求由全科医生、社区护士以及预防保健人员组成家庭医生式服务团队，与家庭医生式服务团队签约的家庭将享受5类个性化服务：每年对居民进行一次健康评估，并制订个性化健康规划，使居民知道自己的健康状况以及如何自我干预；重点对老年慢性病患者提供全天候的电话咨询和健康保健指导；对空巢老人或行动不便但却有实际健康需要的老人提供直接的上门服务等。按照这种指导精神，家庭医生式服务将确实为居民，特别是为老年人带来很大的好处。大屯社区卫生服务中心在家庭医生式服务建设中做了积极的尝试。

2.2.1 对家庭医生式服务制度的改进 由于与家庭医生建立服务关系往往是概念上的，而不是实际上的合同关系，没有体现合同双方服务和被服务的角色，居民与医生的权责也不明确。大屯社区卫生服务中心考虑到家庭医生式服务的落实情况，进行了一些建设和改进措施。首先，建立符合个人实际条件的个性化服务。根据不同需求的居民制定不同的健康管理服务，由居民承担一定的家庭医生健康管理费用。伴随全科医师个人业务水平的展现，与服务人群的医患关系便形成了。有了这样的个性化契约关系，被服务的居民就可以长时间地获得全科医生的健康管理服务，全科医生的待遇相应提升，工作积极性也提高了。其次，进行网格式管理，将居民按地域划分，每个全科医师负责一定区域居民的健康管理，并在诊室门口设置说明，居民可以一目了然知道自己属于哪个管辖范围，找到相应的医生，增加居民签约和履行契约的依从性。当然，若有自己比较信任的医生，也可以超越网格的限制，与自己信任的医生签约。医生希望得到患者的认可和尊重，希望有一批忠实的“粉丝”，因此会想尽办法学习知识，提高服务质量，吸引患者向自己靠拢，这种动力和积极性是不需要任何制度要求的，是在这种市场化、双向选择的环境下自发形成的，任何外在约束都产生不了如此巨大的内在动力，这种发自医生内心的强烈愿望将产生无限的行动力，将推动家庭医生式服务顺利、快速实施。第三，实行绩效考核，引入奖惩机制。社区信息系统对顺利实现签约服务、评价签约服务的质量至关重要。每月系统可以统计每位医生的签约量、签约患者的复诊率、新增加签约人数，以此来评价医生的工作状况，根据绩效情况给予奖惩，不仅会增加医生的积极性和工作热情，也将大大提高医疗服务质量[16]。

2.2.2 将高新技术引入家庭医生式服务 在实践家庭医生式服务建设过程中，高新技术的应用将起到锦上添花的作用，例如：“一键式”智能呼叫器，跌倒报警系统，血压、血糖自动测量上传系统，这些技术不仅方便了老年人、行动不便者、慢性病患者，而且便于医生及时发现问题，给居民提供了急救绿色通道服务，为每个家庭医生和老年人之间建立起桥梁和纽带，使家庭医生式服务更加有效、便捷。在实现慢性病患者的长期管理中起到了积极的推动作用。

2.3 稳定的全科医师团队是社区居家养老建设顺利运行的关键基础 在2014年中国全科医学大会上，陈竺副委员长发表了重要讲话：需要健全全科医生制度，加快全科医生培养培训，建议医学院校都应设立全科医学系，在临床医学院建立全科医学学科(教研室)，医学院校附属医院都应设立全科医学科，担负起全科医生培训任务，建议以后三级甲等医院评审不要再考察门诊量等指标，没有全科医学科就不是合格的三甲医院[17]。大屯社区卫生服务中心在全科医师团队建设上也做了多方面的努力。

2.3.1 在社区医疗工作的锻炼中体验全科医师的价值 首都医科大学附属北京安贞医院早在2007年就建立了大屯社区卫生服务中心，引入专家进社区、方便百姓看病，使老年患者足不出户就可接受三甲医院专家的诊疗。利用在本部建立的全科医学科，搭建了普通社区与三甲医院的桥梁，实现了社区卫生服务机构与三甲医院的紧密连接，为老年患者提供了更便捷的诊疗渠道，提高了社区卫生服务中心的诊疗水平和诊疗工作的合理分配情况。2014年1月，由北京安贞医院牵头，联合17家医疗卫生机构共同形成朝阳区北部医疗联合体，其中安贞医院的医生要定期到医联体中的10家社区卫生服务机构出诊，由于有了之前在大屯社区卫生服务中心出诊的经验，医生对下社区早有心理准备，认识也更深刻，都积极主动要求下社区，避免了其他三甲医院医生抵触社区工作的情绪，对构建和谐的全科医师团队起到了积极推动作用。

