昆明市首例散发型克雅氏病临床诊断病例的发现与调查

周 洋，林 赟

昆明市首例散发型克雅氏病临床诊断病例的发现与调查

周 洋，林 赟

目的 通过在昆明市非监测地区首例克雅氏病例的发现、调查与确诊，为云南省以及昆明市预防控制克雅氏病提供经验方法。方法 按照《全国克雅氏病监测方案》对病例采用个案调查表进行流行病学调查，收集临床诊疗信息，采集相关标本送中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所检测。结果 脑电图检测结果见单个三相波，头颅脑核磁共振(MRI)影像学检测结果显示弥散加权成像(DWI)、液体衰减反转恢复(FLAIR)显示双侧质子密度相双侧丘脑枕(后结节)高信号，经中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所检测脑脊液14-3-3蛋白阳性。结论 确认此病例为昆明市首例经确诊的克雅氏病。

克雅氏病；14-3-3蛋白；MRI 三相波

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)是一种可传播性海绵体脑病，按病因不同分为4类：散发型CJD(sporadic CJD, sCJD)、家族遗传型CJD(familial CJD or genetic CJD,fCJD or gCJD)、医源型CJD(iatrogenic CJD)及变异型CJD(variant CJD,vCJD)[1]。2002年，在世界卫生组织监测体系框架下,由中国疾病预防控制中心负责开始建立中国克雅氏病的监测系统，该系统涵盖了12个省将近4.4亿人口[2]。2006年中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所克雅氏病监测中心开始了全国CJD监测[3]。从监测数据上看，全国17个省(市)有病例报送，以监测省份为主，非监测省份中福建、山东、江苏、浙江和山西省也有病例报告[3]。云南省为非监测省份，对克雅氏病发现、调查、报告、诊断缺乏经验，本文将从该病例的发现、调查，处置过程阐述，为及时发现处置该病和非监测地区防控措施提供参考。

1 病例资料

1.1 基本情况 患者：李某某，女，汉族，1963年生于昆明，居住于大树营城中村，家中未饲养牲畜；1980年参加工作，在某服装厂从事缝纫工作，婚后居住于昆明市距市中心2～3 km的西山区；1994年离职至以水泵销售为主要业务的某商贸公司任出纳至今。

1.2 发病就诊及治疗情况 患者2013年11月份出现头晕、头痛，记忆力减退、判断障碍，走路不稳等症状就诊云南省肿瘤医院，经相关检查后排除脑部肿瘤。为进一步明确诊治，患者于2014年1月2日到昆明某省级三甲医院神经内科住院治疗，住院期间病情发展迅速，相继出现进行性痴呆、意识障碍、共济失调和不自主运动、肌痉挛性抽搐等症状。根据临床表现及颅脑MRI、脑电图、肌电图等各项检查结果，院方结合《神经病学》(第7版)(人民卫生出版社出版)朊病毒，医院临床诊断疑为克雅氏病。在该院对症支持治疗无好转后，患者于2014年1月9日自动出院。2014年3月1日晚，患者出现发热，咳嗽，咳痰等肺部感染症状，入住昆明市某市级二甲医院心内科。

1.3 流行病学调查 据患者家属述，患者从未去过国外，也没有使用过进口化妆品及奶制品。2012年曾与同事至成都出差4～5 d，未接触牲畜；2013年国庆期间与其爱人至广西桂林、漓江旅游。患者发病前半年内无单独进食牛肉史。共同居住的3人中均未出现该症状。患者发病前1年内无手术史、献血史及输血史，经调查家族中无痴呆患者，家族其他成员也无类似症状出现。通过医学随访，病家周围诊所近期未接诊过类似症状患者，日常与病例来往人员及医护人员均无出现类似症状。

2 诊断评定

2.1 临床表现及初步检测结果判定 患者入院后病情进行性加重，进行性痴呆、肌阵挛、视觉、小脑障碍、睡眠紊乱，个性改变，运动不能性等。脑电图检测结果见单个三相波，头颅MRI影像学检测结果显示DWI、FLAIR显示双侧质子密度相双侧丘脑枕(后结节)高信号，考虑脑内弥散性病变，累及双侧大脑半球皮层及基底节灰质核团，考虑为变形性病变和中-重度异常脑电图改变。入院诊断：“克雅氏病”；肺部感染。医院发现疫情后立即向辖区疾控中心报告，接报后省市区三级疾控机构立即开展调查。

2.2 实验室采样送检及相关资料报送 经请示国家疾控中心同意后，调查组采集并上送病人全血标本、脑脊液标本和所有病历材料，影像资料，以便开展进一步分析和诊断。

2.3 检测结果判定 经中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所朊病毒病室检测，对患者脑脊液用“蛋白免疫印迹法”检测“14-3-3蛋白”，检测结果为“脑脊液14-3-3蛋白阳性”。对患者血液用“PRNP PCR扩增、PRNP全序列测定”进行“PRNP基因序列分析”，检测结果为：1)与标准序列比对序列无突变(标准序列号NCBI:NM-183079.1)；2)129位氨基酸多态性为M/M型；3)219位氨基酸多态性为E/E型。

2.4 综合结论 根据病人临床及流行病学信息，脑电图检测结果见单个三相波，头颅MRI影像学检测结果显示DWI、FLAIR显示双侧质子密度相双侧丘脑枕(后结节)高信号，结合脑脊液14-3-3蛋白阳性检测结果，PRNP基因检测129位氨基酸多态性为M/M型，219位氨基酸多态性为E/E型，未发现与遗传型克雅氏病相关的突变，依照《全国克雅氏病监测方案》中《克-雅氏病诊断标准及处理原则》，诊断为散发型克雅氏病临床诊断病例。

