刘永年教授应用凉血散血法治疗免疫性血小板减少症的经验*

2015-01-24朱翔

中国中医急症 2015年10期

关键词：化瘀凉血紫癜

朱翔

（南京中医药大学第三附属医院，江苏南京210000）

·专家经验·

刘永年教授应用凉血散血法治疗免疫性血小板减少症的经验*

朱翔

（南京中医药大学第三附属医院，江苏南京210000）

免疫性血小板减少症瘀热凉血散血法水天升板汤中医药疗法

免疫性血小板减少症（ITP）以往称为特发性血小板减少性紫癜。免疫是本病发病的中心环节，由于体液免疫及细胞免疫异常，发生自身抗体介导的血小板破坏，导致全身性出血，本病分为急性型和慢性型，急性型为危急重症。中医治疗本病有良好的疗效，国家级名中医刘永年主任以凉血散血法为主辨治ITP有独到之处。笔者作为第5批老中医药专家学术经验继承人跟随刘师学习。现将凉血散血法治疗ITP的内容论述如下。

1　病因病机

1.1全身出血，调气为先ITP表现为血小板减少而引起皮肤及黏膜的全身出血，以皮肤紫癜为最常见，故国家中医药管理局中医血液病重点专科协作组将其统一命名为“紫癜病”。它占出血性疾病70%左右，属于“血证”的大范畴。气为血之帅，血为气之母，这样广泛出血正反映了体内气的逆乱。气机的失调导致血液不循常道，四处外溢，出血部位可涉及多个脏腑。血证中医的古代文献很丰富，依出血部位不同而分为鼻衄、吐血、便血、肌衄等，但对于紫癜病这样的全身性出血性疾病的描述则如盲人摸象，只见部份，难见整体。在古代文献中很难找到与本病相似的记载。《血证论》中有“九窍出血”的描述，似与本病最为相近。“衄者，九窍出血之名也。此非疫疠，即中大毒。人身止此九窍，而九窍皆乱。危亡之证。法在不治。惟有猝然惊恐”。这些说明了本病危急严重的特点，表明气机运行的异常在发病中有重要的作用。

1.2肝脾是主要病位肝主疏泄气机，肝失疏泄，则气机逆乱。因此杨淑莲［1］倡导从肝治疗ITP，以肝为中心将本病辨为肝胆火旺、肝郁脾虚和阴虚火旺3个证型。此外，《血证论》中曾说“可知治血者，必以脾为主，乃为有要”。脾主统摄血液，脾不统血，则血行脉外。常晓慧［2］倡导从脾论治ITP，以脾为中心，将本病分为脾气虚、脾不统血、气血两虚和脾肾阳虚型4个证型。总之，从疾病的病位来看本病的发生主要与肝脾相关，肝主疏泄藏血，脾统血。肝气失疏则气血逆乱，气为血之帅，肝气逆乱则血行不畅而瘀滞。脾不统摄，则血不循经而外溢。在肝脾失调后可产生一系列病理因素，而直接导致出血的发生。

1.3瘀热为动因，是辨治核心肝脾失调，气血逆乱虽可导致多种出血性疾病，但ITP这样严重的全身性出血，其病机与其他出血性疾病不尽相同。其主要表现在热毒与瘀血在疾病中的作用使本病发展更为凶险。瘀热在疾病中起到推动作用，瘀热二者常常相兼为患。古人虽无法认知到血小板的减少，但曾经观察到这类出血性疾病病程中血瘀与热毒的相互作用。皮肤紫癜症状类似的文献最早见于张仲景的《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，……阴毒之为病，面目青，身痛如被杖”。《金匮要略》中并无对疾病病机的直接描述，只有升麻鳖甲汤治疗本病的记载，以方测证，其辨治是以毒热瘀为病机中心的，这为在瘀热观念指导下使用凉血散血法治疗本病奠定了理论基础。

现代中医学家赋予瘀热新的含义，应用于多种疾病。瘀热理论应用于如红斑狼疮［3］、干燥综合征［4］等多种免疫亢进性疾病的治疗取得良效。周仲瑛［5］从瘀热理论辨治ITP，认为瘀热的因素贯穿疾病的始终，病变的核心就是瘀热血溢。刘永年老师借鉴西医学近年来对疾病的规范名称从特发性血小板减少性紫癜改为ITP，可以看出专家共识［6］强调本病的核心病理机制为免疫异常，血小板破坏过多，而非骨髓增生减低血小板生成不足。因而从中医角度来看大部分的患者其主要病性属实，不属虚。刘老师在50年临床诊治免疫异常性疾病后体会到，免疫亢进病从中医角度来看多与热毒和瘀血相关，对于与这样疾病有相似的免疫亢进的发病机制的ITP，其治疗也需要抓住瘀、热这两个核心。热邪侵袭，热迫血行，则易出现活动性出血，病情急重时，邪热与出血相合，使病情发展更加迅速。血不循经则为瘀，本病病程中常伴瘀血的发生。在病程中邪热耗伤气阴，患者可表现为气阴亏虚。

