颅内静脉窦血栓患者30例的临床特点及影像学表现分析

2.上海市浦东新区人民医院神经内科 (上海 201299)

隋海晶1 赵振国1 白青科2 谢秀海1

颅内静脉窦血栓形成(CVST)是由多种原因诱发的脑静脉回流受阻的脑血管疾病，年发病率为5/100万，占卒中发病率的0.5%左右[1]。CVST的预后较差，死亡率高达30%～50%，直接影响着患者预后生存质量。近年来，随着影像学技术在临床的应用，如CT、磁共振成像(MRI)、核磁共振静脉成像(MRV)等，提高了CVST的诊断准确率，对临床早期干预治疗具有重要意义。本文总结30例CVSE患者的临床特点、影像学表现，旨在提高临床对疾病的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2010年3月～2014年3月确诊为CVST的患者30例作为研究对象，其中男13例，女17例，年龄为19～60岁，平均(32.06±3.28)岁。

1.2 影像学检查方法CT扫描。扫描仪器为飞利浦64层螺旋CT机，CT平扫参数：层厚和层距均为10mm，电压为135kV，电流为150mA。MRI扫描。扫描仪器为GE公司全身磁共振扫描机。先行平扫，再行增强扫描。扫描序列为矢状位T1WI扫描(采用自旋回波)、冠状位T2WI(快速自旋回波)扫描、FLAIR轴位扫描，层厚和层距分别为6mm、0.6m。MRV扫描选用3D-PC法，扫描参数，TR/TE为20/6ms，扫描矩阵为256×256，扫描层厚为0.8mm。扫描期间重点观察直窦、窦汇等静脉窦管腔及血流信号。由2名经验丰富的影像科医师采用双盲法分析影像学资料，不同意见处进行讨论得出统一结论。本组30例CVSE患者入院时均行CT扫描，入院后第2日27例行MRI增强扫描及MRV扫描，3例未行MRI检查者行数字减影血管造影检查(DAS)。

1.3 临床治疗30例患者入院后均行脱水治疗；27例给予4000U低分子肝素行抗凝治疗，经皮下注射，持续用药8～15d，结束后再给予阿司匹林口服；3例仅给予阿司匹林口服治疗。治疗期间根据患者临床症状给予抗菌、抑酸、补液等对症治疗。

1.4 观察内容对30例CVST患者临床资料作回顾性分析，包括患者的临床表现、疾病诱发原因、影像学特征、治疗方案及预后等。

2 结 果

2.1 年龄分布本组30例患者中，9例≤30岁，占30.0%；16例31～50岁，占53.33%；5例≥51岁，占16.67%。

2.2 病因及可能危险因素分布CVST患者病因以妊娠相关因素作为常见，占23.33%，其次为血液成分改变和多重危险因素，均为13.33%，见表1。

2.3 临床表现30例患者临床症状不一，较为复杂。30例患者均伴随出现疼痛症状，占100.0%，其中6例出现呕吐，占20.0%；7例癫痫发作，占23.33%；16例脑膜刺激征，占53.33%；3例意识障碍，占10.0%；7例头晕，占23.33%；8例肢体瘫痪，占26.67%；5例认知功能减退，占16.67%；12例发热，占40.0%。

2.4 影像学表现本组患者30例均行头颅CT平扫。扫描结果显示16例存在异常，其中3例出现弥漫性脑水肿，存在空三角征；5例脑实质低密度影；2例病变静脉窦内出现高密度影；其余14例检查结果未见异常(图1-2)。27例行MRI扫描结果显示，22例脑内信号异常，其中8例为单侧病灶，14例为双侧病灶。主要表现为脑梗死、脑水肿，11例静脉窦血流消失(图3)。26例MRV检查显示存在不同程度的窦静脉病变，主要表现为受累窦静脉不显影或显影不清(图4-5)。DSA检查结果显示存在不同程度的窦静脉堵塞。经MRV和DSA检查显示，11例仅累及一个静脉窦，19例累及多个静脉窦；6例累及上矢状窦，2例累及右横状窦，3例累及乙状窦，8例累级上矢状窦合并乙状窦，3例累及横状窦及乙状窦，5例累及上矢状窦、横窦及乙状窦；3例累及下矢状窦、直窦、大脑静脉。19例短期治疗后复查MR，结果显示17例受累窦静脉血流信号恢复，显影清晰，提示部分或全部血管再通(图6)。