3 防制措施

结合病例病情及国家疾控中心建议，参考《全国克雅氏病监测方案》和《WS/T 367-2012医疗机构消毒技术规范》中“朊病毒消毒方法”采取了以下措施：

3.1 医学巡诊 由病例居住地辖区疾控中心对病家及其周围诊所进行医学随访，继续了解病家周围有无类似症状病例。由病例接诊及住院治疗的两家医疗机构所属疾控中心对医院进行随访，除继续观察病人病情进展情况外，继续观察两家医疗机构是否接诊类似症状患者，或医护人员是否出现类似症状。

3.2 病人日常处理 按照克雅氏病人护理原则进行护理：1)无需特殊病区，无需负压病房，使用单间(治疗护理方便)；2)病人的分泌物及大小便不用经特殊消毒处理；3)病人住院或出院后病房无需进行特殊消毒处理，但被患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10 000 mg/L的含氯消毒剂或1 mol/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15 min,并确保所有污染表面均接触到消毒剂[4]。被患者高度危险组织污染的环境表面用清洁剂清洗，采用10 000 mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15 min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理[4]。

3.3 医务人员防护 1)尽量避免直接接触病人血液；2)避免在护理、检查和治疗时的直接贯通伤；3)一旦出现刺伤等意外应立即用大量清水冲洗；4)日常接触病人机体佩戴带手套。

3.4 密切接触者处理 不进行任何隔离或临床观察。

3.5 器械及病人用品处理 1)尽量使用一次性器械和用品，接触体表器械无需特殊消毒，接触组织且需重复使用的器械必须特殊消毒；2)重复使用的非一次性金属器械可经134～136 ℃高压蒸汽灭活不少于1 h，一次性锐器可在2 mol/L NaOH浸泡不少于1 h后，放入适当的容器焚烧；3)病人尽量使用一次性用品，病人死亡后尸体及污染物品应焚烧处理；衣服被褥等如污染有血液应焚烧处理。

3.6 防制效果及结局 经对症支持治疗2周后病人咳嗽、咳痰等肺部感染症状缓解，自行出院回家休养。7月22日，病例出现严重全身衰竭，7月26日去世。截至7月28日，对病例接诊、治疗的医疗机构和病家居住地所属的3家辖区疾控中心经定期巡诊，除昆明某省级三甲医院在约1个月后发现1例与该病例无流行病学联系的临床诊断克雅氏病例外，随访中未发现其他类似症状病例出现。

4 讨 论

4.1 此病例是昆明市首次经实验室确诊发现的散发型克雅氏病临床诊断病例，病例于2013年11月发病，2014年1月加重，出现意识障碍，2014年3月出现肺部感染，经对症治疗后于3月中旬出院，由家属在家看护，直至7月26日去世，其生存时间近9个月。急性起病后病程进展很快与国内文献报道的“本病预后不良，早期发现困难，一旦发病病情进展迅速，多在1～2年内死亡，病死率极高”[5]一致。其生存时间与国内文献报道初始发病年龄在50-70岁生存时间中位数7.1个月(1.0-23.3个月)[6]较为接近。

4.2 经对其家属调查，并在3-7月进行长达5个月的家庭及周边追踪随访，患者家族中无类似症状出现，周边诊所及居民调查也未发现类似症状患者，未发现人群聚集性，因此推断为孤立个案。此点符合文献报道中我国克雅氏病流行病学特点[7]：“呈高度散发,无明显的季节、地域、职业、饮食习惯等相关性。”

4.3 因目前对克雅氏病人无任何特异性治疗和预防方法，所以消毒工作在克雅氏病防制中尤其重要。此次国家疾控中心病毒预防控制所提供了防制建议，结合《全国克雅氏病监测方案》和《WS/T 367-2012医疗机构消毒技术规范》中“朊病毒消毒方法”采取上文所述消毒方法，与国内文献报道中的方法不一致[8-9]，文献中报道对病例污染的物品其主要以焚烧，或者2 mol/L氢氧化钠溶液或含氯10 g/L溶液浸泡2 h，而本文用氢氧化钠1 mol/L溶液或含氯10 000 mg/L溶液擦拭或浸泡消毒15 min。两种方法均供大家参考。

4.4 全球每年有约6 000～12 000例散发克雅氏病新发病例[10]，感染朊病毒的动物和人是本病的传染源[11]，人群普遍易感，主要传播途径为：遗传突变、医源性感染和消化道感染[11]。此次发现的本土病例说明在本地已有此病。克雅氏病临床症状与其它脑性疾病有相似之处，非监测省份的绝大部分医疗机构早期不易发现，个别实力雄厚医疗机构也许早期能发现，但发现后其不会主动向疾控或卫生行政部门报告，主要由于缺乏实验室支持难以作出最终判断。此次最早发现该病的昆明市某省级三甲医院无论从医疗技术还是仪器设备为全省顶尖医疗机构，据其院内专家介绍该院往年诊断过类似症状病例，但缺乏实验室检测只能猜测可能为朊病毒病。此次经国家疾控中心实验室确诊后，再加上学习了《全国克雅氏病监测方案》，该院现在对克雅氏病的发现与判断有了自信和经验，再次发现该病后医院及时向疾控部门及时进行报告。该病虽发病率低，但致死率高，因此本文作者建议国家将克雅氏病监测省份扩展至全国，有效的长期监测能早期识别发现该病，对监测数据的利用能摸索该病流行规律，大量病例资料的累积能丰富对治疗该病、改善病例生存质量的经验和方法，最终对有效防控该病从量的积累到达质的改变。

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10.3969/cjz.j.issn.1002-2694.2015.04.022

昆明市疾病预防控制中心，昆明 650228; Email:38836626@qq.com

R183.9

B

1002-2694(2015)04-0391-03

2014-07-31；

2015-02-01