酚中毒致急性肾衰竭行连续性血液净化1例护理

王婷婷，张 娟，孔冰洁

酚中毒致急性肾衰竭行连续性血液净化1例护理

王婷婷，张 娟，孔冰洁

连续性血液净化；酚中毒；肾衰竭；护理

酚又名苯酚或石炭酸，最早发现于1834年，从煤焦油中提取。最初用于污水处理、手术室及伤口的防腐杀菌等，现已被广泛应用于工业生产中，如生产酚醛树脂、己内酰胺、塑料、炸药、合成树脂等，也用于石油、制革、造纸、肥皂等工业，以及医药上用作制氧剂、消毒剂、烧灼剂、灭虫剂等[1-3]。酚吸收后可引起全身中毒，其中以肾脏、中枢神经系统损伤及溶血为主[4]。酚中毒致肾衰竭病例较少见。2014年3月21日我院收治了1例酚中毒致急性肾衰竭患者，通过连续性血液净化治疗（CRRT)肾功能恢复。现将本例进行CRRT的护理报告如下。

1 临床资料

患者男，2014年3月18日16：18所在单位发生石脑油罐、中油罐、粗酚罐爆炸、燃烧，患者无防护参与灭火，与一同事进入车间关闭蒸汽阀门，闻及刺激性气味，有窒息感，患者跳入成分为“油罐内容物、二氧化碳干粉泡沫、水”的池中，水面浸过膝盖，池中温度约20℃，患者感到针刺样疼痛，从池中出来10 min后患者晕倒，意识不清，呼之不应，口吐白沫，躁动不安，肌张力高。经两次转院，于2014年3月21日入住我院，主因一过性意识不清伴少尿2天，加重伴无尿1天。2014年3月20日内蒙赤峰医院辅助检查：血细胞分析示白细胞11.63×109/L，中性粒细胞百分比91%，出凝血功能示凝血酶原时间15.3 s，肾功能检查显示：白蛋白26 g/L，钠153mmol/L，氯113mmol/L，肌酐340μmol/L，2次/日,次日在我院辅助检查结果：肌酐397μmol/L，呈持续上升状态，血清尿素氮19.12μmol/L，活化部分凝血活酶时间39.5 s，血小板计数101×109g/L，中性粒细胞计数10.6×109/L，白细胞12.15×109/L，白蛋白29 g/L，中性粒细胞百分比87.2%，双下肢膝盖以下烧伤，面积为15%。入院诊断：急性酚中毒；急性肾衰竭；低蛋白血症；烧伤Ⅱ度。

入院后急请血透室会诊给予血液净化医嘱，对患者实施连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）,使用费森尤斯连续性血液净化床旁机器与配套管路及日本旭化成ACF-130滤器。治疗如下：（1）置换液：氯化钠3000ml+灭菌注射用水1000ml+10%氯化钾10ml+25%硫酸镁3ml+10%葡萄糖酸钙20ml，速度2000ml/h；（2）透析液：氯化钠3000ml+灭菌注射用水1000ml+10%氯化钾10ml+25%硫酸镁3ml+ 10%葡萄糖酸钙20ml+50%葡萄糖注射液10ml，速度4800ml/h；（3）5%碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注2 h，治疗时间4 h，置换液总量为8 L，透析液总量为20 L、治疗模式：前置换。（4）抗凝方案：低分子肝素钙3000 U。遵医嘱给予心电监护、保肝、抗感染等治疗。经过CRRT治疗30余次后，于2014年4月21日康复出院。

2 护理

2.1 CRRT治疗前评估及选定方案 针对患者病情、自身耐受血液净化治疗及各项相关检查进行综合评估，此患者肌酐、血清尿素氮呈持续上升状态，少尿或无尿，自身水负荷重，炎性介质高，选择采用CVVHDF模式治疗预期效果较好，患者出凝血紊乱，采用小剂量低分子肝素抗凝预防出血及凝血。

2.2 CRRT治疗中的动态检测和护理 （1）采取一对一专人护理，严密监测患者意识、生命体征和CRRT机各项参数改变。（2）认真仔细阅读机器各项报警提示，准确及时处理，尤其注意观察动脉压、静脉压、静脉壶底、跨膜压及透析器颜色；如动脉压持续报警说明循环不畅，血液流速不能达到透析时血流量的要求，立即请医师给予调节管路位置；静脉压高于200mmHg以上，且透析器颜色呈渐加重暗黑色或出现小黑线，跨膜压≥200mmHg时[5]，均应警惕凝血的发生，必要时立即回输血液停止血液净化治疗。（3）合理安排液体输入的顺序，在进行CVVHDF时部分抗生素会被清除，从而降低消炎效果，故抗生素尽量安排在CRRT结束后进行输注。

