老年虐待筛检方法研究进展

老年虐待筛检方法研究进展

赵媛媛黄玉君孙业桓

(安徽医科大学流行病与卫生统计学系，安徽合肥230032)

关键词〔〕虐待；筛检试验

中图分类号〔〕R161.7〔文献标识码〕A〔

基金项目：安徽省教育厅人才项目(2013)；安徽省社科基金重大项目(SK2014ZD037)

通讯作者：孙业桓(1961-)，男，教授，博士生导师，主要从事行为与伤害流行病学研究。

第一作者：赵媛媛(1982-)，女，主治医师，在读博士，主要从事行为与伤害流行病学研究。

老年虐待(EA)是一个世界性的社会问题，由于文化差异和有关EA定义与测量方法的不同，报告的EA率(包括忽视及自我忽视)差异较大，报告的EA率3.2%～27.5%，其中残疾、虚弱、痴呆的老年人EA率更高〔1，2〕。筛检工具可以识别和发现可能处于虐待风险或有较大可能遭受虐待的老年人，进而可以使虐待老年人事件及时得到干预，并阻止此类不良事件的发生；准确估计EA对于老年服务规划是至关重要的；有关EA的筛检也可以用来预测虐待〔3〕及使得虐待简便快捷地被发现〔4〕。EA报告率低的原因之一是由于缺少专业人员的报告，而未报告的主要原因是缺少恰当的筛检工具〔5〕。目前，国内还没有一个符合中国文化背景及国情的专业的、有信度和效度评价的EA筛检量表，为数不多的关于老年虐待的研究大多使用的是国外的量表〔6〕或是自编量表〔7〕。本文介绍几种国外的EA研究较常用的筛检量表。

1常用筛检工具

1.1虐待指标筛检(IOA)IOA用来筛检躯体、精神虐待及忽视，筛检对象包含照顾者与受照顾者。此筛检工具被卫生专业人员用于识别老年人是否处于虐待的危险中。IOA初始有60个条目，其中48项筛检指标，12项人口统计学指标。后来在一个北美的城市人群中测验，独立出29个能够预测虐待是否可能发生的条目〔8〕。问卷评分等级从0～4(没有～有/严重)，≥16分表明有虐待的危险，≤4分表明可能不存在虐待。IOA具有较好的信度和效度，其重测信度的kappa系数0.91，与老年虐待简要筛检量表(BASE)相比，IOA≥16分，筛检的敏感度为85%，特异度为99%〔9〕。IOA的优点在于它能够识别虐待的危险，可通过专业的干预，预防将来可能发生的虐待，缺点在于卫生保健人员需2～3h才能完成IOA问卷，因此，不适用于临床门诊使用，而且它基于面对面访谈，访谈者在技能和心理社会的评价上远远不一致。Cohen等〔10〕2006年在原来IOA的基础上发展了扩展版的IOA(E-IOA)，增加了与高危因素、精神失常及评估老年人社会工作的生物心理社会学模型相关的一系列指标。研究者使用E-IOA发现，能较准确地识别具有虐待高风险的老年人及排除没有遭受虐待的老年人〔10〕。IOA主要应用于家庭环境，E-IOA则可应用于医院急诊环境，但都没能在长期照顾机构使用。E-IOA在识别经济剥削方面较弱〔10〕。

