司法行政强制隔离戒毒场所实施戒毒医疗的路径探析

赵金绍（浙江省戒毒管理局）

姚建飞（浙江省十里坪强制隔离戒毒所）

周立民（浙江警官职业学院）

2014年，司法部印发了《关于进一步加强司法行政戒毒工作的意见》，明确提出要切实加强戒毒医疗工作，为戒毒人员提供更好的医疗服务。浙江省司法行政戒毒系统当前正在大力推进“四四五”戒毒模式，即在场所布局上实现四区分离：分别设立生理脱毒区、教育适应区、康复巩固区、回归指导区；在教育管理上形成四项机制：分类管理、分别管理、分期管理、分级管理；在戒毒方法上采取五种措施：医疗戒毒、心理矫治、康复训练、认知矫正、习艺培训。 其中，“医疗戒毒”被提升为戒毒综合矫治五大举措之一，并设立“戒毒医疗中心”，以期通过实施积极的戒毒医疗，提高医疗戒治成效，降低吸毒相关健康危害和复吸率。浙江省司法行政强制隔离戒毒场所（以下简称场所）较其他省份有其特有的毒情所情，如何根据场所的实际推进实施戒毒医疗工作，发挥戒毒医疗在提高戒毒成效上的优势，走出一条具有浙江特色的戒毒医疗新路子，笔者根据近几年的工作实践作以下研讨。

一、戒毒医疗工作的需求考量

一是提高戒毒成效的考量。随着现代科技的发展，对药物成瘾的机制研究不断深入，科学界对吸毒成瘾的疾病观念已达成共识，认为最初吸毒是个人自愿选择的行为，但一旦成瘾就发展成一种慢性复发性脑病。其病理机制是吸毒可导致大脑的器质结构、神经细胞、神经介质、神经功能的永久性损伤改变，产生超强的欣快体验，但这种体验以脑功能损害为代价，烙下终生难忘的病理记忆，使吸毒者丧失自我控制能力，反复吸毒不能自拔。吸毒还可继发各类躯体、精神疾病,戒毒是身心逐渐康复的复杂过程。这些科学论断决定了医疗在戒毒过程中的特殊地位和作用。因此，对戒毒人员采取专业的医疗戒治措施是遵循戒毒内在规律、实施科学戒毒的具体体现，更是综合戒治措施中必不可少的重要环节和有效途径。

二是现实工作需求的考量。以浙江省十里坪强制隔离戒毒所（以下简称十里坪所）为例，自2008年《禁毒法》颁布实施以来，该所对戒毒医疗的现实需求逐年增加。在脱毒治疗方面，该所收治的强制隔离戒毒人员（以下简称戒毒人员）中约有20%未进行过生理脱毒治疗，已完成生理脱毒的戒毒人员中大部分未接受过稽延性戒断症状的处置。在戒毒康复方面，海洛因成瘾者躯体损害问题突出，多患有各种与吸毒相关的疾病，如急慢性静脉炎、心律失常、慢性肝炎、艾滋病等，需要进行疾病治疗和心身康复。吸食合成毒品的戒毒人员大脑损害问题突出，特别是慢性苯丙胺精神病患者层出不穷，需要进行精神专科治疗。在防复吸治疗方面，医疗戒毒手段还有很大的拓展空间，有待我们去探索。以上戒毒工作中面临的新情况、新需求，已成为当前场所工作的薄弱环节，只有系统实施戒毒医疗才能得以解决。

三是戒毒转型发展的考量。劳教制度废止后，原劳教场所转型为强制隔离戒毒场所，全国司法行政戒毒系统根据习近平总书记对戒毒工作的系列指示和司法部的部署全面履行戒毒矫治职责，司法行政戒毒系统上下都在按照《禁毒法》的要求积极谋求转型发展。而《禁毒法》视野下的“戒毒”是指场所的中心工作要围绕提高戒治成效、戒除毒瘾来展开，场所有义务帮助戒毒人员完成生理脱毒并进行戒毒康复，降低吸毒相关危害，最终使其顺利回归社会。浙江省戒毒管理局顺势而为，积极转型，在全系统大力推进“四四五”戒毒模式，其核心理念是“规范化执法、科学化戒毒、人文化管理、社会化矫治”，突出专业化戒毒。因此，要实现劳教戒毒向强制隔离戒毒的真正转型，必须更加注重对戒毒人员毒瘾病理特质的救治，注入戒毒医疗的专业性，突出戒毒的治疗特性。

