胃癌微创治疗的进展

张志栋，李　勇，赵　群

胃癌微创治疗的进展

张志栋，李勇，赵群

近年来肿瘤治疗模式发生转变，微创治疗成为肿瘤治疗未来的发展趋势。胃癌手术强调在保证患者根治的前提下，尽可能保存其正常生理功能，降低手术创伤。本文分别就早期胃癌和发展期胃癌的外科微创治疗进展进行述评，认为在保证手术的根治性和规范性前提下，微创治疗成为胃癌外科治疗的新方向。

胃肿瘤；外科手术，微创性；早期胃癌；进展期胃癌；腹腔镜检查

张志栋，李勇，赵群.胃癌微创治疗的进展［J］.中国全科医学，2015，18（3）：259-262. ［www.chinagp.net］

Zhang ZD，Li Y，Zhao Q.Development of minimally invasive treatment for patients with gastric cancer［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：259-262.

目前国内外学者一致认为，综合、微创、靶向、个体化是肿瘤治疗未来的发展趋势。而微创治疗定位准确、创伤小、局部疗效确切、选择性好，能最大限度地保护正常组织器官功能，已成为肿瘤综合治疗中不可缺少的重要内容。微创治疗是一种集规范化、个体化、精准化及保留功能化（保功化）的治疗模式，其得益于医疗电子信息技术的进步和医疗设备、器械的革新。1984年日本多田等首次报道内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗早期胃癌，自此开辟了内镜治疗早期胃癌的新时代；而1994年Kitano等［1］施行首例腹腔镜远端胃大部切除术治疗早期胃癌，从此开启了以腹腔镜手术为代表的微创外科时代。特别是近二十年，腹腔镜胃癌根治术（包括腹腔镜辅助远端胃癌根治术和全腹腔镜胃癌根治术）发展迅速，已广泛应用于早期胃癌，随着腹腔镜根治术的不断成熟以及腹腔镜仪器的不断革新，腹腔镜根治术逐渐在进展期胃癌患者中得以应用，但未来腹腔镜根治术能否成为胃癌治疗的标准术式，还需要规范手术操作，观察有效性、安全性以及远期疗效的多中心随机对照研究验证。胃癌微创治疗的发展离不开先进的医疗仪器，而内镜、3D腹腔镜及达芬奇手术机器人等医疗仪器不断革新以及术前胃癌分期评估方法的不断丰富，使胃癌微创治疗进入快速发展时代。

1　早期胃癌微创治疗

内镜技术作为一种诊断手段已成为历史，近年来内镜技术已经深入到胃肠道疾病的治疗领域。内镜下黏膜切除术（EMR）和ESD是目前内镜治疗早期胃癌的主要术式。EMR是内镜最早应用于早期胃癌的治疗手段，其主要适用于分化程度好且不伴脉管癌栓，肿瘤直径＜2 cm的隆起型病变组织，或直径＜1 cm且不伴有溃疡形成的平坦型或凹陷型病变组织［2］。而ESD扩大了内镜下肿瘤切除的适应证：（1）肿瘤直径≤2 cm，无合并溃疡的未分化型黏膜内癌；（2）不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌；（3）肿瘤直径≤3 cm，合并溃疡的分化型黏膜内癌；（4）肿瘤直径≤3 cm，无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌；（5）肿瘤直径＞2 cm的胃黏膜上皮内高级瘤变；（6）EMR后复发、再次行EMR困难的黏膜病变组织；（7）对于年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌拒绝手术者［3-4］。ESD最大的优点是可以一次性切除病变组织，局部复发率较低。ESD只适合未侵及肌层的病变，若病变侵及肌层，可采用经内镜胃肠壁全层切除术（endsocopic fullthickness resection，EFR）进行治疗，此手术在全层切除肿瘤后留下的穿孔在内镜下用银夹闭合。上述技术建议在成熟的内镜中心开展，但同时需要规范的病理检测及准确的术前分期评估。CT及超声胃镜在术前分期上可以互相弥补，此外也需考虑早期胃癌多中心发生的可能，需要术后定期追踪随访。但因早期胃癌可出现淋巴结转移，所以上述3种术式均有遗留转移淋巴结的可能。吕瑛等［5］对比研究了26例早期胃癌ESD联合腹腔镜前哨淋巴结活检术，发现其中2例淋巴结阳性，从而再次行腹腔镜辅助远端胃癌根治术来弥补ESD切除病变组织的不足。