1.2冲突策略量表(CTS)CTS已经使用几十年，用来评估家庭内和亲密关系之间的暴力，是筛检家庭暴力最普遍应用的工具之一〔11〕。CTS主要有两个版本，CTS2和CTSPC。CTS2〔12〕测量婚姻或恋爱伴侣的关系，用来评估伴侣间的冲突，如躯体攻击、心理不适等；CTSPC用于评估儿童虐待和父母对儿童的暴力〔13〕。CTS2是评估家庭暴力的标准调查工具，除了提供有用的信息，还符合家庭治疗专家、社会工作者和其他的心理保健专业人员的实际需要。CTS2包括78个条目，涉及填表者的行为及其配偶的行为，有8个评分等级，应答者简单地表明每个行为发生的频率，生成“自己”和“配偶”的两个分数，一般可在10min内完成。Pillemer等〔14〕于1987年初次使用CTS量表测量配偶间的虐待，但是此量表不能用来测量经济剥削或忽视。对于认知功能未受损的老年人，CTS在EA的评估上有一定的效用〔2，15，16〕，有不少研究使用了CTS调查虐待及忽视的情况〔17，18〕，此量表的内部一致性和结构效度在不同的人群中均有被报道〔14〕。Beach等〔15〕使用改编的CTS(共有10个条目)调查残疾的老年人和他们的照顾者发现，其内部信度充足，Cronbachα为0.69。Cooper等〔16〕也报道过修改版的CTS具有较好的聚合效度和区分效度及内部一致性。另有研究者〔2〕使用修改版的CTS测量痴呆老年人照顾者的虐待，发现其受检者可接受性较高。

1.3照顾者虐待老人评估量表(CASE)Reis等〔19〕利用中立理论研制了法语版的CASE，专门用于评估老年人照顾者是否存在虐待危险倾向，可有效帮助医护人员早期识别并及时给予干预。该量表是一个便捷的筛查工具，已被译成英语和葡萄牙语〔20〕并被广泛应用。CASE由照顾者填写，可与其他筛查工具一同使用。量表有8个条目，2个评分等级(1=是，2=否)，0～8分。≥4分表明有虐待(包括可能的虐待)的危险，≥1分表示可能有虐待。CASE量表具有较好的聚合效度和区分效度，同时其重测信度较好，kappa系数为0.71。研究表明虐待者的CASE分数明显高于非虐待者〔19〕。CASE因子分析结果显示两个因子：虐待和忽视〔19〕。冯瑞新等〔6〕将CASE翻译成中文版，其内部一致性信度Cronbachα系数为0.77，重测Spearman相关系数为0.541(P<0.05)，因子分析提取3个公因子，累计贡献率为65.471%，各项目在相应因子上有较满意的因子载荷量(>0.4)，认为其有良好的信度和效度。有学者断言，CASE在临床实践和应用型研究中对虐待的风险是较有前途的检出工具〔21〕。

1.4BASEBASE是由Reis和Nahmiash在1995年开发，目的是筛检老年人是否受到虐待，可以简要筛检各种虐待及忽视，但是不能筛检自我忽视。量表只有5个条目。此量表的不同专家、医师的同意度高达86%～90%，有较好的内在一致性，与其他测量方法有显著相关〔22〕。BASE的优点是简要不费时，仅需1min左右就可以完成。Fulmer等〔23〕指出BASE筛检速度快，可用于急诊或门诊个案等忙碌的临床上，医务人员使用BASE可以初步判断是否有虐待，其筛检对象非单一对象，而包含照顾者与受虐者两方面，可进一步了解照顾者与受虐者的照顾关系以解决相互间的问题。

1.5Hwalek-SenstockEA筛检试验量表(H-S/EAST)15个条目，2个评分等级。此量表有3个维度：明显违反人权或有直接的虐待，容易被虐待的老年人的特征，可能的虐待情景特征。H-S/EAST可被用于评估老年人是否处于虐待、忽视或经济剥削的风险中，但是不能被用作控告或证实之用。≥3分表明处于虐待的高风险中。Hwalek等〔24〕发现15个条目中的9个条目的虐待与非虐待有明显的不同，但是Cronbachα系数仅0.29，Cronbachα系数低是由于在这个测量工具中不同类型的虐待都包含在内，也有其他研究发现H-S/EAST的重测信度kappa系数0.855，评价内部一致性的Cronbachα系数为0.632〔25〕。另有研究人员使用样本量为100个居家老年人进行研究，发现此量表具有较好的结构效度〔26〕。后来，以H-S/EAST作为初始模型又延伸了两个测量工具：缅因州老年配偶保护性量表(MePEP)和易受虐待筛查量表(VASS)。H-S/EAST具有简便性及易操作性，对于以社区为基础的社会服务机构作为一个EA筛查工具是由潜力的，可以用来识别需要进一步评估验证的案例，但是不能用来预测虐待或忽视的特殊类型或特别案例的虐待或忽视的证实的最后论断〔27〕。