2.3 CRRT治疗过程中预防各种并发症发生的护理

2.3.1 预防凝血的护理 本例出凝血功能示凝血酶原时间15.3 s，采故用小剂量低分子肝素治疗，合理正确的预冲方法可以将凝血的风险程度降到最低，先用500 ml生理盐水以100 ml/min的速度预冲，排除管路机滤器中空气；再用含有12 500 U肝素注射液的1000ml生理盐水预冲，达到所有管路及滤器肝素化，速度为100ml/min；最后用500ml生理盐水将管路及滤器中所含有的肝素盐水冲掉，以防由于抗凝剂剂量过大，增加患者出血的风险；治疗40min时用200ml生理盐水冲管一次，观察管路及滤器凝血情况，如无凝血，则在1.5 h和3.0 h分别用生理盐水冲管，观察滤器及管路凝血的情况。根据医嘱准确调节脱水速度，将冲管的生理盐水一并脱出体外，以防加重患者水负荷。冲管时，血流速一般降至150ml/min。连续性血液净化治疗前滤器充分肝素化、置换液稀释、血流量维持在180ml/min左右可有效降低凝血的发生率[6]。本例治疗4 h均未发现管路及滤器严重凝血。

2.3.2 治疗中预防低血压的护理 本例上机前血压118/71mmHg，患者少尿2天，加重伴无尿1天，为降低凝血事件发生，需要大量生理盐水冲洗体外循环管路及滤器，但患者本身水负荷较重，大量清除体内多余的水对机体内环境影响较大，容易发生低血压。为避免低血压的发生需要密切观察患者情况，每15min测量一次血压，如果血压低于100/60mmHg则需要每5min测量一次血压，并报告医师，积极采取干预措施，如静脉推注浓氯化钠注射液20ml或50%葡萄糖注射液10ml，并根据患者血压情况减少脱水量及血液流速。治疗过程中血压相对稳定，未出现低血压情况。

2.3.3 治疗过程中预防出血的护理 本患者活化部分凝血活酶时间39.5 s，CRRT治疗中使用低分子肝素抗凝，血小板低，容易发生出血的危险。治疗中密切观察患者的出血情况，尤其是对原有出血情况要加强观察，如观察手术伤口渗血情况；大静脉穿刺点有无渗血；皮肤有无出血和淤斑；口腔黏膜、牙龈、鼻腔有无出血；各种引流液、大小便的颜色及呕吐物是否带血等来判断有无出血，以便及时采取措施，防止出血倾向的加重[7]。严密观察患者生命体征、意识等，还要仔细倾听患者的主诉，如果持续血压低于80/50mmHg，心率加快，出现发冷，出冷汗，口唇发紫，应警惕出血性休克。为预防出血性休克应做以下准备：（1）根据医嘱给予鱼精蛋白50mg中和肝素减少出血，同时遵医嘱给予患者适当的补液量；（2）4 h内不执行有创操作，避免出血情况的发生。

2.3.4 深静脉导管的护理 进行CRRT治疗前，观察大静脉置管处有少量渗血，穿刺针眼处有红肿，可见少量分泌物，立即报告医师给予消毒处理并更换敷料。治疗结束后，严格按照无菌操作为患者进行封管，为保持管路的密闭性，封管时逐个封管，断开血液管路时应立即接上注射器；封管方法：使用4ml生理盐水脉冲式冲净双腔管管腔内残留血液，再用2ml肝素注射液+2ml生理盐水，根据管腔刻度准确推注封管液，封管完毕用无菌纱布包裹双腔接头后妥善固定，防止感染。

2.3.5 心理护理 实施正确的心理护理是治疗成功的关键。由于患者对CRRT治疗不了解，容易产生焦虑、恐惧、不安等，进而导致患者心理障碍，精神紧张，影响治疗效果。治疗前，简单介绍实施CRRT治疗过程，耐心仔细地解释，消除患者的疑虑；治疗中，严密观察生命体征，认真倾听患者主诉，以减轻或消除患者的焦虑与恐惧；治疗后，告诉患者注意事项，如有血液透析用管处渗血、头痛、呼吸困难等情况，应立即通知医师处理。2.4 CRRT治疗后患者护理 对患者进行有关连续性血液净化的健康宣教，患者在CRRT治疗过程中脱水量大，循环不稳定，容易出现并发症，治疗结束后每30min测量1次生命体征，连测4次平稳后，再与病房护士交接，提醒病房护士加强巡视。本例在实施CVVHDF治疗结束后生命体征均平稳。

[1]夏元洵.化学物质毒性全书[M].上海：科学技术文献出版社，1991：375-377.

[2]何凤生.中华职业医学[M].北京：人民卫生出版社，1999：600-603.

[3]任引津，张寿林，倪为民，等.实用急性中毒全书[M].北京：人民卫生出版社.2003：218-235.

[4]张海涛，陈 涛.血液灌流联合血液透析抢救急性重度酚中毒2例[J].中国血液净化，2007，6（12）：12.

[5]陈 丽.1例溺水致溶血性肾功能衰竭患者连续性血液净化治疗的护理[J].护理学报，2014，21（5）：51-52.

[6]黄依馨.连续性血液净化体外循环通路的护理与监测[J].当代医学，2010，16（6）：110.

[7]张仲华，李 春，童 辉，等.高危出血倾向病人改良式无肝素抗凝连续性血液净化治疗的护理[J].护理研究，2012，26（10）：2822-2824.

（收稿：2015-02-02 修回：2015-04-12 编校：丁艳玲）

R 595，R 472.2

A

2095-3496（2015）02-0121-02

100071 北京，解放军第307医院肾内科血液净化中心二区（王婷婷，张 娟，孔冰洁）

张 娟，E-mai l：juanzhang307@126.com