四逆汤加味治疗慢性病阳虚证

孔庆为 张传恩

（1．山东省日照市岚山区黄墩镇中心卫生院，276800 2．山东省日照市岚山区人民医院）

四逆汤乃《伤寒论》回阳救逆之方，临证多用于急症、重症，症见四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微。慢性病是一种慢性消耗性疾病，慢性病患者即清代名医郑钦安屡次提及的久病及素禀不足之人，久病及肾、久病伤阳，其病变总趋势显然是“阴盛阳衰”，这正是慢性病患者从阳虚论治应用四逆汤加味的理论关键所在。机体正气与邪气在斗争中消耗了大量阳气，导致机体不同程度的阳气损伤，引起机体阳气虚衰，加之慢性病患者，病程长，在中医西化的影响下，动辄清热解毒，损伤阳气，使慢性病属于阳虚证者呈上升趋势。郑氏所倡导的以“阴阳为纲、判分万病、提倡扶阳理念”可使医者提纲挈领，执简驭繁。名老中医刘炳凡认为：“疾病的发生、发展、转归是多因素的结果，治疗疾病不能脱离人这一载体。”因此在临床实践中提出“治病必须治人”。中医治病注重以人为本。在临证中只要辨清阴阳，结合病人的病、证、症、舌、脉等表现，及“治病注重治人”整体观，在辨体辨证的基础上，以四逆汤加味取得了明显的临床疗效。笔者近年临床应用四逆汤加味治疗多种慢性病属阳虚证者，常取得满意疗效，兹将点滴经验与大家分享。

慢性咽喉炎

患者某，女，43岁。因反复咽部疼痛、异物感年余，时时清嗓，时感恶心。曾去某医院检查诊为“慢性咽喉炎”，经口服中西药物半年未愈。查其处方皆为清热解毒、抗菌消炎之品。来诊时患者除见上述症状外，询及患者遇寒及食寒凉食物后咽喉不适症状尤甚，观其舌质淡，苔白，脉沉细。遂用四逆汤加味治疗。处方：炮附子9g（先煎半小时），干姜6g，桔梗10g，甘草6g，半夏10g，厚朴6g，茯苓10g，苏叶3g，麦冬6g。服药20剂，症状消失。

按：患者以反复咽喉疼痛、异物感为主要表现，属梅核气，病机为痰气互结咽喉，肺胃宣降失常所致。患者长期服用清热解毒、抗菌消炎之品，损伤阳气，终至阳虚，故遇寒或食用寒凉食物后症状加重，舌淡，苔白，脉沉细亦为阳虚之象。该患者以四逆汤加味调服，切中病机，温阳化痰、降逆散结之效显著。

腰椎间盘突出症

患者某，女，60岁。左侧腰部及下肢疼痛、麻木半年，遇寒及天气变冷后疼痛及麻木加重，在家经口服中西药物治疗，罔效，于2010年3月延余诊治。患者仍觉左侧腰部及下肢疼痛、麻木、怕冷。平素不喜欢寒凉饮食，喜热饮。观其舌质淡，苔白滑润，脉沉细尺弱。遂以四逆汤加味治疗，具体处方：炮附子15g（先煎半小时），干姜10g，炙甘草6g，川牛膝15g，杜仲15g，补骨脂10g，菟丝子15g。共服30剂，症状消失。

按：腰椎间盘突出症多属中医学“腰痛”范畴，腰为肾之府，腰痛与肾关系密切。下肢后侧为足太阳膀胱经循行之处，肾与膀胱相表里，故腰椎间盘突出症导致的腰及下肢的疼痛、麻木多可从肾论治；肾多虚证，治疗多以补虚为主。患者遇寒及天气变冷后疼痛及麻木加重，素喜热饮，舌质淡，苔白滑润，脉沉细尺弱皆为肾阳虚之象。该患者的病机为肾阳虚衰、经络失于温煦。治疗以四逆汤为基础组方，切中肾阳虚衰之本，加用性味平和之牛膝、菟丝子，甘温之杜仲、大温之补骨脂，以上四味均入肾经，可引方中诸药入肾，配合主方，共奏补肾助阳、通经活络之功。

慢性盆腔炎

患者某，女，45岁。腰骶部胀痛、牵引少腹反复发作3年。自诉服清热解毒消炎药物反加剧。给予口服白胡椒，每次15～20粒，病情稍缓解，但不能根治。时感形寒肢冷、便溏、头晕、少腹下坠冷痛、喜热饮，月经色淡，白带如涕，舌质淡、苔白，脉沉细弱。给予四逆汤加味，处方：炮附子15g（先煎半小时），干姜9g，甘草6g，党参15g，茯苓15g，白术10g，补骨脂10g，菟丝子15g。15剂，患者腰腹痛止，炎症消。

