老年抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎12例

老年抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎12例

朱士彦刘双信1罗承志程卓陈剑泉

(顺德区龙江医院肾内科，广东佛山528318)

关键词〔〕抗中性粒细胞胞质抗体；血管炎

中图分类号〔〕R593.2〔

1广东省人民医院肾内科

第一作者：朱士彦(1972-)，男，硕士，副主任医师，主要从事肾脏病研究。

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎是一组累及全身多系统的自身免疫性疾病，因其临床表现不典型，并且常伴有多系统的损害，容易导致误诊误治〔1〕。本文分析我院12例老年ANCA相关性血管炎患者，更深入认识ANCA相关性血管炎所致全身多系统损害，从而早期诊断与治疗。

1资料与方法

1.1对象1999年10月至2012年12月12例老年ANCA相关性血管炎患者。男8例，女4例，年龄61～83〔平均(69.5±9.6)〕岁，发病到确诊时间2 w～1.5年。其中9例患者有完整的肾活检资料，临床诊断符合2012年欧洲风湿病年会(EULAR)柏林会议关于系统性血管炎分类和命名标准〔2〕。

1.2方法所有患者入院后完善相关实验室检查和影像学资料，包括：血尿常规、尿红细胞位相、血生化、血沉、C反应蛋白、抗核抗体(ANA)、血管炎4项：胞质型ANCA(c-ANCA)，核周型ANCA(p-ANCA)，髓过氧化物酶(MPO)，蛋白酶3(PR3)。有肾穿刺活检者常规行光镜、电镜和免疫荧光学检查。其他检查如胸片或肺部CT等。

1.3治疗诱导缓解期用泼尼松或泼尼松龙1 mg·kg-1·d-1，4～6 w，病情控制稳定后逐渐减量。重症患者如新月体性肾炎、小血管纤维素样坏死和肺出血者，在诱导治疗初期使用甲泼尼龙冲击治疗，0.5～1.0 g/次，1次/d，3次为1个疗程。免疫抑制剂一般在使用泼尼松(龙)1～2 w后开始使用。维持缓解期口服小剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。

1.4疗效判定标准参考美国风湿病学会的标准〔3〕：①完全缓解：肾功能改善或稳定，无活动性受累；肾外体征稳定；无系统性炎症表现，血沉恢复正常或轻度升高(与本病无直接关联)。②部分缓解：肾功能和尿常规稳定，肾外体征好转或趋向稳定，无进行性恶化。③未缓解：上述各指标有1项不符即归入本类。

2结果

2.1临床表现肾脏受累表现：血尿、蛋白尿10例(83.3%)、血肌酐升高5例(41.7%)，急性肾衰竭2例(16.7%)；肺脏受累表现：咳嗽咳痰8例(66.7%)、咯血1例(8.3%)；非特异性症状：发热乏力5例(41.7%)、关节痛及肌痛各4例(33.3%)、水肿3例(25%)。

2.2ANCA检测间接免疫荧光(IIF)检测血清ANCA，12例均阳性。c-ANCA阳性4例(33.3%)，酶联免疫吸附试验(ELISA)证实3例识别PR3，1例识别MPO，p-ANCA阳性8例(66.7%)，ELISA证实均识别MPO。

2.3实验室检查血白细胞升高7例(58.3%)，贫血6例(50%)；血沉和C反应蛋白增快8例(66.7%)，其中4例血沉>60 mm/h；尿畸形红细胞比例89.3±3.2%；ANA阳性8例(66.7%)。

2.4胸部影像学检查10例患者检查异常，单侧或双侧肺部斑片状阴影6例，肺间质纤维化3例，肺部结节1例。

2.5肾脏病理检查B超引导下经皮肾穿刺活检9例，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白及补体沉积，5例为轻度系膜增生性肾小球肾炎，2例为新月体性肾小球肾炎，1例为肾小球毛细血管襻纤维素样坏死，1例为局灶性节段坏死性肾小球肾炎。

2.6临床诊断误诊为狼疮肾炎1例，误诊为肺炎3例。最后确诊韦格纳肉芽肿病(WG)1例，显微镜下多血管炎(MPA)7例，Churg-Strauss综合征(CSS)1例。其余3例患者因拒绝组织活检，直接诊断为ANCA相关性血管炎。

2.7疗效7例诱导缓解期接受糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX)治疗，其中3例重症患者使用甲泼尼龙冲击治疗，3例接受糖皮质激素联合吗替麦考酚酯治疗，2例接受单纯小剂量糖皮质激素治疗。维持缓解期接受小剂量糖皮质激素联合CTX治疗8例，接受小剂量糖皮质激素联合吗替麦考酚酯治疗3例，继续单纯小剂量糖皮质激素治疗1例。诱导缓解期7例(58.3%)完全缓解，随访1～3年无复发，2例(16.7%)部分缓解，总缓解率75%，3例(16.7%)无效，其中2例合并多脏器功能衰竭死亡，1例进展至终末期肾病行血液透析治疗。

