应用“微小癥瘕”理论治疗冠心病体会

2015-01-24陈世龙吕桂敏亓桂丽亓振国刘永清

中国中医急症 2015年10期

关键词：风药心脉内经

陈世龙吕桂敏亓桂丽亓振国刘永清

（河北省承德县中医院，河北承德067400）

·证治探讨·

应用“微小癥瘕”理论治疗冠心病体会

陈世龙吕桂敏△亓桂丽亓振国刘永清

（河北省承德县中医院，河北承德067400）

中医治疗微小癥瘕理论冠心病

冠心病近年来呈现高发状态，严重威胁着人类的健康生活，给家庭社会带来极大危害，尤其是伴随着生活工作节奏的改变，身心压力增加，有呈现年轻化的患病趋势，不断有年青患者因冠心病突发猝死事件发生。目前临床上采取常规治疗（扩张血管，减轻心脏负荷，抗凝，调血脂等）和手术治疗，对部分患者有效，但大部分患者远期疗效不佳，更有PCI术后短期复发的现象，给患者造成极大的经济负担和心理负担。笔者长期从事中医临床工作，通过实践发现中医药对此病的远期疗效较好，在挖掘经典和融汇新学的基础上创立“微小癥瘕”理论来治疗本病［1］，取得一定疗效。现将治疗体会介绍如下。

1　病因病机

1.1脏腑虚弱，痰结心脉，形成“微小癥瘕”身体肥胖，久食肥甘厚味，运动不足，长期从事脑力劳动，五脏虚弱，对水液气化之力不足造成痰结心脉心络之证。《内经·咳论》有云“五脏皆使人咳，非独肺也”！《灵枢·厥病》“五脏皆使心痛，非独真心痛也”“五脏皆有痰结，非独脾肺也”。《金匮要略·痰饮》篇亦云“痰饮在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”。张景岳《景岳全书》曰“痰者，无处不到，凡五脏之伤皆能致之”。洪永敦［2］认为痰瘀证是冠心病的主要证型。康善平［3］亦认为痰瘀痹阻是本病的重要原因。笔者认为心脉、心络“微小痰瘕”形成是渐进性的，“微小痰瘕”不但具备痰的性质，亦是力求表述该邪气在心脉心络中，由点滴渐渐积累成痰瘕这一微观过程。正所谓“参天之木起于毫微”为中医预防治疗冠心病提供了理论依据。

1.2气血失和，血瘀结瘕，形成“微小血瘕”《内经·灵枢·痈疽》“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”。由此可见气血调和则血生于孙络，若气血津液不调和，则血者首先病于孙络。正如《内经·百病始生》所云“起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”。心脉、心络者阴络也，若其病必将血内溢而结瘕，此为微小血瘕理论之渊源。《医学传心录》云“清血出而留滞，则成瘀血，蓄积胃中，多作心痛，治当四物汤加桃仁、红花、乳香、没药、五灵脂、元胡之类”。此为瘀血造成心痛的初级认识，直到王清任应用血府逐瘀汤治疗胸痹，才把“瘀血”这一病机明确引入冠心病的治疗当中，当代刘革命等［4］应用下瘀血汤治疗本病取得良好的疗效，李艳［5］认为血瘀是冠心病的主要病机，可为例证。

1.3风邪客络，心脉挛急，形成“微小风瘕”《内经》云“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛。其俞注于心，故相引而痛”。笔者认为心脉、心络“微小风瘕”形成，是冠脉的一种变态反应，心络“微小风瘕”形成甚至没有改变冠脉结构，但其使冠脉过度敏感，当机体受到寒冷，情绪，或胆胃炎症刺激时冠状动脉非常容易痉挛，甚至水肿，从而引起急性冠脉事件，正像李东垣所谓“风邪不但客于体表，亦留守于脏腑也”。王艳等［6］认为冠心病心绞痛发病特点属风病，应用风药治疗疗效显著；张文宗等［7］通过理论研究和现代药理研究发现风药在治疗冠心病中疗效确切。由此可见风邪客络造成风瘕形成之假说是有理论支撑的。