二、戒毒医疗工作的现状分析

按照《戒毒条例》的规定，被决定强制隔离戒毒的人员一般需在公安强制隔离戒毒场所脱毒治疗3 至6 个月，再转送司法行政强制隔离戒毒场所执行。这造成了司法行政戒毒系统在戒毒医疗方面的功能缺失和先天不足。以浙江省司法行政戒毒场所为例，在日常医疗、疾病防控方面，各所已经积累了几十年的工作经验，有较好的基础,而在戒毒医疗方面则起步较晚，基础薄弱，处于缺人才、缺技术、缺场地的“三缺”境地。近几年，随着禁毒形势的发展和场所的现实需求，戒毒医疗工作逐渐得到各级领导的重视。2010年浙江省省属各所大部分临床医师接受了为期一个月的戒毒医疗培训。各所医疗部门根据卫生部、公安部、司法部联合下发的《戒毒医疗服务管理暂行办法》（卫医政发［2010］2 号）的要求，积极获取当地卫生主管部门的支持，通过自主培养或外聘精神科医师来所注册执业的途径，陆续取得了戒毒治疗服务资质，消除了开展戒毒医疗最大的制约门槛。各场所结合实际工作需要，探索开展了急性生理脱毒治疗、毒品所致稽延性戒断症状的诊疗、毒品所致精神障碍的诊疗等相关业务。但受工作理念、戒毒人才、硬件设施等因素制约，戒毒医疗工作开展情况及实施效果不尽如人意。总体来说，浙江省司法行政强制隔离戒毒场所戒毒医疗工作目前还处在初级探索阶段，还不能满足场所的现实需要和转型的内在要求，需自上而下强有力的组织推进和业务指导。

2014年，浙江省戒毒管理局强势推进“四四五”戒毒模式，发布了《浙江省戒毒工作纲要》，这为场所戒毒医疗工作创造了难得的机遇。“四四五”戒毒模式推行前，各所的医疗机构属于外围保障性部门，难以获得足够的重视和资源配置，在戒毒医疗软硬件建设上投入有限。推行后，各所根据戒毒模式和纲要的要求，积极行动起来，对场所的戒毒医疗工作进行了总体规划布局，重点建设了生理脱毒区、戒毒康复门诊和病残人员专管区等，配置了戒毒医疗相关设备，如束缚床、束缚椅、戒毒治疗仪及心理测试软件等。可以说当前浙江省司法行政强制隔离戒毒场所实施戒毒医疗的硬件条件已经基本具备，工作要求已经明确。

三、戒毒医疗工作的推进路径

（一）确立“以戒毒医疗为核心”的理念

实现场所医疗工作理念的转变是推动戒毒医疗工作最关键、最深刻的一环。应在场所医务民警中深入开展戒毒工作理念大讨论、大学习，达成积极推进戒毒医疗的共识。基于场所实际和特殊性，笔者认为，场所医疗在今后应确立的工作理念是：紧紧围绕和服务戒毒矫治中心职能，完善医疗保障，深化戒毒和康复职能，确立“日常医疗为基础，戒毒医疗为核心”的医疗工作理念，逐步实现从单纯医疗保障型医院到医疗戒治康复型医院的转型，打造具有司法行政戒毒场所特色的“全科+戒毒”医疗模式。

（二）加快培养戒毒医疗人才队伍

场所日常医疗任务繁重、在编医务人员不足的客观因素和转型初期医疗工作理念在短期内难以达成一致的主观因素造成了场所戒毒医疗人才培养的严重滞后。目前浙江省各场所的精神科执业医师大多为外聘，医务民警只接受过短期的戒毒医疗培训，只能胜任最初级的戒毒医疗工作。万事人为先，要系统地实施戒毒医疗，最为关键的是要加快戒毒医疗人才的培养和招录，加快解决戒毒医疗工作“有人干”的问题。强制隔离戒毒场所有其特殊性和局限性，职业要求多面，人员编制有限，要求医务民警既能胜任日常医疗，又能胜任戒毒医疗，应具备临床医学、戒毒医学、精神医学等相关知识。因此，要大力培养和招录这种符合场所需要的“全科+戒毒”的复合型医师，医疗戒治团队均应系统参加戒毒医疗专业培训和学习，取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，并择优确立戒毒医疗学科带头人。

（三）明确场所戒毒医疗工作内容

现在还有许多戒毒民警将戒毒医疗等同于急性生理脱毒治疗，认为这项工作已在公安强戒所完成了。这种认识是片面、狭隘的。戒毒医疗的概念有狭义和广义之分，狭义的戒毒医疗就是指急性生理脱毒治疗，时间在10 天左右，在社会自愿戒毒医院和公安强制隔离戒毒所等内完成。广义的戒毒医疗是指在吸毒、戒毒过程中发生的与医学密切相关的所有医疗行为，包括脱毒治疗、身心康复治疗、防复吸治疗等。根据浙江省的实际，可取的是实行相对广义的“戒毒医疗”，其内涵是提高戒毒人员的戒治成效，降低吸毒相关健康危害及复吸率，外延是戒毒人员在所期间发生的与吸毒、戒毒密切相关的可及性的医疗干预措施。根据浙江省司法行政戒毒场所收治的戒毒人员的身心特点，笔者认为，应以戒毒人员的医疗评估和身心康复为重点，分别实施以下戒毒医疗工作内容。

