结合国情客观认识欧美指南关于经皮二尖瓣球囊成形术的建议

周裔忠，李华泰，盛国太

专家笔谈

结合国情客观认识欧美指南关于经皮二尖瓣球囊成形术的建议

周裔忠，李华泰，盛国太

经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）是治疗二尖瓣狭窄的有效方法。最近出版的欧美瓣膜性心脏病指南均对PBMV的适应证作了明确论述，但不一定符合我国实情。笔者认为除了单纯风湿性二尖瓣狭窄外，二尖瓣狭窄合并轻中度关闭不全，或合并轻中度主动脉瓣病变，或合并三尖瓣关闭不全，或合并心房颤动及左心房血栓、瓣膜钙化均可行PBMV。这部分患者在PBMV术后服用利尿剂及控制心室率很重要。左房影“井”字定位法在房间隔穿刺时简单有效，值得推荐，扩张二尖瓣时要注意重视左室舒张末压的改变。

1 二尖瓣口面积≥1.5 cm2可行经皮二尖瓣球囊成形术

2012年欧洲心脏病学会（ESC） 和欧洲心胸外科学会（EACTS）联合颁发了《瓣膜性心脏病处理指南》（以下简称“欧洲指南”），该指南明确将二尖瓣口面积（MVA）≥1.5 cm2列为经皮PBMV的禁忌证[1]。最近2014年美国瓣膜性心脏病指南（以下简称为“美国指南”）认为MVA≥1.5 cm2，如果患者有临床症状，肺动脉楔嵌压（PAWP）＞25 mmHg，或跨二尖瓣压＞15 mmHg，应接受PBMV[2]。可见欧洲指南和美国指南在MVA≥1.5 cm2能否进行PBMV还未达成一致建议。并且美国指南更改了重度二尖瓣狭窄定义，认为不论患者有无症状，如果MVA≤1.5 cm2即为重度二尖瓣狭窄。笔者认为有症状的MVA≥1.5 cm2，可考虑行PBMV。笔者曾给一例MAV 为2.3 cm2的患者行PBMV，效果良好。 在PBMV时球囊自动从左心室退回至左心房很常见，此时球囊横断面积至少为3.14 cm2，用二维超声心动图测量却明显低于此值。2014年广东省心血管研究所开始用三维超声心动图测量MVA。

2 二尖瓣狭窄合并左心房血栓可行经皮二尖瓣球囊成形术

风湿性二尖瓣狭窄合并左心房血栓在欧洲指南中被列为PBMV的禁忌证。最近，美国指南未涉及此问题。Inoue曾报告左心房血栓经华法林抗凝3个月后，除了卵圆窝及二尖瓣口有血栓外，均可行PBMV。截至2011年，我们共完成96例左心房血栓的PBMV。对于此类患者先口服华法林抗凝3个月后再行PBMV，均未发现栓塞事件[3]。这说明对合并左心房血栓患者，正规华法林抗凝3～6个月（维持血浆INR 2.0～3.0）再行PBMV是安全可行的。

3 二尖瓣狭窄合并中重度二尖瓣反流可行经皮二尖瓣球囊成形术

欧洲指南和美国指南均认为二尖瓣狭窄合并中度二尖瓣反流为PBMV的相对禁忌证。笔者曾在2004年报道了二尖瓣狭窄合并中度二尖瓣反流患者行PBMV的结果， PBMV后二尖瓣反流未加重者占95.2%，25.8%患者的二尖瓣反流程度反而减轻，心功能提高1.35级[4]。之后我们常规将二尖瓣狭窄合并中度二尖瓣反流列为PBMV的适宜对象，观察了216例，即刻疗效均良好，随访8～12年80%疗效满意。因此，二尖瓣狭窄合并中度二尖瓣反流行PBMV是安全可行的。

对二尖瓣狭窄合并重度二尖瓣反流的患者行PBMV还是持慎重态度。笔者有一例重度二尖瓣狭窄+重度二尖瓣反流+重度三尖瓣反流，合并心房颤动及NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级患者，外科拒绝手术治疗，我们试行PBMV，术后超声心动图示MVA由1.0 cm2增加至1.55 cm2，每搏输出量由27 ml增加至51 ml，心输出量由2.2 L增加至4.2 L，二尖瓣反流由18.8 cm2降低至18.1 cm2，患者术后运动耐量明显提高，生活质量改善。此后我们对32例此类患者行PBMV，疗效均良好。笔者分析认为风湿性心脏病二尖瓣反流主要是因黏连而对合不良，PBMV在分离黏连的二尖瓣的同时也改善对合不良[5，6]。但目前我们仅对中重度二尖瓣狭窄+重度二尖瓣反流并有S1亢进且左心室舒张末期内径为55～60 mm的患者行PBMV。

4 二尖瓣狭窄合并瓣膜钙化可行经皮二尖瓣球囊成形术

欧洲指南认为瓣膜钙化是PBMV的相对禁忌证。2006年及2014年的美国指南认为，中重度

二尖瓣狭窄伴有不柔软的钙化瓣， NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级者可行PBMV。

Inoue曾做过二尖瓣狭窄伴钙化的球囊分离术的专题报告，他认为瓣膜钙化球囊同样可以扩开。我院5000余例PBMV病例中有不少严重钙化者，有的患者在超声下只见一团钙化点，看不见瓣口，PBMV效果也良好。只有一例患者在行PBMV时，被钙化的瓣膜刺破了3个球囊，无法扩张，其他少有因瓣膜钙化导致PBMV失败的病例。

