高危患者行经皮经肝胆囊穿刺引流术的护理体会

贺丽君 窦琳 孟祥云

高危患者行经皮经肝胆囊穿刺引流术的护理体会

贺丽君 窦琳 孟祥云

目的 探讨护理高危患者在CT引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术中的作用。方法对运用CT引导下经皮经肝胆囊穿刺引流的高危患者，护理人员分别在术前、术中、术后对患者进行疗效的观察与悉心护理。结果在周密细致的护理下，CT引导下经皮经肝胆囊穿刺引流的57例高危患者，无一例并发症发生，临床症状完全消失。结论术前加强患者的心理护理，术中紧密配合医师，术后密切观察病情变化，防止并发症发生并注意对引流管的保护，对保证手术成功具有重要意义。

CT 高危患者 PTGD 治疗 护理

急性胆囊炎是临床上常见的腹部急症之一，传统方法需急诊外科手术或腹腔镜摘除胆囊，否则易发生胆囊坏疽、穿孔等并发症，严重危及患者生命。高危患者往往全身情况较差，即使腹腔镜手术往往也难以承受，使临床治疗比较棘手。而我科2012年1月至2015年2月对57例高危急性胆囊炎患者采取在CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术(percuta-neous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)，获得满意疗效，现将临床疗效和护理体会报道如下。

1．材料与方法

1.1 材料 本组患者共57例，男性33例，女性24例，年龄59～85岁，平均年龄76岁。主要临床症状有右上腹持续性疼痛，放射到右肩和背部，伴有发热畏寒、寒战高热等中毒症状。体征:体温38～39.5℃，脉率95～120次/分，呼吸20～27次/分，体格检查右上腹压痛、反跳痛明显，触及肿大的胆囊包块，墨菲氏征阳性。实验室检查:白细胞(12～20) ×109/L，中性粒细胞比例增高。术前超声和CT检查:胆囊肿大，囊壁增厚或胆囊窝积液，其中合并胆囊结石32例，合并心脑血管13例，同时合并糖尿病11例，患者入院后经积极对症治疗，禁食、补液、止痛、抗炎后症状无明显缓解。

1.2 方法 术前查血小板及凝血功能，如有明显异常对症处理。患者取仰卧位，CT平扫，确定穿刺点皮肤位置，进针角度、深度、穿刺路径。穿刺路径经过肝脏与胆囊最大截面积接触面入胆囊。消毒铺无菌洞巾，在穿刺点用2%盐酸利多卡因5ml进行逐层麻醉后，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持21G千叶针经麻醉部位经皮经肝穿刺胆囊，成功后拔去针芯，用针筒抽吸，抽出胆汁5ml留送细菌培养+药敏实验。随即经千叶针引入0.014IN铂金导丝于胆囊腔内，交换千叶针引入5F三件套扩张鞘管，经鞘管引入0.035IN超滑泥鳅导丝，交换鞘管引入外引流管套装并置引流管于胆囊腔内，外固定引流管于右侧腹壁，回病房接引流袋引流。

2．结果

本组病例持续引流为墨绿色或浑浊胆汁，引流后患者自觉右上腹疼痛减轻，体温逐渐下降，精神和食欲明显改善，全部病例经有效抗生素治疗后3～5天症状基本消失，7～15天引流胆汁颜色逐渐转至清亮。复查血常规白细胞恢复正常及引流出正常胆汁2～3天后夹闭引流管，观察3～5天后，无异常症状及体征，B超或CT复查胆囊缩小且周边无渗出后拔除引流管。置管时间7～17天，住院22～45天，其中12例拔管后转外科择期行腹腔镜胆囊切除术，其余均治愈出院。

3．护理

3.1 术前护理

3.1.1 做好患者的心理护理:术前耐心向患者及家属讲解治疗的目的和方法以及术中配合需注意的事项，介绍成功治愈病例情况，增强患者战胜疾病的信心［1］。

3.1.2 术前患者准备:①术前做血尿便三大常规、血生化及凝血时间、腹部B超等。指导患者屏气练习，防止穿刺时因呼吸造成偏离伤及相邻的正常组织。②嘱患者术前禁食禁水8～12小时，术前30分钟排空膀胱，同时监测体温、脉搏、血压、心率的变化。③穿刺前1小时紫外线照射消毒CT操作间，常规使用留置针建立静脉通道，确保留置针不易脱落并可连接三通，以便发生意外时能及时有效实施抢救。

3.1.3 器械物品的准备:PHILIPS 256排CT，NPAS-100-RH-NT穿刺套装(COOK公司)，ULT8.5-38-25-P-6S-CLM-RH穿刺引流管套装(COOK公司)，泥鳅导丝，腹腔穿刺包。消毒剂、无菌纱布、胶布、注射器、无菌手套、引流袋、镇痛剂、局麻剂物品，同时准备抢救车、除颤器、气管插管等抢救物品。

3.2 术后护理

3.2.1 观察生命体症:穿刺后患者绝对卧床休息24小时，可在床上做肢体被动活动，但应避免增加腹压，保持大便通畅。同时严密监测体温、脉搏、血压、心率的变化，若患者出现脉搏细数、血压下降、面色苍白等生命体症不稳时，及时报告当班医师并采取相应抢救措施。

