锥颅留置Codman颅内压脑室导管治疗高血压脑出血的疗效观察

刘 勇　张俊义*　王建军

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院神经外科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

锥颅留置Codman颅内压脑室导管治疗高血压脑出血的疗效观察

刘 勇张俊义*王建军

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院神经外科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

目的探讨锥颅留置Codman颅内压脑室导管（Codman Microsensor）加注入尿激酶持续引流治疗高血压脑出血的效果。方法根据头颅CT显示血肿部位，选择血肿最厚层面为中心点，局麻下锥颅，留置Codman颅内压脑室导管引流高血压脑出血，监测颅内压，根据颅内压监护仪显示结果指导脱水药物剂量，术后通过导管注入尿激酶5万～10万U，闭管1 h后开放引流，治疗高血压脑出血24例。结果24例患者中血肿消失18例，血肿残留的＜10 mL 2例，术后颅内压监测颅内压＞40 mm Hg，改为开颅清除血肿的3例，死亡1例。结论锥颅留置Codman颅内压植入导管加注入尿激酶持续引流治疗高血压脑出血的能方便的观察患者颅内压的变化指导用药，防止经验用药的盲目性，而且可以通过颅内压导管注入尿激酶引流血肿，是微创治疗高血压脑出血的一种新的方法。

高血压脑出血；颅内压；尿激酶

高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）多发于中老年人群，是高血压病晚期常见的严重并发症和主要致死原因之一，约占脑血管病所致脑卒中的1/3，病死率和病残率很高［1］。传统的微创锥颅软通道加注入尿激酶持续引流治疗高血压脑出血由于创伤小，操作简便，目前已被广泛采用，但是无法做到监测患者颅内压变化，指导降颅压治疗，方便临床医师对开颅手术指征的把握，选取我科2012年6月至2013年6月我科收治的24例高血压脑出血治疗效果良好，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：分析2012年6月至2013年6月鄂尔多斯市中心医院神经外科高血压脑出血患者临床资料。纳入标准：符合《美国成人脑出血治疗指南（2010）》的诊断标准［2］，既往有过高血压病史，CT证实有基底节区、丘脑或脑叶出血，经CTA或MRA排除肿瘤卒中、动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤及凝血功能障碍等。纳入患者中男性14例，女性10例，年龄31～77岁，平均54岁，高血压病史1～10年，其中规律服用降压药治疗高血压者9例，未服用降压药15例。GCS评分在3～8分11例，9～12分7例，12～15分7例，临床表现主要为：肢体偏瘫，感觉障碍，共济失调，颅内压增高症状，瞳孔变化等。

1.2影像学资料：患者均行头颅CT扫描，根据患者病情行头颅CTA、MRA检查。16例行头颅CTA检查，8例行MRA检查未见颅内血管异常。头颅CT测量计算出血量约为30～100 mL，出血部位在基底节区18例，丘脑出血2例，皮层下脑叶出血4例，其中破入脑室的有7例。

1.3治疗方法：24例患者根据头颅CT显示血肿部位，选择血肿最厚层面为中心点，局麻下锥颅，留置Codman颅内压脑室导管引流高血压脑出血，监测颅内压，根据颅内压监护仪显示结果指导脱水药物剂量，术后通过导管注入尿激酶5万～10万U，闭管1 h后开放引流，引流管放置时间2～14 d。

2　结　果

24例患者中血肿消失18例，血肿残留的＜10 mL 2例，术后颅内压监测颅内压＞40 mm Hg，改为开颅清除血肿的3例，死亡1例，原因为患者高血压及糖尿病史10余年，血压及血糖一直控制不好，术后死于并发症。

3　讨　论

高血压脑出血手术的目的主要是清除颅内血肿，降低颅内压，减少或防止脑出血后一系列继发性病理损害，抢救生命及部分神经功能恢复［1-2］。高血压脑出血目前常用共有4种手术方式：大骨瓣开颅清除血肿、开窗血肿清除术、穿刺吸除血肿、神经内镜清除血肿，其中穿刺吸除血肿由于其创伤小，操作简便，目前已经成为部分高血压脑出血患者的首选治疗方法，国内的医院开展的锥颅留置硬通道和软通道两种，代永庆等［3］认为应用软通道技术微创锥颅手术治疗高血压脑出血具有创伤小，速度快，省时省力，血肿排出较彻底，病死率低，合并症少等优点，赵虎威［4］等应用无头架硬通道植入技术微创治疗高血压脑出血126例，获得满意疗效，但上述两种通道都无法动态监测颅内压，指导临床降颅压的治疗，以及对手术指征的把握，完全靠神经外科医师根据头颅CT结果经验性治疗，导致治疗的偏差。为了弥补这一缺陷，我科在高血压脑出血锥颅后，留置Codman颅内压脑室导管（Codman Microsensor），术后注入尿激酶持续引流血肿，根据头颅CT复查血肿引流情况，拔除引流管，引流管放置时间2～14 d。