5 合并重度主动脉瓣病变或重度三尖瓣反流的患者可行经皮二尖瓣球囊成形术

笔者曾给1例风湿性二尖瓣狭窄合并重度主动脉瓣狭窄的患者同时行二尖瓣和主动脉瓣球囊扩张术，手术顺利，效果良好。MAV由术前的1.0 cm2增至1.6 cm2，主动脉瓣口面积由0.9 cm2增至1.2 cm2，主动脉跨瓣压差由95 mmHg降至38 mmHg，射流速度由5.0 m/s降至3.9 m/s，彩色超声心动图未见瓣膜反流，症状明显改善，随访患者可以从事农业劳动。此后我们给8例二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄行球囊扩张，效果均良好。2006年美国指南指出非老年钙化引起的主动脉瓣狭，球囊扩张有重要意义，2008年，Inoue认为风湿性主动脉瓣狭，球囊扩张效果好。因此，伴有重度主动脉瓣狭窄的二尖瓣狭窄的患者可以行球囊治疗（同时扩张二尖瓣及主动脉瓣） 。

对二尖瓣狭窄合并中度主动脉瓣反流患者行PBMV的报告不少，只要脉压及左心室无明显增大，均可接受PBMV。但术中必须避免扩张过度引起二尖瓣反流。

严重的二尖瓣狭窄和肺动脉高压导致右心室扩张和三尖瓣反流的患者，解除二尖瓣狭窄可以降低肺动脉压，明显减轻三尖瓣反流。PBMV对风湿性心脏病二尖瓣中重度狭窄合并三尖瓣轻中度反流患者，减轻三尖瓣反流面积，改善生活质量，近中期疗效确切，安全性好[7]。此类患者术后需长期服用利尿剂保持一定尿量，一般要求每天尿量2500 ml左右。

6 关注左心室舒张末压对经皮二尖瓣球囊成形术扩张终点的作用

PBMV时，不少医生只注重球囊“腰凹”是否消失，左心房压力是否下降。结果有一部分患者因过度扩张而瓣叶撕裂，严重者需外科手术。其实PBMV时应同时注意观察左心室舒张末压（LVEDP，正常值0～10 mmHg）及二尖瓣跨瓣压差。左心房明显增大，有心房颤动或肺动脉压明显升高时左心房压力往往不高，而LVEDP最能反映左心室容量负荷情况，在扩张时中如果超过正常则应终止，否则将产生严重二尖瓣反流及急性心力衰竭。研究表明血浆BNP水平可反映窦性心律患者球囊扩张术后左心房压及肺动脉压变化，且左房平均压变化可作为PBMV术后评估预后的因素[8,9]。但凭二维超声心动图可能会造成过度扩张致瓣叶撕裂，三维超声心动图在PBMV时判断扩张终点有一定价值。

7 房间隔穿刺

笔者在1991年提出左心房下1/3（或左心房下缘上半个椎体）与脊柱右缘或右1/3交叉处寻找卵圆窝。此法在2006年得到Inoue认可，对心房无明显变异者简单易行。但此方法不适用于左心房移位者的患者。笔者于2005年开始用左心房影“井”字定位法行房间隔穿刺[10]。即在右心房内快速注射对比剂25～30 ml，经肺循环后左心房可显示，将左心房影划一“井”字，分为上中下及左中右。“井”字的右下1/3为穿刺点。笔者用此方法共成功完成千余例房间隔穿刺，说明该方法简单实用。该文在医心网刊登后被印度和越南专家引用。如左心房影显示不清，在超声引导下穿刺更直观，心尖四腔心切面显示卵圆窝有帮助。

[1] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on themanagement of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2012, 33: 2451-2496.

[2] Rick A. Nishimura, Catherine M, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2014, 129: 2440-2492.

[3] 周裔忠，盛国太，洪明, 等. 经皮二尖瓣球囊成形术治疗老年风湿性二尖瓣狭窄 130 例. 中国老年学杂志, 2013, 33: 3056-3057.

[4] 李华泰, 尹秋林, 洪浪, 等. 经皮二尖瓣球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄伴中度反流. 中国介入心脏病学杂志, 2004, 12: 18-20.

[5] Onsea K, Chamuleaus S，Stealla P, et al. Papillary musclerupture following percutaneous mitral valvuloplasty. Acta Cardiol Subacute, 2012, 67: 355-358.

[6] 陆林祥, 郑从波, 刘兴龙, 等. 经皮二尖瓣球囊扩张术治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并二尖瓣中重度关闭不全的疗效. 南昌大学学报（医学版）, 2013, 53: 30-32.

[7] 洪浪, 王洪, 陈章强. 等. 球囊扩张术对风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并三尖瓣反流患者的近中期疗效分析. 临床心血管病杂志, 2010, 26: 470-471.

[8] 来蕾,陈君柱,尚云鹏,等.二尖瓣球囊扩张术对患者血浆B型利钠肽水平的影响.中国循环杂志, 2007, 22: 48-51.

[9] 古丽娜尔·白托拉,马依彤,杨毅宁.等.左心房压变化对经皮球囊二尖瓣扩张术预后的预测价值.中国循环杂志, 2011, 26: 454-457.

[10] 盛国太, 李华泰, 洪明, 等. 房间隔穿刺改良法在特殊二尖瓣狭窄病例行经皮球囊二尖瓣成形术中的作用. 中国介入心脏病学杂志, 2009, 17: 47.

2014-08-04）

（编辑：许 菁）

330006 南昌市，江西省人民医院 心内1科

周裔忠 主任医师 博士 主要从事心内科疾病诊断与介入治疗 Email：zhzh700@aliyun.com 通讯作者：李华泰 Email：lihuatai@sina.com

R54

A

1000-3614（2015）02-0105-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.002