ITP有急性型与慢性型之分，中医治疗上有所差异。陈信义［7］认为急性ITP以风火为主，慢性ITP以气虚血瘀为主。两者之间可发生相互的转化。刘师认为，瘀血和热毒这两个病理因素在急慢性ITP中都可存在，而急性ITP热毒炽盛，血热妄行，血瘀较轻，出血症状较重，病程较短；慢性ITP血瘀阻络，新血不生，邪热留恋，血瘀较重，出血症状较轻，但病程持久顽固。《中药新药临床研究指导原则》［8］为本病立有专篇，辨证将本病分为血热、阴虚、气虚和瘀血等4个证型。但临证时患者的疾病并非单一证素的作用，往往是多个证素交互的结果，其中邪热与瘀血在疾病的进展中最为常见，血与热结，耗伤气血，瘀热相合，相兼为患，使邪热难清，瘀血难化，多种证素的共同作用增加了疾病的复杂性及治疗的难度，使疾病迁延难愈，导致严重的“肌衄”甚至“九窍出血”的发生。

2　治则治法与方药运用

2.1目前本病辨证论治研究ITP的中医研究非常活跃，多数研究以辨证论治为主，以止血为治疗目的。庞翠莲［9］将本病分为热毒伤里、瘀血阻络证、邪热下焦、湿热夹瘀证、血热妄行证、气不摄血证及阴虚火旺证。杨进［10］将本病分为4个证型：外感热邪证清热解毒，凉血止血，予犀角地黄汤；阴虚火旺证滋阴降火，宁络止血，予茜根散；气不摄血证益气摄血，予归脾汤；瘀血阻络证活血化瘀止血，予血府逐瘀汤。总之，本病根据辨证而论，常用治法有凉血止血、清热解毒、滋阴益气、活血化瘀、温补脾肾等。许多中医研究者［11］认为，要使中医治疗的疗效达到最佳，针对疾病核心病机的治疗必不可少。本病热毒与瘀血的病机特点更为突出，针对该病机使用凉血散血的治法有重要的意义。

2.2凉血散血法针对瘀热病机而设凉血散血首见于叶天士《温热论》，描述对卫气营血分疾病不同的治法。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。针对ITP这种典型的全身性耗血动血的疾病，使用凉血散血的治疗方法，切中疾病瘀热互结的病理。本治法包含两方面的内容，一是凉血，这也是大部分辨治ITP的中医研究者都会涉及的，病程中出血伴有热邪的壅滞，血液得到热邪推动，则窜动妄行，故用凉血的治法清热驱邪，如水牛角、牡丹皮、大青叶等。其中水牛角是治疗本病最常用的药物之一［12］，临床使用量宜大在20～30 g，且应先煎。另一方面是散血，这是中医对紫癜病的研究中相对较少被关注的。“散血”这一治法在现代对温病学的研究中，被赋予了更为丰富的含义［13］。具体到本病的治疗中体现有3点，一是散血中之热邪，使聚集的邪实得以消散，二是活血以散瘀，此亦是ITP中医治疗研究的热点问题，《血证论》中提出“治失血者，不祛瘀而求补血，何异治疮者，不化腐而求生肌哉”。活血的目的是生新，活血化瘀使瘀结的血液得以畅行，新生的血液得以生成，有利于出血的停止。但在临床实践中，应用活血化瘀法治疗本病时还应注意到，本病与其他血证并不相同，病程中一直存在全身性出血倾向，因而化瘀必须有度，忌用三棱、莪术、水蛭、土鳖虫等破血之品。宜用化瘀而不加重本病的出血倾向的药物，也就是传统药论所说化瘀而不伤正的药物。三七止血而不留瘀，化瘀而不伤正，为其代表，刘师在临床使用中体会景天三七、仙桃草是比较安全有效的化瘀止血药物。其他常用于化瘀止血尚有茜草、丹参、赤芍等，其他化瘀止血药如五灵脂、蒲黄等性偏温，本病常见血热妄行故慎用。急性ITP患者出血倾向较重者，化瘀药的用量宜小。如慢性ITP患者血小板持续减少，可加用炮山甲攻窜袪瘀生新，但急性ITP则不宜使用。在使用血分药时应注意配伍气分药，理气通络，以助血行，避免瘀血的形成。三是用滋阴药使阴液增加，微循环改善，使血液的黏聚状态得以消散，如生地黄、白芍、女贞子等，这点对于ITP的长期巩固治疗尤为重要，而当今治疗时却最容易被忽视。在辨证分型中阴虚火旺也是常见证型，临床可观察到阴虚这一证素常与其他证素相合为患，故在治疗中也应时时注意对阴液的顾护。