1.开展急性生理脱毒治疗。以十里坪所为例，由于公安直送或转送的戒毒人员中生理脱毒的完成情况不一，其中大部分已完成生理脱毒，约20%左右未经过任何形式的脱毒治疗。因此，首先需对新入所戒毒人员的生理和脱毒情况进行全面的医疗甄别和评估，根据评估情况进行相应的处置和治疗，对未完成脱毒的在生理脱毒区开展急性生理脱毒治疗。这是场所戒毒医疗的首要工作。

2.开展稽延性戒断症状的诊治。司法行政戒毒场所收治的大多数戒毒人员虽已完成生理脱毒，但其戒断毒品的时间大部分集中在30 天左右，其毒品稽延性戒断症状，如顽固性失眠、疼痛、焦虑、抑郁等相对突出和普遍，需进行稽延性戒断症状的筛查和评估，并酌情对症处理。这是场所戒毒医疗的基础性工作。

3.吸毒相关疾病的诊治。吸毒相关疾病是指与吸毒行为密切相关的躯体疾病，如长期静脉注射导致的脉管炎、继发性高血压、心律失常及性病、艾滋病、慢性肝炎等，需进行针对性的诊断和治疗。这是场所戒毒医疗的日常性工作。

4.毒品所致精神障碍的诊治。《浙江省强制隔离戒毒人员严重疾病认定标准》中将精神活性物质所致精神障碍列入可收治疾病范畴，使近几年场所内的精神异常类病员逐年增加。以十里坪所为例，根据中国精神疾病诊断标准CCMD-3，目前戒毒人员当中可诊断为精神活性物质所致精神障碍的人员已占到总人数的6~8%，最为严重的慢性苯丙胺精神病患者占到2~3%，很难管理和治疗，严重影响到场所的安全稳定，需要进行精神专科筛查、诊治和管控。这是场所戒毒医疗工作的重点和难点。

5.开展脑功能康复治疗。以十里坪所为例，经笔者调查，吸食合成毒品的戒毒人员已占收治总数的65%，其中的三分之一人群均存在不同程度的脑功能受损表现，如认知、情绪、行为异常，人格、心理、精神变异等，医学上称之为“慢性脑综合征”。开展脑功能康复治疗的主要目的是修复受损的神经组织，促进脑功能的康复，主要手段包括药物治疗和物理治疗。药物治疗如活血、营养、促眠和对症治疗等，物理治疗是指通过理疗仪器如经颅磁治疗仪、韩氏戒毒仪等对戒毒人员受损的大脑进行治疗和康复，以改善“慢性脑综合征”的病症。这是场所戒毒医疗工作未来的突破点。

6.开展戒毒医疗宣教。笔者调查中发现，很多戒毒人员缺乏起码的戒毒医疗常识，普遍存在吸毒高危行为，如共用注射器、不安全性行为、多药滥用等，遇到吸毒导致的医疗健康问题不知所措，回避就医，以致造成恶果。为此，有必要在戒毒人员中开展普及性的戒毒医疗宣传教育，如开展吸毒相关健康危害介绍及防治、艾滋病防治知识介绍等。这是场所戒毒医疗工作的重要一环。

7.出具《回归戒治告知书》。戒毒人员回归社会后往往缺乏医疗照管，对后续吸毒相关健康问题往往盲从，任其危害。因此，应延伸对解除强制隔离戒毒人员的后续医疗戒毒指导，出具回归前的医疗戒治告知书，内容包括戒毒医疗评估结果及回归戒治意见、健康体检结论及医疗建议，送达戒毒人员本人，可增加家属和社会的认可度。这是场所戒毒医疗工作的亮点。

场所戒毒医疗工作流程图如下：

（四）确保戒毒医疗过程安全

确保戒毒医疗过程安全是开展戒毒医疗工作的底线，否则会对场所安全带来巨大的隐患。具体要求如下：

1.坚持依法实施戒毒医疗工作。严格按照《戒毒医疗服务管理暂行办法》及其他医疗工作管理制度的要求，规范开展戒毒治疗服务，严防戒毒过程中发生违法违规行为，消除医疗法律风险。

2.强化戒毒过程的风险管控。要做好安全风险排查评估，及时发现重点管控人员，如精神异常人员、严重戒断症状患者、思想不稳定者、心理危机患者，采取隔离包夹、约束性保护、心理危机干预等预防戒护措施，严防其发生自伤、自残、自杀、攻击、伤人等恶性事件，确保人身安全。

