经皮克氏针手法复位临时固定联合微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效观察

陆永刚　唐广应　任 一　苏 军　陈其宽　曹杨彬

（黔南州中医医院，贵州 都匀 558000）

经皮克氏针手法复位临时固定联合微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效观察

陆永刚唐广应任 一苏 军陈其宽曹杨彬

（黔南州中医医院，贵州 都匀 558000）

目的探讨经皮克氏针手法复位临时固定联合微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的临床效果。方法采用经皮克氏针手法复位临时固定联合微创锁定钢板内固定治疗成人肱骨近端骨折，然后通过小切口插入锁定钢板，既达到复位固定的目的，又减少对周围软组织及骨折块血运的破坏，为患者骨折愈合和功能恢复创造良好条件。结果所有骨折在术后8周左右，无延迟愈合和不愈合，无固定失败。随访期无肱骨头坏死病例，4例偶有肩痛，所有患者均能完成日常生活动作。结论经皮克氏针手法复位临时固定，联合微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折强调微创技术，保护骨折周围软组织及血运，固定牢靠，能早期功能锻炼，使患侧肩关节功能得到了最大的恢复，获得了满意的临床效果。

经皮克氏针手法复位临时固定；微创；锁定钢板；肱骨近端骨折

对于移位严重的肱骨近端骨折因闭合复位困难或复位后术中难以维持复位及术后功能锻炼骨折再移位，治疗棘手，预后较差，常导致疼痛、肩关节活动受限、患肢无力等功能障碍，我院自2013年8月至2014年3月，采用经皮克氏针手法复位临时固定联合微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，术中既能够更帮助复位又能够有效维持骨折端的稳定，术后又能够早期功能锻炼防止肩关节僵硬，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：我院共收治患者31例，男21例，女10例；年龄22～55岁，平均37岁；均为闭合性骨折。按Neer分类方法，其中二部分骨折18例，三部分骨折11例，四部分骨折2例。入院时详细询问病史，全面检查，完善影像学及心肺功能等术前相关检查。待肿胀消退后，均采用经皮克氏针手法复位临时固定联合微创锁定钢板治疗［1］。

1.2治疗方法：患者仰卧位，待麻醉生效后，肩部垫枕，一助手用无菌宽布带绕患肩腋下至对侧胸廓对抗牵引，另一助手握住患肢前臂外展45°～60°对抗牵引，边牵引边均匀摇摆患肢矫正短缩旋转移位。经近端骨折块插入克氏针作为操纵杆调整骨折端的内翻或外翻移位，注意动作要轻柔，防止医源性骨折发生，C臂透视确认骨折复位情况，一旦完成复位，则从肱骨头向肱骨干打入2根克氏针以维持肱骨头-干的临时稳定（注意克氏针不能够影响后面钢板的植入）。如果存在大结节骨折移位，轻轻向前下内推压大结节达到复位。

从肩峰前外侧小切口插入钢板，钢板则应置于骨折复位后肱骨大结节顶点下1 cm处的前外侧，插入钢板时要保证钢板和骨质直接接触，避免将腋神经压在钢板下方，使钢板贴附，维持复位状态下放置钻头导向器，于肱骨头处至少植入3枚锁定螺钉，注意不要钻透对侧骨皮质，否则螺钉尾部会穿过关节面进入关节腔从而影响关节活动功能［2］。在三角肌粗隆处做远端小切口，骨折远端也植入至少3枚锁定螺钉固定。拔出临时固定的克氏针，被动轻轻活动肩关节，检查骨折端固定的稳定性以及近端螺钉长短。

1.3术后处理：术后患肢三角巾悬吊，第2天开始行手、腕、肘关节主动功能锻炼，3 d后逐渐开始肩关节摆动锻炼及轻度旋转活动，以后开始逐步加大肩关节被动功能锻炼，6周内避免肩关节的主动屈曲和外展，6周后除去三角巾悬吊，加强主动功能锻炼。术后应每月摄片复查。