1.6VASSVASS是H-S/EAST的修改版，可以筛查身体虐待、情感虐待和经济剥削3个类型。包括12个条目，有2个评分等级(1=是，0=否)，就诊者自己填写。VASS有4个因子：易受伤性，依赖性，沮丧及强迫，每个因子有3个问题。4个因子的KMO检验为0.71〔28〕，因子与生活事件明显的相关表明其内容效度较好，Cronbachα系数0.39～0.55，敏感度和特异度没有进行测试。这个测量工具曾在澳大利亚女性健康队列研究中用于评估老年女性虐待情况〔29〕。

2其他筛检工具

2.1配偶暴力筛检量表(PVS)PVS与配偶虐待指标(ISA)及CTS相比较，在PVS里虐待是阳性的女性在ISA和CTS也有阳性的分数。PVS可以筛检出65%的虐待，71%的忽视。当以ISA为“金标准”时，PVS的阳性预测值51%，阴性预测值88%；以CTS为“金标准”时，PVS的阳性预测值63%，阴性预测值89%〔30〕。

2.2疑似EA指数(EASI)EASI由6个结果性的问题组成，其中5个问题是针对就诊病人的，1个问题是针对医生的，囊括了所有类型的虐待与忽视，评估12个月内的可能发生的虐待情况，可在任何医生诊疗患者的过程中使用。EASI对临床663个调查对象的测试结果〔31〕，其敏感度和特异度分别是0.47、0.75，而且97.2%的医生认为此筛检工具具有一定或者较大的实践用途。优点是耗时较少，不到2min完成询问工作，在临床上使用较为便捷；缺点是效度和信度不明确。EASI已经被用于不同的文化背景的人群，并被世界卫生组织(WHO)所支持〔32〕。

2.3老年人评估量表(EAI)1984年EAI最初用在描述急诊室的≥70岁老年人EA受害者的情况〔33〕。此量表适用于临床环境，由临床医生完成，用于识别处于虐待危险中的个人以便做更进一步的评估，可被用于筛检EA、忽视、剥削及遗弃〔34〕。分为7个部分，包括体征、症状、虐待、忽视、剥削、遗弃的主诉及总结，共有41个条目，没有进行评分。在急诊室的501名老年人中的研究发现，其内部一致性信度较好，Cronbachα系数0.84，重测信度系数为0.83，报告有较高的敏感度及较小的特异度〔35〕。也有研究发现EAI敏感度为93%，特异度71%，内容效度指数(CVI)是0.83〔36〕。EAI的优点是其快速评估能力，12～15min能够完成，能够提高临床医师筛检EA的敏感性。局限性包括：没有评分体系及特异度较小，其关注点在受害者，没有评估照顾者及施虐者的情况〔37〕。

2.4老人精神虐待量表(EPAS)EPAS是在长期照顾机构及家庭中测定老年精神虐待具有较好信度和效度的量表，共有32个条目，通过专家小组评估其内容效度指数是0.92，32个条目中的26个的kappa系数大于0.6，证明有较好的重测信度〔38〕。

2.5照顾者精神虐待行为调查表(CPEAB)CPEAB是由徐秀真〔39〕根据照顾者压力理论完成。共20个条目，4个评分等级，分值为20～80分，分为3个维度：孤立责怪老人，不尊重老人自主权，缺乏对老人关心。量表内部一致性信度Cronbachα系数为0.83，重测组内相关系数(ICC)为0.850 8(P<0.001)，具有较好的内部一致性及重测信度。因子分析提取3个公因子，累计贡献率为65.54%。

