四逆散治疗妇科病临床经验举隅

李荣秀　李玥昊　孙跃农云南省曲靖市中医医院，云南　曲靖　655000

四逆散治疗妇科病临床经验举隅

李荣秀李玥昊孙跃农
云南省曲靖市中医医院，云南曲靖655000

【摘要】总结孙跃农运用四逆散加减治疗痛经、崩漏、闭经、妇人腹痛(盆腔炎)等妇科疾病的临床经验.

【关键词】四逆散;妇科疾病;临床经验

四逆散为《伤寒论》方，由柴胡、白芍、枳实、甘草四味药组成，方中柴胡既可疏肝解郁，又可升清阳以使郁热外透;芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁邪透解而不伤阴;枳实行气散结，以增强舒畅气机之效;甘草健脾和中，调和诸药，与芍药相配，又可缓肝之急以解少腹疼痛.全方药性平和，共奏透邪解郁，疏肝理脾和胃之功，主治“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重”.指导老师孙跃农认为，四逆散不单是用于治疗少阴病，而对妇科的一些疾病也有较好的疗效.妇女因数伤于血，常不足于血，有余于气，血虚肝失所养，肝郁不舒，遂生诸证，或肝郁气滞，或肝郁血瘀，或肝郁化火等，常导致月经不调、经行前后诸证、痛经、崩漏、经间期出血、赤带、癥瘕以及西医学中的附件炎、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等病证.指导老师孙跃农临床常用四逆散灵活化裁，用于治疗多种妇科疾病，得心应手，每获良效.现将孙跃农临证加减运用四逆散治疗痛经、崩漏、闭经、妇人腹痛(盆腔炎)等妇科疾病的经验介绍如下.

1　痛经病案

患者苗某，女，34岁，已婚.初诊时间: 2013年9月30日，主诉:腰腹疼痛3～4年.患者自诉4年前行剖宫产，产后即出现右侧小腹牵扯腰部疼痛，不能直立，需弯腰以减轻疼痛，肛门坠胀.平素月经6～7/22～30d，Lmp2013年9月20日，量偏少，色黯红，夹血块，痛经，肛门坠胀.平素白带量中，色黄，无异味及外阴瘙痒.舌淡紫苔薄白，脉细弦.既往史:巧克力囊肿穿刺术.生育史: 1—0—0—1(无生育要求).妇科检查:外阴阴性，阴道通畅，宫颈呈柱状，肥大，宫体前位，大小正常，可活动，无压痛，双附件未触及异常.诊断:中医诊断:痛经.证型:气滞血瘀.西医诊断:子宫内膜异位症.治则:疏肝理气，活血止痛.方药:四逆散加减.柴胡12g，白芍30g，枳壳30g，甘草10g，白术15g，白芥子15g，昆布12g，海藻12g，蒲黄12g，五灵脂12g，寄生30g，续断20g，夏枯草30g，茯苓30g，延胡12g，川楝子12g，荔枝核12g，香附6g.2013年10月8日，二诊，诉服药后无特殊不适，腰腹疼痛及肛门坠胀明显减轻，Lmp2013年9月20日，痛经重.白带量中，色白.舌淡红苔薄白，脉细弦.继以四逆散加减调治15剂而愈.

按:痛经分虚实两端，实者因冲任瘀阻，气血运行不畅，“不通则通”，虚者因冲任胞宫失于濡养，不荣而痛或迟滞而痛.四逆散治疗肝郁气滞或气滞血瘀之实证痛经，西医学中的原发性痛经和因慢性盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等引起的继发性痛经，辨证属肝郁气滞或气滞血瘀者均可选用.临证常以四逆散为主方，肝郁气滞者，合金铃子散行气止痛;气滞血瘀者，合失笑散化瘀止痛;子宫腺肌瘤加三棱、莪术等软坚散结消癥;子宫内膜异位症加乳香、没药等活血化瘀止痛，随病症加减，诚谓师古法而不泥其方.