3.建立一支业务过硬的戒毒医疗团队。业务团队要严格执行卫生部制定的《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》《苯丙胺类药物依赖诊断治疗指导原则》、《氯胺酮依赖诊断治疗指导原则》等，规范实施脱毒治疗和临床监护，及时发现并处置急危并发症，杜绝医疗差错事故。

4.加强戒毒药品管理和督导服药。严格按照《精神药品及第一类麻醉药品管理制度》依法规范使用戒毒药品，全程在医务民警的直视下服药，严防戒毒人员过量用药或藏匿药品。

（五）处理好日常医疗与戒毒医疗的关系

推动场所戒毒医疗面临的最实际问题是场所日常医疗压力有增无减，医务力量特别是临床医师紧缺，要同时开展好日常医疗与戒毒医疗客观上难以兼顾，甚至会出现对立冲突，所以解决和处理好场所日常医疗与戒毒医疗的关系是当务之急。场所医疗部门要明确实施戒毒医疗并不是要弱化和压缩日常医疗，日常医疗保障工作仍是场所医疗主要的基础性工作，只能加强不能削弱。而转型期场所医疗面临的主要矛盾是戒毒医疗职能太弱，不能体现强戒场所医院戒毒治疗的属性要求。基层医务干警要明白实施戒毒医疗未必会与日常医疗产生冲突，相反两项职能可以做到相互促进、互为依托。日常医疗是基础是保障，而戒毒医疗是特色是亮点，两者可相辅相成。两项职能可以共用一套医疗班底，使日常医疗与戒毒医疗同步推进。

（六）实现戒毒医疗思维和方法上的突破

场所的戒毒医疗工作具有自身的特点和要求，不能照搬社会戒毒医院或公安强戒所的模式，应因地制宜，取长补短，并争取实现场所戒毒医疗思维和方法上的突破。笔者认为可从以下三个方面入手：

1.注重引进社会相关戒毒资源为我所用。目前，各戒毒场所医疗机构受自身医疗设备、诊疗水平等多方面因素制约，医疗技术水平提高不快，引进人才难度较大，而戒毒医疗工作又具有很强的专业性，依靠场所自身力量在短期内很难实现大的突破。因此，要加强与戒毒医疗专业机构的长期合作和交流，如戒毒研究机构、精神病专科医院、公安强戒所等，助力场所的戒毒医疗工作更专业、更有效地发展。浙江省戒毒管理局2014年就聘请了八位国内外知名戒毒、心理、康复专家，成立了戒毒科学专家咨询委员会，为戒毒工作提供智力、技术支持。

2.向社会购买医疗服务减轻日常医疗压力。浙江省司法行政戒毒场所结合自身实际，通过向社会购买医疗服务，如签订合作协议、建立绿色通道以及引进专家坐诊等形式，不断探索与地方各级医疗机构建立合作关系，减轻场所在日常医疗上的压力，以腾出医疗资源支持戒毒医疗工作。2013年11月20日，浙江省公安厅、司法厅、卫生厅召开了联席会议，形成了《吸毒人员收戒工作会议纪要》（浙公纪要［2013］5 号），要求“强制隔离戒毒所设立医院（医务室），并积极与当地综合医院或精神病医院建立协作关系。协作医院可长期派驻医护人员开展诊疗，并帮助培训医护人员，为强制隔离戒毒所提供医疗力量、业务、技术支持”。目前，浙江省司法行政戒毒系统共计与各地卫生部门建立合作医院25 家，开辟绿色通道20条，外聘医护人员32 名。

3.要引入功能恢复防复吸治疗的新理念。场所戒毒医疗工作既不能闭门造车，也不能妄自菲薄，应充分发挥自身潜力和优势，如场所有较为完备的日常医疗基础作保障，对戒毒人员开展治疗有管理上的优势，强制隔离戒毒有2年左右的充足治疗时间等。在防复吸治疗领域要有所作为，可突破现有替代或拮抗治疗的思维局限，引入功能恢复防复吸治疗的新理念，如“物理防复吸治疗技术”。国内外已有科研文献指出，可通过理疗仪器如经颅磁治疗仪、韩氏戒毒仪等对“毒品性脑病”进行脑功能恢复性治疗和康复，以改善戒毒人员的大脑自控力和正常的愉悦功能，间接达到防止复吸的目的。

（七）为场所实施戒毒医疗提供有力的组织保障

场所推动实施戒毒医疗必须要有强有力的组织保障。一是要有强有力的领导组织机制。在上级主管部门的管理和指导下，逐步构建好场所戒毒医疗工作体系，实行中心主任负责制，戒毒康复部门具体落实，以保证戒毒医疗工作有人抓、有人管、有人干。二是考评激励机制要跟上。除原有基本考核外，对戒毒医疗工作的实施成效要有具体的考评指标和激励机制，鼓励和支持医务民警从事和创新戒毒医疗工作。