除了以上几种筛检工具外，还有最小数据组的家庭照顾虐待筛检量表(MDS-HC)，对待衰老、生活安排及财产的健康态度的评估量表(HALF)，不同类型虐待或忽视的筛检量表(SVTAN)，筛查经济剥削的老年人经济剥削量表(OAFEM)等，但是这些量表都没有进行过效度和信度的验证，筛检的价值值得商榷。面对面访谈可能是EA筛检的最有效的方法〔40〕，它能够增加被筛检人的共鸣程度〔41〕和提高筛检的效度〔32〕，也可以采用电话询问，自我完成问卷等形式。有的研究发现通过电话询问的方式与面对面访谈效果相当〔41〕。自填调查问卷的形式在亲密伴侣暴力方面更具有优势〔42〕。

3当前筛检工具的局限性

童年期虐待和忽视的体征往往表明虐待问题，而老年人除了自身的老年化的改变，还伴随多种疾病和失常，因此，老年期的虐待不如童年期虐待容易识别及辨认，这就对筛检工具提出了较高的要求。目前关于EA的筛检没有所谓的“金标准”，各种筛检工具也存在着明显的局限性。

3.1缺乏统一的效度和信度标准目前关于EA的许多筛检或测量工具，所包含的条目及水平、虐待频率不同，缺乏统一的效度和信度标准。Cooper等〔43〕进行了关于EA和忽视的流行情况的系统的综述，选取了49篇符合入选标准的文献，其中仅有7个研究使用了具有信度和效度评价的测量工具。而且测试筛检工具效度和信度的方法也存在不一致。

3.2缺乏合理的评分等级的设置EA筛查量表多为等级评价量表，有利于数据的收集和统计，有助于定量问题，但是量表设计的好坏也直接引导着评价方向，影响着评价的质量。除非能够很好地定义评分等级，否则不合理的量表等级划分不能反映应答者之间的真实差异，可能会引起偏倚。如BSAE答案仅有“是”与“否”，有可能导致符合该项问题的回答者认为“是”代表的严重度过高，无从选择而填“否”，从而失去检测的正确度及严重度的区分。有些EA的横断面调查，在定义EA或忽视的发生频率上使用Pillemer标准，即定义虐待事件为言语虐待或忽视行为一年发生≥10次，躯体或财产虐待每年至少发生1次〔17，44〕，有些则没有进行时间次数的限定。

另外，目前虐待筛检工具大多不适用于特殊人群，如痴呆老年人；某些筛检工具仅在小的样本中检测，限制了其向外推广；性虐待、自我忽视的情况在筛查量表中经常被忽略；筛检工具大多是根据危险因素制定的，许多的危险因素还存在争议；目前很多筛检工具试图预测将来要发生的虐待或忽视的危险性，反而忽略了筛检目前发生的情况；没有检查对于不同文化群体是否有效。

4参考文献

1BeachSR，SchulzR，WilliamsonGM，et al.Riskfactorsforpotentiallyharmfulinformalcaregiverbehavior〔J〕.JAmGeriatrSoc2005；53(2)：255-61.

2CooperC，ManelaM，KatonaC，et al.ScreeningforelderabuseindementiaintheLASER-ADstudy：prevalence，correlatesandvalidationofinstruments〔J〕.IntJGeriatrPsychiatry，2008；23(3)：283-8.

3CohenM，LevinSH，GaginR，et al.Elderabuse：disparitiesbetweenolderpeople′sdisclosureofabuse，evidentsignsofabuse，andhighriskofabuse〔J〕.JAmGeriatrSoc，2007；55(8)：1224-30.

4NagpaulK.Applicationofelderabusescreeningtoolsandreferralprotocol：techniquesandclinicalconsiderations〔J〕.JElderAbuseNegl，2001；13(2)：59-78.

5FulmerT.Elderabuseandneglectassessment〔J〕.JGerontolNurs，2003；29(1):8-9.