按：慢性盆腔炎多属中医学“带下”范畴，病情多缠绵，病久常损伤人体正气，临证须细辨虚之所在。该患者发病以来，服用寒凉清热之品病情加剧，服用温热之品病情缓解，结合症状及舌脉，病机以阳虚为主，兼有湿浊内蕴，故方以四逆汤为主，兼用健脾化湿之党参、茯苓、白术，阳气根于肾，加用菟丝子、补骨脂温肾助阳，故效果更佳。

慢性结肠炎

患者某，女，55岁。左小腹慢性疼痛20余年，反复发作，近一年几乎天天疼痛，可忍，疼痛发作时则腹胀，矢气，小腹凉感，秋冬季加重，便干艰涩，口干、口臭，纳可，舌淡胖润，脉左沉滑右濡软。肠镜示：慢性结肠炎。患者素有胃下垂病史。辨证为阳气虚肠胃寒湿，拟以四逆汤加味。处方：炮附子15g（先煎半小时），干姜10g，薏苡仁30g，败酱草15g，吴茱萸15g，砂仁10g，党参15g，炙甘草10g，大黄5g（后入）。10剂后左小腹痛、口臭减轻，腹胀缓解。继续服药调理，小腹仍胀且痛，夜间尤甚，便干、口舌干燥、舌淡胖润，脉滑软，寸弱。从阳气不足、中气下陷着眼，拟补中益气汤合四逆汤加味。处方：炮附子15g（先煎半小时），炮姜15g，黄芪30g，党参20g，白术30g，升麻10g，柴胡10g，陈皮5g，当归30g，肉苁蓉30g，吴茱萸15g，砂仁10g，枳壳10g，茯苓20g，炙甘草10g。守方调理月余，小腹胀痛消失，余症显减，继续调理月余痊愈。

按：慢性结肠炎多属中医学“腹痛”范畴，与脾胃功能失调有很大关系，病程迁延，必致正虚。该患者小腹凉感，秋冬季加重，结合舌脉，阳虚是病程缠绵的根本，故以四逆汤加味效果明显。疾病日久，多有兼证，故来诊初期配合甘淡微寒之薏苡仁以渗湿健脾、兼制补阳之品之燥，辛苦热之吴茱萸以散寒燥湿，砂仁、党参理气健脾，少用大黄使兼有之寒湿之邪有出路；疾病后期，兼有中气下陷，配合补中益气汤效果更佳。

慢性前列腺炎

患者某，男，46岁。尿频，夜间二三次，尿线分岔，排尿时等待无力，尾骶、会阴部、睾丸疼痛，腰腹发凉、畏寒，前列腺指检轻度肿大，性情郁闷，舌淡胖润有齿痕，脉弦尺沉。一派阴寒之象，虽系前列腺炎，以四逆汤加味治疗。处方：炮附子20g（先煎半小时），干姜10g，川续断25g，补骨脂15g，橘核10g，川楝子15g，小茴香10g，桃仁15g，红花10g，黄柏10g，砂仁10g，吴茱萸10g，炙甘草10g。10剂后诸症减轻，夜尿1次，腰凉好转。守方加减调理1个月诸症消失。

按：患者先天禀赋不足或房劳伤肾，腰腹发凉、畏寒，舌淡胖润有齿痕，脉弦尺沉为阳虚阴寒，兼有湿邪之象。抓准病机，加大四逆汤中附子用量，配合补骨脂、吴茱萸、小茴香、川续断加强温补肾阳之力；橘核、川楝子疏肝理气；桃仁、红花活血；黄柏、砂仁燥湿。诸药配合，切中病机，疗效显著。

小结

四逆汤乃《伤寒论》回阳救逆之方。清代名医郑钦安在《医理真传》中论述：“四逆汤一方是回阳之主方也，世多畏惧，由不知仲景之意也……细思此方，既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也，何必定要见以上病形而始放胆用之，未免不知几也。夫知几者，一见是阳虚症而即以此方，在分量轻重上斟酌，预为防之，方不致酿成纯阴无阳之候也……仲景虽未一一指陈，凡属阳虚之人，亦当以此法投之，未为不可。所可奇者，姜、附、草三味即能起死回生，实有令人难尽信者。余亦始怪之，而终信之。信者何？信仲景之用姜附而有深义也”。唐步祺先生曾言：“数十年临床经验，凡遇阳虚证无论一般所称之肾炎、肝炎、肺炎、心肌炎、胃炎等，只要临床症状有阳虚之实据，即不考虑炎症，辄以四逆汤加味治疗，取得满意效果，益佩郑氏之卓见”。

通过笔者之案例，结合历代医家的论述分析，笔者认为，慢性病从阳虚论治，运用四逆汤加味治疗，有其理论基础。此类患者多过度劳倦、烦劳伤阳，以及房劳伤肾，睡眠不足，医者不求经旨，不辨阴阳，滥用苦寒之品，及目前社会背景下贪凉饮冷伤于寒者居多等诸多因素的影响，致使慢性病患者阳虚者居多。笔者在临证中，时存此念，结合“中医治病重在治人”“辨证求因、审因论治”等理念，在诊治慢性病过程中运用扶阳法则，应用四逆汤加味治疗，疗效显著，值得进一步研究。