2　结　果

所有骨折在术后8周左右，无延迟愈合和不愈合，无固定失败，摄片均显示骨折线模糊，有骨痂生长。本组所有患者手术后无感染及血管神经副损伤。随访期无肱骨头坏死病例，4例偶有肩痛，所有患者均能完成日常生活动作。术后根据日本JOA评分标准，20例关节功能恢复为优（90～100分），7例为良（80～89分），优良率为87.1%；4例为可（60～79分），0例为差（＜60分），平均JOA评分（92.2±3.1）分。

3　讨　论

肱骨近端骨折是一直是骨科的治疗难点，选择操作简单、固定可靠、并发症少的术式一直是骨科医师探讨的焦点。经皮克氏针手法复位临时固定联合微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折具有创伤小、血运破坏少、固定可靠等优点。术中既达到快速方便复位，软组织剥离又少，将手术的创伤降到最小，避免了后期肱骨头坏死的发生；同时稳定内固定又能保证术后关节的早期功能活动，使得肩关节功能迅速恢复。Hertel［3］等在100例手术治疗肱骨近端骨折的研究中，对骨折的形态与肱骨头的血液灌注进行比较，证实了肱骨头缺血坏死的概率与骨折形态密切相关。这些情况表明肱骨头坏死的发生不仅是因为肱骨头移位所造成，还应避免在内固定时对内侧软组织的剥离，显露肱二头肌间沟时应避免对旋肱前动脉上升支的损伤。

锁定接骨板的优势肱骨近端骨折手术治疗的目的在于恢复其解剖关系和生物力学关系，稳定内固定，避免畸形愈合，并能早期功能锻炼。对于能耐受手术，移位不稳定骨折（移位＞1 cm，成角＞45°）的二部分骨折，三部分和四部分骨折，建议行手术治疗。就手术而言，肱骨近端锁定接骨板不强求骨折必须解剖复位，可经肩部前外侧小切口微创置入，在肌层下将钢板插入远端，减少对骨折血运的破坏。Lill等［4］报道35例通过前外侧分离三角肌小切口入路LPHP治疗肱骨近端骨折，平均年龄63（33～92）岁，随访29例，2部骨折8例Constant评分平均77.6为良，3部骨折16例评分平均75.1为良，4部骨折5例评分平均64.8为可；多数病例术后3个月骨愈合。

术后早期功能锻炼对功能恢复非常重要，骨折和手术创伤均可使软组织出现粘连，可致关节囊和肌肉粘连纤维化，而且术后关节制动，使肩关节功能恢复进一步受到影响，有可能出现长时间肩痛及活动受限等肩关节周围炎症状。肱骨近端锁定接骨板固定牢靠，能早期功能锻炼，使患侧肩关节功能得到了最大的恢复［5］。经皮克氏针手法复位临时固定联合微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折强调微创技术，保护骨折周围软组织及血运，固定坚强，早期练功，获得了满意的临床效果。

［1］Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fracture，treatment of three part and four part displacement［J］.J Bone Joint Surg（Am），1 970，52（6）：1090-1103.

［2］Shrader MW，Sanchez Sotelo J，Sperling JW，et al.Understanding proximal humerus fractures： image analysis，classification，and treatment［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（5）：497-505.

［3］Hertel R，Hempfing A，Stiehler M，et al. Predictors of humeral head ischemia after intracapsuar fracture of the proximal humerus［J］. J Shoulder Elbow Surg，2004，13（4）：427-433.

［4］Lill H，Hepp P，Rose T，et al.The angle stable locking proximal humerus plate（LPHP）for proximal humeral fracture susingasmallanterior lateral deltoid-splitting approach technique and first result［J］.Zentralbl Chir，2004，129（1）：4.

［5］Ruchholtz S，Nast Kolb D.Humeral head fracture［J］.Unfall chirurg，2003，106（6）：498-512.

R683.41

B

1671-8194（2015）11-0138-02