6冯瑞新，刘雪琴.照顾者虐待老年人危险行为的影响因素分析〔J〕.现代临床护理，2010；9(6)：77-9.

7苏普玉，郝加虎，熊黎明，等.安徽省农村老年人受虐待与忽视现状及其影响因素研究〔J〕.中华流行病学杂志，2011；32(2)：110-5.

8ReisM，NahmiashD.Whenseniorsareabused：aninterventionmodel〔J〕.Gerontologist，1995；35(5)：666-71.

9ReisM，NahmiashD.Validationoftheindicatorsofabuse(IOA)screen〔J〕.Gerontologist，1998；38(4)：471-80.

10CohenM，Halevi-LevinS，GaginR，et al.Developmentofascreeningtoolforidentifyingelderlypeopleatriskofabusebytheircaregivers〔J〕.JAgingHealth，2006；18(5):660-85.

11StrausMA.Measuringintrafamilyconflictandviolence：theConflictTacticsScale〔J〕.JMarriageFam，1979；41：75-88.

12MurrayAS，SherryLH，SusanBM，et al.Therevisedconflicttacticsscale(CTS2)：developmentandpreliminarypsychometricdata〔J〕.JFamIssu，1996；17(3)：283-316.

13MurrayAS，SherryLH，FinkelhorD，et al.Identificationofchildmaltreatmentwiththeparent-childconflicttacticsscales：developmentandpsychometricdataforanationalsampleofAmericanparents〔J〕.ChildAbuseNegl，1998；22(11)：249-70.

14PillemerK，FinkelhorD.Theprevalenceofelderabuse：arandomsamplesurvey〔J〕.Gerontologist，1988；28(1)：51-7.

15BeachSR，SchulzR，WilliamsonGM，et al.Riskfactorsforpotentiallyharmfulinformalcaregiverbehavior〔J〕.JAmGeriatrSoc，2005；53(2):255-61.

16CooperC，MaximK，SelwoodA,et al.ThesensitivityandspecificityoftheModifiedConflictTacticsScalefordetectingclinicallysignificantelderabuse〔J〕.IntPsychogeriatr，2009；21(4):774-8.

17WetzelsP，GreveW.Theelderlyasvictimsofintrafamilialviolence--resultsofacriminologicdarkfieldstudy〔J〕.ZGerontolGeriatr，1996；29(3)：191-200.

18ChokkanathanS，LeeAEY.EldermistreatmentinUrbanIndiaAcommunitybasedstudy〔J〕.JElderAbuseNegl，2005；17(2)：45-61.

19ReisM，NahmiashD.Validationofthecaregiverabusescreen〔J〕.CanJAging，1995；14(2)：45-60.

20PaixãoCMJr，ReichenheimME，MoraesCL，et al.Cross-culturaladaptationtoBraziloftheinstrumentcaregiverabusescreen(CASE)fordetectionofabuseoftheelderlybycaregivers〔J〕.CadSaudePublica，2007；23(9)：2013-22.

21ReichenheimME，PaixāoCMJr，MoraesCL.ReassessingtheconstructvalidityofaBrazilianversionoftheinstrumentCaregiverAbuseScreen(CASE)usedtoidentifyriskofdomesticviolenceagainsttheelderly〔J〕.JEpidemiolCommunityHealth，2009；63(11)：878-83.

22ReisM，NahmiashD.Whenseniorsareabused：aguidetointervention〔M〕.Ontario：CaptusPress，1995：26-34.

23FulmerT，GuadagnoL，BoltonMM.Eldermistreatmentinwomen〔J〕.JObstetGynecolNeonatalNurs，2004；33(5)：657-63.

24HwalekMA，SengstockMC.Assessingtheprobabilityofabuseoftheelderly：towarddevelopmentofaclinicalscreeninginstrument〔J〕.JApplGerontol，1986；5(2)：153-73.