2　崩漏病案

患者冯某，女，35岁，已婚，初诊时间: 2013年9月16日，主诉:月经紊乱半年，阴道少量流血2d.患者自诉自今年3月22日行放环术后，反复出现阴道间断流血，平素月经尚规律，8～9/30d，Lmp2013年8月28日，到9月2日干净.9月14日出现阴道少量流血，色黯红，腰腹疼痛，平素带下量偏多，色黄.舌淡苔薄白，脉细弦.生育史: 1—0—0—1(无生育要求).辅助检查: 2013年9月16日曲靖市中医医院B超检查示:宫颈纳氏囊肿.(子宫内膜0. 5cm).中医诊断:崩漏(湿热血瘀).西医诊断:功能失调性子宫出血.治则:祛瘀生新，清热除湿.方药:四逆四妙散加减.柴胡12g，白芍30g，枳壳30g，白术15g，茯苓30g，当归12g，蒲黄12g，黄柏6g，砂仁12g，寄生30g，五灵脂12g，续断20g，仙鹤草30g，旱莲草30g，淮枣皮12g，口芪30g，乌梅20g，败酱草30g.2013年10月8日，二诊，患者自诉服药后阴道流血仍未干净，到9月27、28日量多两天，于10月3日方净，腰痛，白带多，色黄，舌淡苔薄白，脉细弦.继以四逆四妙散加减调治而愈.

按:崩漏为妇科血症，肝为血脏，冲脉隶属于肝，肝性刚，妇人经、孕、产、乳数伤于血、易使肝血不足，木火偏盛，疏泄失常，肝疏血失调，扰动血海，致经血妄行而致崩漏.随着现代生活的发展和生活方式的变化，多数崩漏患者皆因饮食或调护不当所致.本例患者，因放环术后，外界湿浊之邪乘虚入侵，浸淫于胞宫胞脉，损伤脉络，与离经之血搏结而成湿瘀，湿瘀互结，气机受阻，冲任胞宫失调，不能制约经血而成崩中或漏下不止.湿瘀互结，蕴久化热合而致病则胶结难解，缠绵难愈.针对湿瘀互结的病机，临床上采用以祛湿化瘀为主，辅以或健脾补肾或

疏肝行气，使湿化瘀除，固本培元，冲任调和收效满意.另外，妇女的月经周期是一个从冲任血海空虚至逐渐满盈而溢的过程，周而复始.所以在治疗月经病时也特别注重根据月经周期的不同阶段调整用药.如经期或经后，血海空虚，应配合调补肝肾、养血柔肝之品，使肝阴得养，肝气得舒，同时将枳实易枳壳、赤芍易白芍，以免伤正，另外，现代药理研究表明[1]枳壳对子宫有明显的兴奋作用，能使其收缩有力，张力增加甚至出现强直收缩.

3　闭经病案

患者桂某，女，18岁，未婚.初诊时间: 2013年9月12日，主诉:停经3月余.患者自诉14岁初潮，月经3～5/30～120d，Lmp2013年6月初，量偏少，色暗红，夹少许血块，痛经轻，带下量中，色白，颜面座疮，大便正常.舌淡红，苔苔薄白，脉弦细.B超检查示:子宫体积偏小.(3. 6cm×3. 5cm×2. 7cm).中医诊断:闭经(肾虚肝郁).西医诊断:闭经.治则:补肾疏肝，养血调经.方药:四逆四物益母汤:柴胡12g，枳壳15g，白芍30g，白术15g，茯苓30g，生山楂30g，生麦芽30g，制何首乌30g，肉苁蓉30g，益母草15g，丹参15g，牛膝15g，蒲黄12g，五灵脂12g，当归12g，熟地12g.服药六付后月经于9月25日来潮，量偏少，色暗红，持续5d干净.后守上方加减调治半年，月经周期基本正常，2014年2月23日复查B超，子宫大小(4. 6cm×4. 0cm×3. 5cm).