ESD联合腹腔镜行双镜联合手术治疗早期胃癌优势较大，可先通过内镜对胃癌进行定位，同时建立气腹，试行腹腔镜监控下ESD，如有穿孔、出血，可在腹腔镜下行胃壁修补及缝扎止血；如肿瘤在内镜下无法切除，则由内镜定位后在腹腔镜下行早期胃癌楔形切除术或根治术。对于有潜在淋巴结转移的早期胃癌患者，也可通过ESD联合腹腔镜淋巴结清扫术获得彻底的手术治疗。通过内镜下在病灶周围注入示踪剂至黏膜下，腹腔镜下获取最先积聚示踪剂的淋巴结作为前哨淋巴结进行快速活检，以确定淋巴结有无转移，如无转移可行ESD，有转移则行腹腔镜辅助胃癌根治术或全腹腔镜胃癌根治术。前哨淋巴结探测技术可预测淋巴结转移部位，通过快速病理提供淋巴结转移情况来指导腹腔镜淋巴结的清扫范围，其已成为个体化、微创化外科治疗的热点研究领域［6］。但前哨淋巴结活检目前仍存在很大争议，胃癌的前哨淋巴结导航仍处于探索阶段，实际操作中还有许多问题需要完善，例如选择何种示踪剂更理想、如何选择示踪剂的注射部位、如何进行淋巴结活检及术中准确判断是否转移等。

自20世纪90年代初首次施行腹腔镜胃癌根治术以来，经过近二十年的发展，腹腔镜手术治疗胃癌在全球乃至我国已广泛普及。同时，一系列多国家多中心临床研究证实，腹腔镜胃癌根治术不但能获得与传统开腹手术相似的近远期肿瘤治疗疗效，而且在术后早期胃肠道功能恢复、疼痛程度、美容效果、炎性反应、免疫功能保护、住院时间等方面较传统开腹手术有显著优势［7］。腹腔镜胃癌根治术相比于EMR、ESD治疗早期胃癌的优势在于其能够清扫胃周转移淋巴结，其适应证为：（1）难以行EMR、ESD的早期胃癌患者；（2）根据腹腔镜胃癌根治术确定转移淋巴结清扫范围，分为D1+α 和D1+β两种术式，原则上这两种术式清扫范围主要适应于早期病变局限于黏膜内、因高龄或合并症而难以忍受长时间手术的胃癌患者；（3）对于进展期胃癌及侵犯黏膜下层的早期胃癌患者，原则上应施行D2淋巴结清扫术［8］。腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌目前在国内外已趋于成熟，且临床近期疗效好，远期疗效与传统开腹手术相当。Huscher等［9］于2005年报道一项含59例早期胃癌患者的前瞻性随机对照研究，其中腹腔镜组30例，传统开腹组29例，结果显示5年总生存率分别为58.9%与55.7%，两组无差异。Fukunaga等［10］最新报道施行腹腔镜胃癌根治术的880例早期胃癌患者在围术期的并发症发生率为6.5%，吻合口瘘发生率仅为0.6%，无手术死亡病例，术后中位随访时间为 42个月，4年总生存率为98.2%。上述研究证实，腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌安全可行。

近年来，国外一些医院开始尝试经自然腔道内镜手术（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery，NOTES），例如经阴道或消化道行胃黏膜下肿瘤切除术或行淋巴结活检以确定有无淋巴结转移［11-13］。然而，目前NOTES治疗胃癌在技术层面上仍有待进步。

2　进展期胃癌微创治疗

我国胃癌患者就诊时多数已处于进展期，早期胃癌手术率仅15%左右［14］。因此，对进展期胃癌的腹腔镜手术研究是当前的重点和热点。腹腔镜手术对机体创伤、内环境及炎性因子的影响较小，尤其是近年来全腹腔镜的应用加快了术后的恢复；且腹腔镜摄像头的放大作用能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开腹手术相比，视野更加清晰、手术更加准确及精细，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰。但触觉反馈体系的缺陷以及术中人工气腹的应用给患者呼吸循环等生理功能带来较大干扰。近年来，国内外关于腹腔镜手术治疗进展期胃癌的研究越来越多，腹腔镜手术能否达到进展期胃癌的根治效果及其远期疗效仍是临床探索的重点。建议在有一定腹腔镜、开放胃癌根治术基础的医院开展上述研究。目前，胃癌D2根治术是治疗进展期胃癌的标准术式，而腹腔镜手术能否达到传统开腹手术的根治范围是很多学者正在进行的研究。Gordon等［15］比较了66例腹腔镜胃癌根治术和135例传统开腹手术（入组条件为cT2-3N0M0）在进展期胃癌的临床疗效，结果显示腹腔镜组术中出血量少于传统开腹组，术后恢复速度快于传统开腹组，术后并发症发生率低于传统开腹组，但清扫淋巴结数目和各TNM分期生存率在两组间无差异。Hamabe等［16］回顾性比较了66例腹腔镜辅助胃癌根治术及101例传统开腹手术（入组条件cT1-2N0-3M0，均行D2手术）在进展期胃癌的远期疗效，结果显示两组患者5年无复发，生存率及总生存率均无差异。Kim等［17］进行的前瞻性多中心研究比较了从2006 年1月—2007年6月的342例胃癌Ⅲ期患者，其中行腹腔镜辅助胃癌根治术179例，传统开腹手术163例，术后腹腔镜组出现并发症17例，开腹组出现并发症24例，每组均有3例患者需再次行手术治疗，腹腔镜组2例死亡，传统开腹组无死亡病例，证实腹腔镜组与传统开腹组胃癌手术的安全性是一致的。罗武凌［18］对296例进展期胃癌患者行腹腔镜辅助胃癌D2淋巴结清扫术与传统开腹D2淋巴结清扫术后的近期疗效进行对比分析显示，腹腔镜辅助胃癌D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌具有安全、术后恢复快等优点，近期疗效与传统开腹D2淋巴结清扫术相当。但腹腔镜辅助小切口暴露相对较差，给消化道吻合重建造成一定难度，吻合后应重建气腹，观察吻合口及手术创面。建议有一定腹腔镜、开放胃癌根治术经验的医院逐步开展腹腔镜胃癌根治术。

