以肾为主论治糖尿病*

张元琛，王冬燕，梁 爽，董朝侠，李 鑫，党毓起

(宁夏银川市中医院，银川 750001)

以肾为主论治糖尿病*

张元琛，王冬燕，梁 爽，董朝侠，李 鑫，党毓起△

(宁夏银川市中医院，银川 750001)

目的:探讨以肾为主论治糖尿病(diabets mellitus，DM)的病机及治法。方法:从历代医家论述、现代研究方面探讨DM的病机并提出治疗方法。结果:以肾为主论治DM具有充分的理论基础，先天不足和后天肾元虚损是DM的发病之本，治以补肾法为主。结论:糖尿病多由于先天不足、肾元虚损、因虚致痰瘀等病理产物，这些病理产物又会成为致病因素，加快病情进展，故治疗DM应以补肾法为治疗大法，有效论治肾元虚损，预防或延缓各种并发症的出现，以肾为主论治DM具有重要的临证指导意义。

糖尿病;肾元虚损;补肾

糖尿病(diabets mellitus，DM)是基于多基因遗传和环境因素相互作用，导致内源性胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用障碍的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要分为1型糖尿病(T1DM) 和2型糖尿病(T2DM)。DM的发生同脾与肾的关系最为密切，本文试从以肾为主论治DM进行探讨。

1 肾与糖尿病联系的传统认识

中医学认为，肾内寓元阴元阳，主藏精，主水，主生长、发育和生殖。汉·张仲景最早运用补肾法治疗糖尿病。《金匮要略》中记载:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”唐·孙思邀《千金要方》指出:“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，百病滋生。”《太平圣惠方》指出:“三消者，本起肾虚，或食肥美之所发也。”清·陈士铎《石室秘录》云:“消渴之证虽分上、中、下，而肾虚以致渴无不同也，故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上、中、下三消也”，强调以肾为主治疗DM的重要性。清·叶天士认为:“三消者其标有三，其本则一”，体现了其重视治肾的学术思想。

2 肾与糖尿病联系的现代认识

近年来，大量研究对糖尿病发病机制和肾虚本质进行了深入探讨，以揭示肾与糖尿病的现代联系。近代研究认为［1］，肾虚与垂体-肾上腺轴功能活动失调密切相关。有人发现，大多数糖尿病患者的血清促肾上腺皮质激素浓度升高;肾虚患者丘脑-垂体-性腺轴功能亦有明显变化，肾虚越重血清性激素变化越显著。糖尿病伴有性功能障碍者，血清性激素水平即明显减少。同时还发现，肾虚、卵巢功能低下与糖尿病的发生有密切关系。基因芯片结果提示［2］，糖尿病肾虚证的发生与新陈代谢、细胞生理程序功能相关基因表达异常密切相关，糖尿病中医辨证虽然涉及很多中医证型，但研究发现多有不同程度的肾虚。CCR3和IL20RA基因异常表达与糖尿病肾虚证的罹患有密切的相关性［3］。

3 先天不足和后天肾元虚损是糖尿病发生的根本

3.1 先天不足是1型糖尿病的发病之本

目前认为，遗传基因HLA-DQ是T1DM的主要易感基因，某些环境因素可启动胰岛B细胞的自身免疫反应，使胰岛B细胞进行性破坏，终致胰岛素分泌功能完全丧失，靠外源性胰岛素维持生命，故有人称之为终身依赖性疾病。本型常有明显的家族史，在儿童或青少年期发病，遗传缺陷、先天不足的因素比较突出［1］。程益春发现［4］T1DM多见于儿童和青少年，其胰岛细胞功能多不全，应属于先天禀赋不足、五脏虚弱，尤其是肾脏虚弱所致。中医学认为，有遗传易感性疾病的发病与先天禀赋不足密切相关。综上所述，T1DM有遗传易感性，故先天不足是其发病之本。

3.2 先天不足和后天肾元虚损是2型糖尿病的发病之本

国外的流行病学调查证实，T2DM具有明显的家族遗传背景［5-6］。谭从娥［7］根据自编糖尿病四诊症状调查表对2269例T2DM患者及3个典型T2DM家系进行调查，结果显示肾虚证在T2DM家系中呈家族聚集性趋势，且与T2DM有伴发倾向。肾虚在T2DM的遗传特性中起重要作用，肾虚证是其基础证候。研究表明［8］，T2DM的遗传率高达90%以上，女性遗传的比率更高。其孪生子发病共显性的研究均表明，本病存在明显的遗传易感性，故T2DM具有更明显的遗传基础，先天不足是其发病之本。

2型糖尿病的发病率随年龄的增长而升高，不论男女，20岁以下T2DM患病率极低，40岁以上随年龄增长而明显上升，至60～70岁达到高峰［9］。T2DM多发于中老年，说明随着年龄增长，肾元虚损是其主要病因。《素问·上古天真论》云:“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，说明随着年龄增长脏器功能开始衰退，肾精肾气虚损，肾元虚损而致“形体皆极”，从而引发各种疾病(包括T2DM)。现代人生活压力过大，饮食过饥过饱、劳欲过度，打破人体“阴平阳秘”状态，都会引起脾肾功能失调，直接或间接伤肾，故后天各种原因导致的肾元虚损亦为T2DM的发病之本。