3讨论

ANCA相关性血管炎好发于中老年病人，主要包括显微镜下MPA、WG、CSS以及局限性肾脏小血管炎(RLV)。中国和日本患者主要疾病类型为MPA，约占79.8%〔4〕。由于该病缺乏特异性临床表现，早期极易误诊误治。

12例老年ANCA相关性血管炎患者，早期出现乏力、发热、肌肉关节疼痛等非特异性症状，提示本病首发缺乏特异性。病程中多累及肾脏和肺脏，受累率分别为83.3%和66.7%，与有关文献报道一致〔5，6〕。近年来随着ANCA检测的广泛应用，通过特异性血清学检测，结合组织病理学分型，ANCA相关性血管炎临床诊断率逐步提高〔7〕。本组9例有病检资料的患者中，活检均见到典型的无或很少免疫球蛋白及补体沉积，最终确诊为ANCA相关性血管炎。需要指出的是，本组3例患者起病之初，存在发热、咳嗽、咳痰等，加上血白细胞升高、肺部影像学改变，被误诊为“肺炎”，但这些患者尿检有血尿、蛋白尿等肾损害表现，这些都与普通肺炎有所不同。进一步行ANCA检查，最后明确诊断ANCA相关性血管炎。另有1例起初考虑系统性红斑狼疮患者，早期IIF检测血清ANCA均阴性，治疗中咯血、血尿增多，肾功能进行性加重，复查ANCA示p-ANCA阳性，肾脏病检示坏死性新月体肾小球肾炎，最后诊断为MPA。这也提示临床怀疑ANCA相关性血管炎时，部分实验室资料要做到动态跟踪，否则极易误诊误治。

目前尚无标准化治疗方案，大剂量糖皮质激素联合CTX仍是该病诱导缓解期治疗的首选方法〔8〕。CTX静脉冲击，每次剂量0.5～1.0 g/m2，每4周冲击1次，连续6个月，可以控制病情。当有重要脏器活动性受损(如新月体性肾炎、小血管纤维素样坏死和肺出血)需要甲基泼尼松龙冲击治疗。诱导缓解期部分患者也可应用血浆置换、大剂量免疫球蛋白治疗。有研究证明吗替麦考酚酯治疗ANCA相关性血管炎有更高的诱导缓解和改善肾功能的作用，复发率低〔9〕。本组有3例诱导缓解期使用糖皮质激素联合吗替麦考酚酯治疗，完全缓解2例，部分缓解1例。其诱导剂量为1.5～2.0 g/d，分2次口服，半年后逐渐减量。维持缓解期治疗临床上较常用的方案是小剂量糖皮质激素(10 mg/d以下)联合静脉CTX(每2～3个月1次)，可以维持1.5～2年。Martinez等〔10〕研究认为吗替麦考酚酯联合激素在维持期治疗中能有效预防疾病的复发。吗替麦考酚酯的维持剂量为0.75～1.0 g/d应用1年。本组维持缓解期应用吗替麦考酚酯治疗3例，因其样本量偏小，吗替麦考酚酯和CTX在维持期治疗中的疗效比较尚未能作进一步分析，有待后续增大样本量随机对照研究证实。

4参考文献

1张延，陈道军，詹锋，等.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的临床特点与治疗〔J〕.现代预防医学，2010；37(16)：3178-81.

2林星，俞建钰.万余名学者聚首2012欧洲抗风湿联盟年会〔J〕.中国当代医药，2012;19(27)：3-4.

3Kimimasa Nakabayashi，Yoshihiro Arimura，Ken Yoshihara，etal. Classification of clinical subtypes，patient survival，kidney prognosis，and relapse in patients with MPO-ANCA-associated vasculitis:a single-center experience〔J〕.Mod Rheumatol，2009;19(6):420-6.

4Hoganson DD，From AM，Michet CJ.ANCA vasculitis in the elderly〔J〕.J Clin Rheumatol，2008;14(2):78-1.

5刘秀艳，翟力军.以肾损害为首发的ANCA相关性小血管炎误诊20例〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(15)：3298-9.

6李香玲，王炎强，赵学兰，等.老年ANCA相关性小血管炎肾损害的临床分析〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(17)：3361-2.

7Drooger JC，Dees A，Swaak AJ，etal. ANCA-positive patients：the influence of PR3 and MPO antibodies on survival rate and the association with clinical and laboratory characteristics〔J〕.Open Rheumatol J，2009;4(3):14-7.

8Stratta P，Marcuccio C，Campo A，etal. Improvement in relative survival of patients with vasculitis:study of 101 cases compared to the general population 〔J〕.Int J Immunopathol Pharmacol，2008;21(3):631-42.

9Hu W，Liu C，Xie H，etal. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for inducing remission of ANCA vasculitis with moderate renal involvement〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2008;23(4):1307-12.

10Martinez V，Cohen P，Pagnoux C，etal. Intravenous immunoglobulins for relapses of ANCA-associated systemic vasculitis:final analysis of a prospective，open and multicenter trial〔J〕.Arthritis Rheum，2008;58(1):308-17.

〔2013-09-17修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)