25BuriHM，DalyJM，JogerstGJ.Elderabusetelephonescreenreliabilityandvalidity〔J〕.JElderAbuseNegl，2009；21(1)：58-73.

26MoodyLE，VossA，LengacherCA.Assessingabuseamongtheelderlylivinginpublichousing〔J〕.JNursMeasure，2000；8(1)：61-70.

27NealeAV，HwalekMA，ScottRO，et al.Validationofthehwalek-sengstockelderabusescreeningtest〔J〕.JApplGerontol，1991；10(4)：406-18.

28SchofieldMJ，ReynoldsR，MishraGD，et al.Screeningforvulnerabilitytoabuseamongolderwomen：Women’sHealthAustraliaStudy〔J〕.JApplGerontol，2002；21(1)：24-39.

29SchofieldMJ，MishraGD.Threeyearhealthoutcomesamongolderwomenatriskofelderabuse：Women’sHealthAustralia〔J〕.QualLifeRes，2004；3(6)：1043-52.

30FeldhausKM，Koziol-McLainJ，AmsburyHL，et al.Accuracyof3BriefScreeningQuestionsfordetectingpartnerviolenceintheemergencydepartment〔J〕.JAMA，1997；277(17)：1357-61.

31YaffeMJ，WolfsonC，LithwickM，et al.Developmentandvalidationofatooltoimprovephysicianidentificationofelderabuse：theElderAbuseSuspicionIndex(EASI)〔J〕.ElderAbuseNegl，2008；20(3)：276-300.

32WorldHealthOrganisation.Aglobalresponsetoelderabuseandneglect：buildingprimaryhealthcarecapacitytodealwiththeproblemworldwide-Mainreport〔R〕.Geneva：WHO，2008：8-22,35-48.

33FulmerT.Elderabuseassessmenttool〔J〕.DimensCritCareNurs，1984；3(4):216-20.

34FulmerT，PavezaG，AbrahamI，et al.Elderneglectassessmentintheemergencydepartment〔J〕.JEmergNurs，2000；26(5)：436-43.

35FulmerT，WetleT.Elderabusescreeningandintervention〔J〕.NursePract，1986；11(5)：33-8.

36FulmerT，GuadagnoL，Bitondo-DyerC，et al.Progressinelderabusescreeningandassessmentscales〔J〕.JAmGeriatricSoc，2004；52(2)：297-304.

37ImbodyB，VandsburgerE.Elderabuseandneglect：assessmenttools，interventionsandrecommendationsforeffectiveserviceprovision〔J〕.EduGerontol，2011；37(7)：634-50.

38WangJJ，TsengHF，ChenKM.Developmentandtestingofscreeningindicatorsforpsychologicalabuseofolderpeople〔J〕.ArchPsychiatrNurs,2007；21(1)：40-7.

39徐秀真.照顾者精神虐待老人行为量表之初步发展与测试〔D〕.高雄：辅英科技大学护理系，2006：80-8.

40ChuangCH，LiebschutzJM.Screeningforintimatepartnerviolenceintheprimarycaresetting：acriticalreview〔J〕.EurJEmergMed，2002；9(10)：565-71.

41AcerinoR，ResnickH，KilpatrickD，et al.Assessingeldervictimisation：Demonstrationofamethodology〔J〕.SocPsychiatryPsychiatrEpidemiol，2003；38(11)：644-53.

42MacMillanHL，WathenCN，JamiesonE，et al.Approachestoscreeningforintimatepartnerviolenceinhealthcaresettings：arandomisedtrial〔J〕.JAMA，2006；296(5)：530-6.

43CooperC，SelwoodA，LivingstonG.Theprevalenceofelderabuseandneglect：asystematicreview〔J〕.AgeAgeing，2008；37(2)：151-60.

44OmijsHC，PotAM，SmitJH，et al.Elderabuseinthecommunity：Prevalenceandconsequences〔J〕.JAmGeriatrSoc，1998；46：885-8.

〔2013-11-15修回〕

(编辑杜娟)