4 以补肾法为主论治糖尿病

先天不足和后天肾元虚损是DM的发病之本，故治疗DM以补肾法为治疗大法。T1DM治疗以补肾为主，取法于张仲景运用六味地黄丸、左归丸、右归丸、金匮肾气丸等经方治疗。T2DM的治疗以补肾为主，结合其发展转归进行辨证论治。

4.1 健脾补肾法

肾主藏精，脾主运化，肾精需要脾的运化水谷精微以充养，脾之运化需要肾阳以温煦。二者相互资生、促进，肾依赖于后天脾土滋养，而脾又依靠先天肾以化生。故在临床治疗DM时，应首选健脾补肾法。施今墨最喜用苍术配玄参、黄芪配山药，认为苍术健脾、玄参滋肾、黄芪补脾、山药益肾，药物配伍中阴阳相剂、脾肾共补，用于治疗糖尿病，可有降低血糖的作用［10］。李花民等［11］在给予相同糖尿病基础治疗及西药降糖的情况下，治疗组加用中医补肾健脾方治疗，结果显示治疗组效果明显优于对照组，提示健脾补肾法治疗DM有确切效果。

4.2 滋阴补肾法

传统认为，DM的基本病机为阴虚为本，燥热为标，故治疗在补肾的同时应重视滋阴。宋·钱乙创立六味地黄丸，创方初是用来治疗小儿肾虚，后世对钱氏医理进行阐发，现在广泛用于治疗肾阴亏虚诸证。现代研究表明［12］，六味地黄丸(汤)具有增强免疫功能、调节血脂、降血压、保护肾功能以及降血糖作用。刘齐林等［13］采用六味地黄丸治疗DM，结果显示治疗组总有效率90.36%，明显高于对照西药组，说明六味地黄丸治疗证属肾阴亏虚证DM患者疗效显著。

4.3 补肾活血法

瘀血既是糖尿病的病理产物，同时又是致病因素并贯穿于始终，故在补肾的同时勿忘活血。韦扬等［14］将80例患者随机分为2组，均给予基础治疗和格列喹酮治疗，治疗组配合活血补肾汤治疗，结果显示格列喹酮联合活血补肾汤能改善T2DM患者临床症状及糖脂代谢紊乱，其疗效明显优于单用西药。黄巧智等［15］将所有患者随机分为2组，对照组均腹部皮下注射重组人胰岛素，治疗组在对照组治疗的基础上加服补肾养阴益气活血中药，结果显示补肾养阴益气活血法结合西药治疗T2DM有胰岛素增敏作用，能有效预防和遏制糖尿病并发症的发生。

4.4 温补肾阳法

《金匮要略》中记载肾气丸治疗消渴病，开创了温补肾阳法治疗DM的先河。近年来，温补肾阳法治疗DM取得了良好的疗效。胡亚丽［16］采用温肾阳育阴法治疗糖尿病，方用附子、桂枝、淫羊藿、补骨脂、黄芪温肾阳益气;枸杞子、山药、山茱萸、黄精、熟地黄、牡丹皮、石斛育肾阴生津，辅以化痰除湿或化瘀通络，对治疗素体虚弱、久病真阴亏虚、真阳不足的糖尿病取得了满意的疗效。

5 结语

糖尿病多由于先天不足、肾元虚损、因虚致痰瘀等病理产物，这些病理产物又会成为致病因素，加快病情进展，故治疗DM应以补肾法为治疗大法，有效论治肾元虚损，预防或延缓各种并发症的出现。T1DM治疗以补肾为主，取法于张仲景的经方辨证施治;T2DM的治疗在补肾的同时，结合其发展转归进行辨证论治，主要治法包括健脾补肾﹑滋阴补肾﹑补肾活血﹑温补肾阳等。现代药理研究发现，补肾中药有降血糖、降血脂、免疫系统调节、改善胰岛功能等作用，是“肾虚致消”论的有力证据。总之，先天不足和后天肾元虚损是DM的发病之本，以肾为主论治DM具有重要的临证指导意义。

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Discussion on the Treatment of Diabetes from the Kidney

ZHANG Yuan-chen，WANG Dong-yan，LIANG Shuang，DONG Zhao-xia，LI Xin，DANG Yu-qi△
(Hospital Affiliated to Ningxia Medical University of Chinese Medicine，Yinchuan 750001，China)

Objective:To discuss the pathogenesis and therapy of DM from the TCM kidney pathology．Methods:To discuss the pathogenesis of DM from the arguments of the past physicians and modern researchers and to propose the therapy of DM．Results:Nourishing kidney is the main therapy of DM，which has sufficient theoretical basis．The deficiency of Innate and acquired nephron is the fundamental factor of DM．Conclusion:Nephron deficiency is main pathogen of DM and it leads to phlegm and stasis that can worse the condition of diabetics．Therefore，nourishing kidney should be the effective way to DM and defer the complications．The therapy of DM from the TCM kidney pathology has important clinical significance．

Diabetes;Nephron deficiency;Nourishing kidney

R587．1

A

1006-3250(2015)10-1219-03

2015-02-10

2013年国家临床重点专科(中医专业内分泌科)建设项目-宁夏银川市中医医院糖尿病科

张元琛，男，住院医师，从事中医药防治糖尿病及心脑肾并发症研究。

党毓起，男，主任医师，硕士研究生导师，银川市中医药学会会长，从事中医药防治糖尿病及其并发症研究，Tel:18909597819，E-mail:dangyuqi@126．com。