按:女子属阴，以血为主，女子生理和病理上不同于男子者，惟有经带胎产，均关乎血、关乎肝.肝藏血主疏泄，七情以肝为先，肝体阴而用阳.体阴者藏血之脏，血为阴，故其本为阴;用阳者，肝主疏泄，疏通血脉，宣泄气机.肝血之盛衰，疏泄之畅达，与闭经之关系密切.故《临证指南医案》指出:“奇经八脉固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结易于拂郁，郁则气滞血亦滞.”经者，血也，血随气行，气行则经血运行正常，故调经必先养血，而调经养血当先调气，肝气条达则气血流畅，月经亦按期而至.

4　妇人腹痛(盆腔炎)病案

患者肖某，女，38岁，已婚，初诊时间: 2013年7月25日，主诉:腰腹疼痛1周.患者自诉近一周感腰腹疼痛，尤以劳累后明显，带下量多，色黄，异味，无外阴瘙痒.平素月经规律，4～5/28～30d，Lmp7月5日，量中等.舌红苔黄腻，脉滑.既往史:无特殊.生育史: 1—0—1—1(无生育要求).妇科检查:外阴已婚已产型;阴道通畅，大量脓性分泌物;宫颈呈柱状，光滑;宫体示前位，大小正常，可活动，无压痛;双附件增粗，压痛.辅助检查示:白带常规: LE3+，H2O2+，清洁度Ⅲ°.B超示:盆腔积液(2. 3cm).中医诊断:妇人腹痛(湿热瘀结);西医诊断:盆腔炎.治法:清热除湿，化瘀止痛.方用四逆四妙失笑散加减:柴胡12g，枳壳12g，赤芍15g，苍术15g，黄柏15g，苡仁30g，蒲黄15g，五灵脂15g，延胡15g，川楝15g，败酱草30g，贯众30g，金荞麦30g.2013年8月1日复诊:患者自诉服药后，腰腹疼痛较前减轻，偶有腰酸.带下量减少，色白，无异味.舌淡红，苔薄白，脉沉细.患者治疗效果理想，继以上方加减治疗.2013年8月12日复诊:患者自诉服药后，腰腹疼痛缓解，带下量中，色白，无异味，已无腰酸.Lmp8月5日，量少，色黯，夹少许血块，3天干净.舌淡红，苔薄白，脉沉细.复查B超示:子宫、附件未见异常.白带检查:清洁度Ⅱ度，无霉菌、滴虫、细菌感染.

按:妇人腹痛由于病情迁延，反复发作，每多引起精神抑郁，产生肝郁气滞症状，此外，肝主全身之筋膜，凡由筋膜组成的经隧，均应属于肝系.《素问·调经论》曰:“五脏之道，皆出于经隧.以行血气，血气不和，百病乃病化而生，是故守经隧焉.”如果肝系发生病变，则影响经隧的收引弛张而导致气、血、津液的升降出入失常.而胞脉、胞络均为筋膜组成的经隧，邪瘀于此以致妇人腹痛发生，故其治疗应从肝论治.孙跃农主任认为妇人腹痛以小腹疼痛及腰骶部疼痛为主要症状，其病因虽有湿热(毒)瘀结，但这些病理因素，既可是肝经郁滞，气机不畅的结果，又可因外感所致，最终导致气机阻滞，影响气血运行，出现不通则痛的临床症状.临床针对其主要的病理转机，治疗以调畅气机为主，疏肝行气止痛贯穿始终，常选用四逆散合金铃子散及四妙散为基础方加减，疏畅气机，调和气血，使气血流畅，通则不痛，并根据气滞、血瘀的程度，湿热、湿毒的不同情况加减用药.

参考文献

[1]国家中医药管理局《中华本草》编委会.中华本草(第四册)[M]．上海:上海科学技术出版社，1999: 880．

收稿日期:( 2014. 12. 19)

【文章编号】1007－8517(2015)06－0145－02

【文献标志码】A

【中图分类号】R271. 1