1.4代谢失调，脂凝脂结，形成“微小脂瘕”此证病机类似于“微小痰瘕”，但又有本质的区别。痰者是一种病理产物，而脂者，则为人体能量来源之一，正如《说文解字》所言“脂，戴角者脂，无角者膏”，脂本来是指生命体内的精微物质，只有大量的淤积于心脉、心络，加之寒凝才会造成病理危害。许志效等［8］认为脂凝脂结是造成冠心病的重要病机；谢英等［9］认为通过充分合理地降低血脂，可以有效减少冠心病的复发。笔者认为“微小脂瘕”的形成，不单单存在于心脉，心络，五脏六腑以及全身脉道皆受其影响，若结瘕在肝则肝功能受损，若结瘕在胰腺则影响胰岛素水平，结瘕于血脉则引起血管张力改变，引起血压升高。总之笔者认为全身各器官、组织“微小脂瘕”的形成，是造成胰岛素抵抗的重要因素。

2　治疗

2.1通络散瘕汤笔者根据心脉、心络4种“微小癥瘕”形成的病理特点，创制通络散瘕汤：蜈蚣3 g，水蛭3 g，天竺黄10 g，防风12 g，丹参15 g，鳖甲10 g，三棱8 g，莪术8 g，鬼箭羽12 g，山慈菇6 g，生山楂10 g。《医方考》有云“蜈蚣能从毒而化毒，水蛭能散瘀而破血”。笔者应用于此虫类之品搜风通络，弃败血而蠲沉积，引导诸药入血脉孙络，故为君药；丹参、鬼箭羽活血化瘀兼有补养心脉之能，正如张锡纯所云“一味丹参饮，功同四物汤”。笔者认为顺应脏腑“本性”则为补，心脉者，以通为本性，故此二药通血脉为补也。三棱、莪术、性燥烈散阴性癥瘕必用之品；鳖甲、山慈菇性阴柔化阳性癥瘕必用之品也，四者同用则散癥、散瘕之力宏。又以天竺黄化痰，防风祛风，生山楂降脂共为佐使之品也。

2.2分类治疗1）“微小痰瘕”阻碍心脉、心络。痰者，阴邪也。《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”。《丹溪心法》云“脾气虚，则痰易生而多”。笔者治疗此型病症在通络散瘕汤基础上加浮海石，此物热痰能降，湿痰能燥，结痰能软，顽痰能消，乃祛痰散瘕之要药，若脾虚不足者法当加入二陈汤。赖昌生等［10］认为二陈汤治疗胸痹、心痛痰阻气机者有良好疗效；若阴痰瘕聚过久则加入白芥子、橘红，以助散瘕通络之功。2）心脉、心络微小血瘕形成。《内经》云“寒气客于络血之中，血泣不得注入大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”。《医学衷中参西录》云“有因心体肿胀，或有瘀滞……其脉恒为涩象，或更兼迟。宜治以拙拟活络效灵丹加生怀山药、龙眼肉各一两，共煎汤服”。雍履平［11］在论述活络效灵丹功效时云“气血为流动之物体，若静而不动，非脏腑气血凝滞而积聚即经络气血凝结而湮瘀，无论瘕或疼痛不外乎气血凝滞”。王清任亦应用血府逐瘀汤治疗血瘀型胸痹。笔者借鉴先贤之法，治疗本证应用通络散瘕汤，加入乳香、没药、红花、桃仁取得了不错的临床疗效。3）心脉、心络“微小风瘕”形成。此风瘕之风，指的是内风也，《内经·风论》曰“以夏丙丁伤于风者为心风，心风之状，多汗恶风，焦绝善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在口，其色赤”。《内经》认为五脏皆有风证，李杲继承了《内经》思想，应用风药来治疗脾胃疾病。笔者从此处得到启发，依据风盛病多掉眩、痉挛的特点与冠脉痉挛相合，所以认为应用祛风止痉之药对本病有良好的治疗作用。范红霞［12］认为“因气候变化或夜间发生的心绞痛应用风药疗效显著”。笔者治疗本证，使用通络散瘕汤基础上，加入全蝎、白僵蚕、羌活、钩藤等药，通过临床观察，大大减少冠脉痉挛的次数，对本证型心绞痛有良好疗效。4）心脉、心络“微小脂瘕”形成。《内经》云“五谷之精液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”。《类经》认为此中“膏”即是“脂”这也说明了脂在一定范围之内是正常的营养物质，但是因为当代人们饮食过度，营养过剩，正如《医学正传》“肥盛者，乃躯脂满溢”，大量的“脂”在人体能沉积，最终形成了病理性质的脂瘕，所以《内经》说“高梁之变，足生大丁”，生动地诠释于此。方唯一［13］亦认为高血脂是动脉硬化，冠心病发病的重要因素；笔者治疗本证型，在通络散瘕汤基础上加入草决明、荷叶、红曲、绞股蓝，在临床上取得了良好效果。