2.3.2 依托三甲医院全科医学科完善全科医师培训 全科医师的培训不应当主要局限在社区，疑难重症的处理能力有待于三甲医院诊疗工作的磨炼。全科医师规范化培训需要在三甲医院完成临床轮转。但在轮转期间各个专科只针对本专业进行培训，培训结束后，受训者仍缺乏整体意识。在三甲医院设立全科医学科后，会有专人负责轮转过程中的全程督导，更有利于提升全科医生规范化培训的质量。二、三级医院的中青年医师成长需要经过系统的专科知识的学习；同时，专科医师也必须具备坚实而宽广的全科基础才能系统全面地诊断和治疗疾病。并且，医学生的在校学习是按系统分类的，进入临床后应该有机会让他们把所学知识横向联系起来。

大屯社区卫生服务中心与本部的全科医学科一起共同完成全科医师培训工作，使全科医师不仅了解为社区老年患者服务的工作需求，又可到三甲医院深入完成培训学习，然后再回到社区进行锻炼。这样的模式下培训出的全科医师可更好地帮助社区居家养老工作保质保量地完成。

2.3.3 健全全科医生培养制度是实现社区居家养老的根本保证 形成成熟的社区居家养老体系，首先必须具有可以使用的、能够使用的全科医生队伍，而健全的全科医生培养制度无疑是实现这一条件的根本保证。健全全科医生培养制度，不仅是指培养更多的优秀全科毕业生、对已经在岗的全科医生进行继续教育和岗位培训，更要针对不同背景的全科医生，细化考核和培养方案，尤其对于三甲医院有志从事全科医学工作的全科医生应该制定特定时期的特定培养办法，在职称晋升方面可否找到一种取代考核全科医师证的办法，或以某种更快捷的方式获取全科医师证书，让更多的三甲医院医师参与到全科的队伍中来。

目前大屯社区卫生服务中心正在积极协调全科医师培训考核工作，依托全科医师继续教育加强全科医师转岗培训，为高级别的医师加入全科医师团队创造条件，使更多高水平的临床医师更好地为广大老年患者服务。

3 总结

养老问题任重道远，完备的社区卫生服务机构制度将推动养老机制建设的顺利进行，促进养老模式的转变。这是关系社会稳定、人民幸福的千秋大业，需要政府和医疗卫生事业各级人员的共同努力。大屯社区卫生服务中心的建设和运行模式为我们提供了宝贵的探索经验，在一定程度上体现了社区卫生服务机构在社区居家养老机制中的重要作用，还有待于进一步总结和推广经验。

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(本文编辑：闫行敏)

Thought on the Development Mode of Community Health Service Settings in the Elderly Supporting Mechanism Construction

WANGYi-xin,FENGYan,LIUXin-qiao,etal.

DepartmentofGeneralPractice,AnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Elderly support has become an important public health problem that is urgent to be solved,and it is essential to explore a scientific mode for elderly supporting mechanism construction.Community-family endowment is a suitable model for China′s characteristics,which caters to the emotional needs of the elderly,saves social pension cost,improves the quality of elderly support,and reduces the pressure of family members.Currently,the greatest difficulty faced by the community-family endowment is the medical issue,and the development of community health service settings is the key and basis for accelerating the construction of elderly support mechanism.Datun Community Health Service Center helped residents had access to community-family endowment by taking an important part in medical conjoined construction,providing family doctor service and stabilizing the team of general practitioners.With Datun Community Health Service Center as a model case,we investigated the development mode of community health service settings in the construction of elderly supporting mechanism in order to provide valuable experience for building community family endowment mechanism.

Community health services;Community-family endowment;Medical association;Family doctor services

首都医学科学发展科研基金(20093113)；首都医科大学校长基金(13JYY131)；首都医科大学校长基金(14JYY156)

100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院全科医学科(王以新，冯妍，杨敏京，马立萍，乔曼丽，余英，邓利群)，中医理疗科(刘新桥)

刘新桥，100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院中医理疗科；E-mail：liuxinqiao@163.com

冯妍，100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院全科医学科；E-mail：fengyan_zidanna@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.005

2015-01-26；

2015-03-31)