熟练的腹腔镜手术及腹腔镜视野下良好的解剖层次感是淋巴结清扫的关键，腹腔镜有效的放大作用能够显示更为精细的血管、神经及筋膜等结构，有利于术者寻找特定的筋膜间隙、进行血管鞘内的淋巴结清扫。另外，超声刀具有良好的切割、止血作用，且具有对周围组织损伤轻的特点，可以完全裸露血管。因此，腹腔镜手术在血管根部进行结扎和淋巴结清扫方面具有一定优势。但是腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌技术难度较大，使得手术时间延长，增加了手术风险及其住院费用，主要原因可能有两方面：（1）腹腔镜胃癌根治术需要对胃周解剖间隙进行多方位、多层次地分离，并且需要对胃周转移淋巴结进行广泛地清除，导致术者学成并掌握该技术的时间延长；（2）腹腔镜二维视觉及其缺乏更多助手的协助同样增加了手术难度。然而随着腹腔镜器械的不断改进，3D腹腔镜的出现给腹腔镜术者带来真实的高清三维立体视觉，从而使术野更加真实，进而提高了腹腔镜手术的精确性与安全性［19］。姚健等［20］在2013年首次报道了运用3D腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌，手术时间与传统腹腔镜手术相当，但出血量减少、无并发症发生。

达芬奇手术机器人是Intuitive Surgical公司开发的第一台机器人辅助外科手术系统 （robot-assisted surgical system），最初主要用于泌尿外科的微创手术，2002年Hashizume等［21］首次报道达芬奇手术机器人辅助胃癌根治术。此后日本、韩国等均进行了报道，但由于手术难度大、技术要求高、手术设备昂贵，进展一直缓慢［22］。但达芬奇手术机器人系统具有传统腹腔镜手术所不具有的优势。达芬奇手术机器人系统由医生控制台、成像系统和床旁机械臂系统3部分组成，具有手颤抖消除、动作比例设定和动作指标化功能，同时传输高清三维立体图像实现真正的三维景深和高分辨率。此外，达芬奇手术机器人系统有3个仿真手腕器械，具有7个自由活动度，每个关节的活动范围超过90°，因此可在手术医师的控制下完全重现人手动作，极大提高了手术操作的稳定性、精确性及安全性，并且可以实现远程操控。因此，相对传统腹腔镜胃癌根治术，达芬奇手术机器人辅助胃癌根治术创伤更小，操作更灵活、精确，学习曲线较腹腔镜要短，随着时间的推移，达芬奇手术机器人系统在胃癌微创治疗的发展有较大前景。

3　问题与展望

当今胃癌治疗已逐渐步入微创治疗时代，不仅要保证手术的根治性和规范性，同时需要兼顾患者术后的生活质量。早期胃癌行腹腔镜胃癌根治术已得到国内外专家的认可，并获得多中心大宗病例证实，早期胃癌在内镜及腹腔镜双镜联合行前哨淋巴结活检术，这样在保证手术根治的同时，又可避免不必要的淋巴结清扫带来的额外创伤，是今后治疗早期胃癌的发展方向。但进展期胃癌行腹腔镜手术尚缺乏具有前瞻性的随机对照研究来评价其安全性及远期疗效，但只要严格把握手术指征，控制手术质量，严格执行标准的D2手术，那么在不远的将来，腹腔镜手术应用于进展期胃癌的安全性及远期疗效将获得进一步论证。此外，随着医疗器械的不断革新，机器人在胃癌微创治疗中凭借其显著的技术优势，今后必将发挥更大的作用。

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（本文编辑：李婷婷）

Development of Minimally Invasive Treatment for Patients with Gastric Cancer

ZHANG Zhi-dong，LI Yong，ZHAOQun.The Third Department of Surgery，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China

The mode of oncotherapy has changed in recent years，and minimally invasive therapy has become the developing trend of oncotherapy.On the premise of radical resection of gastric cancer，normal physiological function of patients should be preserved，and operative trauma should be reduced as far as possible.In this paper，the development of minimally invasive surgery for patients with early and advanced gastric cancer is reviewed respectively，and the authors are convinced that minimally invasive therapy has become a new direction in surgical treatment of gastric cancer on the premise of ensuring the radical and normative resection.

Stomach neoplasms；Surgical procedures，minimally invasive；Early gastric cancer；Advanced gastric cancer；Laparoscopy

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.006

050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院外三科

李勇，050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院外三科；E-mail：li＿yong＿hbth@126.com

2014-07-21；

2014-11-21）