赵江唐［5］等认为持续动态ICP监测，能够及时了解颅内压的变化，实时采取措施，减轻由颅高压所引发的一系列序贯性脑损伤，这样可在颅高压出现相关临床表现前，早期发现ICP增高原因。李想，陈新生［6］等认为颅内压增高因素包括全身性因素和颅内因素，前者包括低血压、高血糖、低氧血症、高热等病情变化，后者包括颅内再出血、脑水肿、梗死等异常变化。临床医师可以根据颅内压监测指标的变化，随时寻找颅内压增高的原因，根据病情给予恰当治疗，持续颅内压监护可以精确的记录患者颅内压的变化，有利于病情的早期发现，早期处理，提高患者的生存率，降低患者因延误治疗而产生的严重的致死、致残率。我们观察发现3例患者监测颅内压＞30 mm Hg，复查头颅CT血肿增大，改为开颅清除血肿，术后恢复良好。

应用颅内压监测我们可以科学、合理的使用甘露醇，避免甘露醇使用中的诸多不良反应［7］。根据患者术后颅内压监护仪显示的高低程度采用不同治疗方案［8］，将我们原有的经验性的治疗改为更为可靠的目标性治疗［9］。

虽然锥颅留置Codman颅内压脑室导管是微创治疗高血压脑出血的一种新的方法，也存在并发症，如颅内感染和出血［6］，感染率为1.7%～11.0%，出血率为0～15%，所以术中需仔细轻柔操，术后常规使用抗生素，伤口加强换药，留置Codman颅内压脑室导管最好在2周以内，一旦出现感染，立即拔除导管，给予效抗生素，持续腰大池引流脑脊液置换，我科一例患者由于病情需要防止导管时间14 d，出现高热，行腰穿明确颅内感染，给予拔除导管，美洛培南治疗，后改为稳可信，持续腰大池引流脑脊液置换，患者感染控制。

虽然尚无研究表明有创颅内压监测能改善预后［10］，但是锥颅留置Codman颅内压脑室导管（Codman Microsensor）治疗高血压脑出血，可以于导管中注入尿激酶引流血肿，指导临床脱水药物的应用，以防不合理用药造成的对患者的内环境及脏器功能的损坏，实时监测颅内压的细微变化，随时观察病情，早发现，早治疗，改善患者的预后。总之，锥颅留置Codman颅内压脑室导管（Codman Microsensor）加注入尿激酶持续引流治疗高血压脑出血是一种相对安全，并发症少的新方法，对改善患者预后有着一定的意义，可以在临床中推广使用。

［1］杨树源，只达石.神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：1104-1113.

［2］Morgenstern LB，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et al.A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association［J］.Stroke，2010，41（9）：2108-2129.

［3］代永庆，陈容.软通道技术微创锥颅手术治疗高血压脑出血614例［J］.航空航天医学杂志，2011，22（9）：1082-1083.

［4］赵虎威，赵悦，王宏利，等.无头架硬通道植入技术微创治疗高血压脑出血126例［J］.陕西医学杂志，2012，41（3）：340-341.

［5］赵江唐，海涛鲁，春鹤，等.连续颅内压监护在高血压脑出治疗中的应用［J］.中华神经外科杂志，2011，27（4）：427.

［6］李想，陈新生.持续有创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用［J］.安徽医药2013，17（5）：825-827.

［7］郭茜，洪玉娥，吴君仓，等.甘露醇治疗高血压性脑出血的临床观察［J］.安徽医药，2010，14（7）：833-834.

［8］高亮，周良辅，黄峰平，等.脑室内颅内压持续监测和阶梯式治疗重型颅脑外伤［J］.中华神经外科杂志，2007，23（7）：507.

［9］秦广德，金毅.高血压脑出血持续颅内压监测［J］.郑州大学学报：医学版，2011，46（4）：628-630.

［10］Padayachy LC，Figaji AA，Bullock MR.Intracranial pres-sure monitoring for traumatic brain injury in the modern era［J］.Childs Nerv Syst，2010，26（4）：441-452.

R743.34

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