3.2.2 穿刺处创口的护理:观察穿刺口有无红肿、渗血，保持局部无菌，敷料干燥，防止逆行感染，必要时更换引流管或调整位置。

3.2.3 加强基础护理:协助患者定时翻身，按摩受压部位皮肤，鼓励患者咳嗽，必要时给予吸痰。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，食欲欠佳时可静脉输入人血白蛋白、氨基酸等提高患者抵抗力。

3.2.4 并发症的观察及护理

3.2.4.1 引流管堵塞和脱位:堵塞的预防，保持管路通畅，密切观察胆汁的流量及颜色，记录24小时胆汁引流量、性质、颜色等，胆汁引流量多少可以判断PTCG引流是否通畅。脱位的预防:妥善固定引流管，防止扭曲、挤压、折弯等，使用3M透明敷料将导管紧贴皮肤，并在前端保留一个弧度，再将胶布交叉固定于下端皮肤上。穿刺点可用胶布加强保护，防止移位和脱落。

3.2.4.2 预防胆道感染的护理:预防感染的关键是术后各项操作严格无菌，保持引流管的通畅，及时倾倒引流液，每天更换引流袋。穿刺处隔天换药1次，活动和更换引流袋时防止液体逆流。术后每日用0.5%甲硝唑冲洗导管1～2次［2］，冲洗时压力适中，不可用力过大、过猛。

3.2.4.3 疼痛的处理:穿刺成功后一般不会腹痛，如出现穿刺点隐痛、胀痛，可通过垫软枕、适当改变体位等护理措施来缓解。严重时可给予强痛定或盐酸哌替啶肌肉注射。同时予以耐心解释，缓解患者紧张情绪，分散注意力。

3.2.4.4 出血的护理:严格观察患者的神志、生命体征，定时巡视病房，观察穿刺点及引流管内液体是否呈暗红色，并评估出血量。术后常规使用止血敏、立止血、止血芳酸等药物，若2小时出血量达100ml以上时，应及时报告医生处理。

3.2.4.5 胆汁性腹膜炎的护理:少量胆汁漏入腹腔内可先观察，大量胆汁漏入腹腔时患者出现持续性剧痛、烦躁不安、右上腹疼痛并伴腹膜刺激征、肠梗阻、发热、少尿、休克等严重并发症时，及时汇报医生，确诊后行急诊手术治疗。

4．体会

PTGD在超声导引下和CT导引下均可，超声导引行PTGD应用较多，具有操作简便，实时引导，无辐射损伤，可在床旁进行［3］，但对操作者技术要求较高，患者肥胖、胃肠道积气对超声图像影像较大。相反，CT图像清晰，可以精准定位，穿刺深度、方向均可在穿刺前测量得到，操作者易于掌握。并且与超声下分步穿刺引流法相比CT下套管法穿刺可一步到位，节省时间与微穿刺系统，较大了减轻患者的痛苦。

护理在介入治疗过程中起到十分重要的作用，由于急性重症胆囊炎患者机体免疫力与耐受力低下，容易发生中毒症状、甚至感染性休克死亡。且高龄高危患者大多合并其他系统疾病不能耐受手术，而急性胆囊炎治疗的关键就是争取时间进行胆道减压，阻止病情进展［4］，解除高危因素，保障患者生命。因此，在治疗过程中，护理人员要注意患者生命体征及全身反应，是否合并其他疾病，同时还应掌握不良反应的常见原因和临床表现，注重治疗过程中多个环节的护理工作，有针对性地进行观察和护理，如术前做好患者的心理及相关准备工作，术中与治疗医师紧密配合，严格无菌操作。术后密切观察和精心护理等，是提高手术成功率、缩短病程、减少并发症发生的重要保证。

1 李映兰.护理心理学.［M］北京:人民卫生出版社，2003:20.

2 刘静，牛爱敏.老年急性梗阻性化脓性胆管炎PTCD治疗的临床观察和护理［J］.护士进修杂志，2008，8(15):1412-1414.

3 车晓光，金征宇，等.CT引导下经皮胆囊造瘘治疗急性非结石性胆囊炎［J］.中国急救医学，2008，9(9):837.

4 崔伟珍，甄作均，等.高龄患者超声引导下经皮经肝胆囊引流术的应用和临床价值［J］.岭南先带临床外科，2004，2:87.

The Nursing experience of CT-guided percuta-neous transhepatic gallbladder drainage to cure high-risk patients

(HE Lijun，MENG Xiangyun，DOU Lin.The Affiliated people's Hospital of Xinxiang Medical University Xinxiang 453000，China.)

Objectives Of care in the CT-guided percuta-neous transhepatic gallbladder drainage in the role.MethodsNurses should give intensive care for the patients after CT-guided percuta-neous transhepatic gallbladder drainage before and after operation.ResultsUnder the careful and meticulous care，Symptoms in 57 High-risk patients by CT-guided percuta-neous transhepatic gallbladder drainage treatment，no one had complication and clinical symptoms disappeared completely.ConclusionsBefore surgery，to strengthen the psychological care of patients and close monitoring after condition change，prevent complication and attention to drainage protection，ensuring the successful operation of great significance.As compared with conventional surgery，CT interventional therapy has obvious advantages.

CT，High-risk patients，PTCD，Treatment Nursing

10.3969/j.issn.1672-4860.2015.05.057

2015-8-4

新乡市第一人民医院 介入科 453000