3　典型病例

王某，女性，56岁，教师，2014年4月7日来承德县中医院就诊，主诉：心前区疼痛半年，夜间或天气变化时加重，喘咳，心悸双下肢水肿半个月加重5 d。现病史：患者于2013年6月因急性心梗，行冠状动脉搭桥术手术成功后，仍有咳嗽、咯痰喘息，于承德医学院附属医院诊断为心力衰竭（冠脉痉挛）。来诊前患肺部感染，再度住院治疗半个月，好转出院，但出现双下肢水肿，咳痰清稀，痰量较多，舌质淡，脉弦紧。刻下：胸闷，胸痛，气短，心悸，双下肢水肿，纳眠可，小便少，大便正常，乏力气短畏寒，受寒后有明显胸闷。既往史：高血压病史8年，无糖尿病史，BP：145/90 mmHg。中医诊断：胸痹，心悸。西医诊断：冠心病，心功能3级，辨证此证为：心脉、心络风瘕形成，法当祛风散瘕活血通脉。中药处方：蜈蚣3 g，水蛭3 g，天竺黄10 g，防风12 g，丹参15 g，鳖甲10 g，三棱8 g，莪术8 g，鬼箭羽12 g，山慈菇6 g，生山楂10 g，全蝎3 g，白僵蚕10 g，羌活10 g，钩藤20 g。水煎服，每日1剂，分2次温服。4月23日复诊，患者胸闷，心悸消失，咳嗽减轻，双下肢水肿仍在，予以上方，去山慈菇、生山楂，加车前子20 g，包煎。组方：蜈蚣3 g，水蛭3 g，天竺黄10 g，防风12 g，丹参15 g，鳖甲10 g，三棱8 g，莪术8 g，鬼箭羽12 g，全蝎3 g，白僵蚕10 g，羌活10 g，钩藤20 g，车前子20 g。水煎服，每日1剂，分两次温服。5月15日复诊，患者所有症状消失，要求巩固，于上方去掉泻肺利水之剂给予5剂巩固，随诊患者痊愈。

［1］陈世龙.微瘕理论在临床上的应用［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11（15）：140-141.

［2］洪永敦，杨海霞.冠心病痰瘀证与多因素的相关性研究［J］.广州中医药大学学报，2010，27（2）：184-186.

［3］康善平.冠心病痰瘀痹阻证特征性客观指标研究进展［J］.山西中医，2014，30（6）：55-58.

［4］刘革命，郭新侠，熊尚全，等.下瘀血汤治疗冠心病心绞痛临床观察［J］.浙江中医杂志，2007，42（10）：10.

［5］李艳.活血化瘀法治疗冠心病心绞痛100例临床分析［J］.中国实用医药，2014，10（1）：225-226.

［6］王艳，郑国庆.风药治疗冠心病心绞痛——张志远学术经验系列（八）［J］.中华中医药学刊，2007，25（3）：436-439.

［7］张文宗，王振涛，张会超.风药在冠心病中应用的理论探讨［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17（5）：267-270.

［8］许志效，李久民，计小青.脂凝脂结理论与胸痹心痛的关系［J］.河北中医，2008，30（8）：860-861.

［9］谢英，洪昭光，李曦.冠心病患者血脂治疗间隙的调查研究［J］.中华老年心血管病杂志，2000，2（4）：237-240.

［10］赖昌生，赖祥林.二陈汤临床应用进展［J］.中药信息，2005，22（2）：51-54.

［11］雍履平.略论张锡纯治痛活用活络效灵丹［J］.中国中医基础医学杂志，1998（S1），4：54-55.

［12］范红霞.辩证加入风药治疗冠心病心绞痛体会［J］.中国中医急症，2009，18（1）：140.