同病异治法在重症肺炎中的灵活应用*

2015-01-24李洁宁秋萍范铁兵李春周姿余杨志旭

中国中医急症 2015年10期

关键词：竹茹注射用血常规

李洁宁秋萍范铁兵李春周姿余杨志旭△

（1.中国中医科学院西苑医院，北京100091；2.中国中医科学院，北京100700）

·临证经验·

同病异治法在重症肺炎中的灵活应用*

李洁1宁秋萍1范铁兵2李春1周姿余1杨志旭1△

（1.中国中医科学院西苑医院，北京100091；2.中国中医科学院，北京100700）

同病异治法重症肺炎临床经验

同病异治法是指因人、因时、因地的不同，或病情、病机、正邪消长的变化，在治疗同一病证时采取不同的治疗方法［1］。“同病异治”源于《内经》并率先运用于临床实践中，《素问·五常政大论》中提出“同病异治”的概念，指出“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也”［2］。《素问·病能》将同病异治法在临床实践中进行了具体运用，如“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也”。同病异治法的实质是证异治异，即同一疾病在不同阶段表现为不同证候，采取不同治法。以下为同病异治法在重症肺炎中运用的典型病案。

1　病案分析

1.1病案1郭某，女性，80岁，2014年3月23日主因“反复咳嗽咳痰伴发热4个月余，气管切开术后3个月”由急诊以“肺部感染、呼吸衰竭、气管切开术后”收入重症监护病房。患者4个月前无明显诱因出现咳嗽、咯痰伴发热，体温最高39℃，以“肺部感染”收入笔者所在医院，予注射用派拉西林舒巴坦钠、利奈唑胺注射液、伏立康唑胶囊等抗感染治疗后无明显改善，病情渐进性加重伴喘促，先后予气管插管术、气管切开术，呼吸机辅助通气支持，体温反复波动在36～39℃之间，近日患者再次发热至38.7℃，咯痰能力差，间断吸痰，痰黄质黏。既往冠心病、多发性腔隙脑梗死、肺间质纤维化。查体：最低意识状态，被动体位，气管切开状态，呼吸机辅助通气，全身轻度水肿，瞳孔对光反射迟钝，双肺可闻及湿啰音，右下肺尤甚，心前区闻及2级收缩期吹风样杂音，舌质红，苔黄腻，脉细数。血常规示：WBC 17.53×109/L。胸片示：双肺炎症。入院后予呼吸机辅助通气BiPAP模式（参数为Tinsp 1.4s、f 15bpm、FiO240%、Pinsp 25 cmH2O、PASP 15 cmH2O、PEEP 5 cmH2O）、解痉平喘化痰、胃黏膜保护剂、抗生素等对症支持治疗，3 d后未见明显缓解，中医诊断：肺热病，痰热蕴肺证，处方为石斛15 g（先煎），山药20 g，小茴香10 g，黄柏12 g，茯苓30 g，炒白术12 g，苍术12 g，石菖蒲12 g，瓜蒌15 g，竹茹12 g，厚朴12 g，白蔻仁12 g（后下），黄芩15 g，黄芪30 g，麻黄6 g，桂枝6 g，路路通10 g，滑石20 g（先煎），藕节10 g，生石膏30 g（先煎）。方用5剂，水煎后鼻饲。服药后24 h吸痰量明显减少，体温波动在36.7～37.5℃之间。药后上方去路路通、石菖蒲、麻黄，加白薇、桑白皮、败酱草各15 g，续服5剂，体温恢复正常，痰量明显减少，续服5剂后，病情稳定，转入普通病房。

按语：本例患者高热，伴痰黄质黏，辨证当属痰热蕴肺，以清热化痰祛湿为主。但考虑患者老年久病体虚，佐以调和营卫、益气健脾，消生痰之源。苍术、石菖蒲、瓜蒌、竹茹、厚朴、滑石、藕节豁痰化浊；黄柏、黄芩、生石膏清肺热；桂枝、麻黄、白芍调和营卫；久病入络，久病多瘀，予路路通祛瘀通络；石斛、山药、小茴香、茯苓、炒白术、黄芪益气健脾，建运中州。二诊病情缓解，去路路通、石菖蒲、麻黄，加白薇清虚热、桑白皮与败酱草增强清热化痰之力而病除。