2.5 临床疗效30例患者经治疗后，12例有效，占40%；16例显效，占53.33%；2例无效，占6.67%。

3 讨 论

CVST是临床较为少见脑血管疾病，成人发病率为3～4/100万，儿童发病率为7～8/100万[2]。随着影像学的发展和临床对疾病的深入认识，发现女性患者出现CVST的几率显著高于男性，且青中年人是疾病的高发性人群。本组研究中，31～50岁患者出现CVST的几率最高。本研究中，CVST患者病因以妊娠相关因素作为常见，占23.33%，其次为血液成分改变，占为13.33%。有学者指出，妊娠相关因素是女性CVST发病率高于男性的重要原因之一[3]。临床研究表明，颅内静脉血管受阻，造成颅内压升高，导致患者出现头痛、头晕、视力障碍等相关症状。据了解，44%左右CVST患者会伴随出现神经缺损相关症状，以偏瘫最为常见[4]。

神经影像学是临床诊断CVST的重要方式，其中头颅CT为首要检查方法，虽然阳性率较低，但能够排除颅内占位性病变[5]。CT诊断CVST主要包括直接征象和间接征象两部分，其中直接征象为空三角征和条索征，其中空三角征常见于上矢状窦形成早期，临床可根据直接征象进行疾病确诊，但阳性率较低；间接征象相对较多，主要包括脑室变小、静脉脑梗死、脑出血等。本组研究中，3例出现弥漫性脑水肿，存在空三角征；5例脑实质低密度影；2例病变静脉窦内出现高密度影；其余14例检查结果未见异常。可见CT在诊断CVST中存在局限性。

MRI是临床诊断脑血管疾病的常用方面，可从多个序列、多个方向扫描，显示血栓形成过程：CVST发病急性期，表现为等TI、低T2；发病1～2周处于亚急性期，表现为高TI、高T2；血栓形成2周后为慢性期，表现为不一致等TI信号，高或等T2信号。窦静脉血流信号为直接信号，脑出血、脑水肿等为间接信号[8]。27例行MRI扫描结果显示，22例脑内信号异常，其中8例为单侧病灶，14例为双侧病灶。主要表现为脑梗死、脑水肿，11例静脉窦血流消失。MPV检查具有无创的特点，能够清楚显示脑静脉结构。本组研究中，MRV检查显示存在不同程度的窦静脉病变，主要表现为受累窦静脉不显影或显影不清。有研究表明，颅内静脉血流缺失或显影不清是MPV诊断CVST的直接征象[9]。脑DSA是临床诊断脑血管疾病的“金标准”，能够提高疾病诊断率，但DSA是有创检查，限制了其应用。因此，有学者指出，临床可将MRI联合MRV检查作为临床诊断CVST的首选检查方式[10]。我院仅3例未行MRI和MRV检查患者行DSA检查，检查结果显示病变窦静脉在静脉期显影不佳。分析本研究颅脑MRV和DSA检查结果发现6例累及上矢状窦，2例累及右横状窦，3例累及乙状窦，8例累级上矢状窦合并乙状窦，3例累及横状窦及乙状窦，5例累及上矢状窦、横窦及乙状窦；3例累及下矢状窦、直窦、大脑静脉，其中易上窦静脉受累最为常见，与国内研究结果相符。

表1 30例CVST患者病因及可能危险因素分布

患者男30岁，突发剧烈头疼2小时入院。图1-2CT平扫未见明显异常；第2日行MR检查。图3-4 核磁共振静脉成像（MRV）示：上失状窦及横窦广泛静脉血栓（箭头）；图5MR增强T1WI显示上失状窦和横窦血栓形成时的空三角征（箭头）；图6经治疗后两月MR增强T1WI复查示上失状窦和横窦血栓形成时的空三角征消失（箭头）。

一旦患者确诊为CVST，临床应根据病因给予积极治疗。我院主要给予脱水、抗凝治疗，并针对患者临床症状行对症治疗，治疗有效率为93.33%。美国CVST治疗指南中提出，患者确诊为CVST后应立即给予脱水、抗凝治疗，可将其作为治疗的首选方案，能够预防血栓扩散，减少深静脉血栓形成风险，改善疾病预后。30例患者经治疗后，12例有效，占40%；16例显效，占53.33%。19例短期治疗后复查MR，结果显示17例受累窦静脉血流信号恢复，显影清晰，提示部分或全部血管再通。可见脱水、抗凝联合对症治疗CVST相对安全。

综上所述，中年人是疾病的高发性人群，主要以妊娠相关因素、血液成分改变等为主，临床表现不一，以头痛作为常见；临床应对疑似病例行CT、MRI、MRV等影像学检查，提高疾病诊断准确率，并早期给予抗凝治疗，控制疾病发展。

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[4]邓其峻,廖旭兴,钟伟健等.外伤性颅内静脉窦血栓诊治体会[J].中华神经医学杂志,2011,10(8):814-816.

[5]穆巍,周红.利用MRI的诊断避免对颅内静脉窦血栓的误诊[J].浙江临床医学,2010,12(3):239-240.

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[8]马银华,史强.脑静脉(窦)血栓形成的MRI和MRV诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2014,11(1):36-38.