1.2病案2张某，男性，66岁，2015年4月9日主因“发热伴咳嗽、喘憋2周”由急诊以“发热原因待查”收入院。患者2周前感冒后出现发热，体温波动在37.5～38℃，伴有咳嗽咳痰、喘憋不时，3月29日在当地县医院血常规及胸片检查未见异常。3月30日仍发热，咳嗽喘憋加重，乡镇卫生院血常规示：白细胞（WBC）20.00× 109/L，于抗感染治疗，3 d后出现双下肢凹陷性水肿，考虑心衰继而转入上级医院治疗。4月3日当地县医院胸部CT示：双肺多发片状渗出影，考虑重症肺炎，转入外院发热门诊，血常规示：WBC 31.82×109/L。降钙素原检测：2.36 ng/mL。痰涂片示：阴性杆菌、阳性球菌。考虑发热原因待查，重症肺部感染？予注射用亚胺培南西司他丁钠、注射用盐酸万古霉素抗感染。4月5日仍发热，体温39.1℃伴呕吐、黑色软便，调整抗生素为注射用亚胺培南西司他丁钠、利奈唑胺注射液、莫西沙星氯化钠注射液，奥美拉唑钠保护胃黏膜，甲氧氯普胺注射液止呕。4月7日仍持续发热，血常规示：WBC 21.37×109/L。痰涂片发现真菌，未见结核菌，真菌葡聚糖试验2028.8 pg/mL，血清白蛋白降至16 g/L，胸部CT示：双肺感染性病变，结核可能性大。4月8日就诊于外院结核病门诊，接诊医生查看病例后排除肺结核可能，故当日午后就诊于笔者所在医院急诊，予对症治疗后，发热未见缓解，转入重症监护病房。既往糖尿病、浅表性胃炎。刻下患者体温38℃，神志清醒，午后及夜间发热明显，咯大量黄色黏痰，胸闷喘憋不能平卧，大便色黑，近2周体重下降约10 kg，舌红，少苔，脉弦数。查体：双侧语颤减弱，左上肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，肠鸣音减弱，1～2次/min。血常规示：WBC 16.41×109/L。入院后予注射用醋酸卡泊芬净、注射用头孢哌酮舒巴坦钠、利奈唑胺片联合抗感染治疗，加用解痉平喘化痰、胃黏膜保护剂等。四诊合参，中医诊断：肺热病，肺热炽盛，气阴两虚证，治以清热化痰，通腑泄热，益气养阴。处方为黄芩15 g，石膏15 g（先煎），白薇15 g，地骨皮15 g，竹茹10 g，瓜蒌15 g，清半夏10 g，大黄6 g（后下），枳实10 g，厚朴10 g，芒硝10 g，玄参12 g，生地黄15 g，麦冬15 g，芦根30 g，白茅根30 g。方用5剂，水煎后鼻饲。3剂后体温旋即恢复正常，后原方略作加减9剂，病情平稳转出。

按语：患者素有消渴，阴虚体质，此次骤然起病，外邪束表，气机郁滞而发热；热邪久居入里而肺热炽盛，失于宣降，咳嗽、咯痰不易咯出；热邪炽盛，久咳多痰，耗伤气津，气阴亏虚更甚，故午后及夜间热势尤显，故辨证为肺热炽盛、气阴两虚。方中黄芩清热燥湿解毒，善于清血分热邪；石膏苦寒善清气分之热，二者相合，气血同治，有利于邪热的清泄与透转。白薇、地骨皮清热凉血兼能养阴。竹茹、瓜蒌、清半夏直接作用于病灶，清肺化痰，以复肺宣降之常。肺热炽盛，腑气不通，耗伤阴津，故予增液承气汤通腑泄热，养阴生津。同时配以大量芦根、白茅根增强清热养阴的功效，故热退病稳。1.3病案3周某，男性，90岁，2014年11月25日主因“咳嗽咯痰伴反复发热1个月余”由门诊以“发热原因待查”收入院。患者2个月前因暴饮暴食出现呕吐、腹泻伴咳嗽咯痰不畅，送入急诊，当时神志不清，口唇紫绀，血气分析提示：Ⅰ型呼吸衰竭，胃潜血阳性，予无创呼吸机辅助通气及吸痰，患者依从性差，病情加重，予气管插管并抗感染、止血、保护胃黏膜治疗，病情未见缓解，转入重症监护病房，经对症支持治疗后拔出气管插管，间断予无创呼吸机辅助通气，治疗期间再次出现感染性休克，给予气管插管及抗感染治疗。目前患者浅昏迷，午后及夜间发热明显，间断吸痰，痰黄质黏，伸舌不能，脉弦细。查体：体温浅昏迷状态，压眶反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，右下肺呼吸音低，肠鸣音减弱，2次/min，四肢末端轻度凹陷性水肿。血常规示WBC 21.65×109/L；胸片示双肺炎症。中医诊断：肺热病，正虚邪恋证。处方：黄芪25 g，生晒参10 g，生地黄12 g，当归12 g，百合12 g，石楠叶12 g，益智仁12 g，枸杞子12 g，厚朴12 g，山药20 g，小茴香10 g，茯苓15 g，竹茹12 g，黄芩12 g，白果10 g，高良姜6 g。方用5剂，水煎后鼻饲。服药期间仍间断发热，最高37.5℃，去石楠叶、高良姜，加炒白术12 g，肉苁蓉15 g，干姜12 g，并加大黄芪30 g，茯苓20 g剂量，3剂后患者体温恢复正常，痰量减少。

按语：本例患者年高体衰，长期卧床，加之久病耗损，正气亏虚，故用黄芪、生晒参、生地黄、当归、百合益气养阴，石楠叶、益智仁、枸杞子、熟地黄、山药、小茴香、茯苓健脾补肾，扶住机体正气，促进脾肾运化体内水湿痰邪，有利于祛邪外出，增强抗邪能力。外邪侵入，久居体内，留恋不出，以竹茹、黄芩清肺化痰，祛邪外出；白果、高良姜健脾渗湿，白果兼能畅达任脉气机。二诊，考虑患者病程较长，正气亏虚明显，不能鼓邪外出，遵“甘温除大热”的治疗原则，去石楠叶、高良姜，加炒白术、肉苁蓉、干姜，并加大黄芪、茯苓剂量，健运中州，故3剂后患者体温恢复正常，痰量减少。