2.3组成验方水天升板汤刘师根据凉血散血治法创制治疗ITP的经验方—水天升板汤，组成：水牛角、景天三七、生地黄、牡丹皮、白芍、仙鹤草、卷柏、仙桃草、大青叶、生甘草。本方以咸寒水牛角，甘凉的景天三七为君，清热泻火，凉血解毒，化瘀止血药。而本方用景天三七不用三七，就是由于景天三七除化瘀止血外，还有调气安神之功，具有良好的镇静安神作用，用之可促使神静络宁，白芍、生地黄为臣药，均能滋阴，使阴液增加，改善血液粘聚状态，体现了散血之功。本方使用白芍而非赤芍是方剂组成的一个特色。水天升板汤与凉血止血的名方犀角地黄汤有一定相似，而犀角地黄汤用赤芍，本方用白芍，这是因为本方更强调在治疗中滋阴散血，并非见血止血。方中还配伍牡丹皮清热凉血，卷柏、仙桃草、仙鹤草凉血散瘀止血为臣药，据报导卷柏的有效成分能够降低实验动物免疫球蛋白的含量，抑制抗体生成，增加血小板数量。仙桃草临床并不常用，而此药常用于血热类出血，本药解热活血止血，与免疫性血小板减少症的瘀热病机比较切合，可用于血小板减少［14］。仙鹤草可纠正因失血而致的体虚乏力，有收敛止血之功。大青叶为佐药，为本方特色之一，功能清热解毒，使邪热得以清除。刘师临床应用发现其对于升高血小板有一定疗效，尤其对于本病出血倾向较重者，生甘草解毒，调和诸药为使。本方虽为ITP瘀热相合而设以凉血散血，但临证使用时并非教条地按图索骥，还应根据实际情况加以化裁。辨病论治与辨证论治同样是中医的精髓。具体到每一个患者的辨证，紫癜病仍有虚实的不同，分型的差异应对本方加减使用。急性ITP血热重者可加金银花、连翘、黄芩，慢性ITP伴气虚者可加生黄芪、党参、炒白术，伴阴虚者可加玄参、龟板、墨旱莲，瘀血重者可加赤芍、川芎、炮山甲。

3　验案举例

患某，女性，17岁，因“皮肤紫癜3月余”于2008年4月25日就诊，患者于近3月来皮肤紫癜，色鲜红，牙龈少量渗血，月经量多，经外院骨髓常规等检查后诊为ITP。使用激素后血小板有所上升，但因用激素后出现身体严重肥胖而停用激素。目前齿龈出血，双下肢皮肤见针尖样出血点，口干，神志精神尚可，舌红少苔舌中有纵行裂纹脉小弦，血常规检查PLT 11×109/L，予养阴护络，药用水牛角30 g（先煎），景天三七12 g，玄参12 g，牡丹皮10 g，赤白芍各10 g，龟板15 g，白茅根15 g，卷柏12 g，生地黄12 g，女贞子12 g，山药15 g，生甘草5 g，墨旱莲12 g。7剂。二诊患者牙龈出血已止，皮肤仍紫癜，较前颜色较暗，唇红苔净露底，予原法出入，上方加仙鹤草12 g，仙桃草12 g，茜草10 g，山茱萸肉10 g。14剂。三诊月经来潮8 d干净，量多夹血块，面色略淡，下肢皮肤少量出血点，苔净舌尖红脉细。水牛角30 g（先煎），景天三七12 g，生黄芪30 g，牡丹皮10 g，白芍12 g，龟板15 g，黄精12 g，卷柏12 g，生地黄、熟地黄各12 g，女贞子12 g，仙桃草12 g，生甘草5 g，墨旱莲12 g，仙鹤草15 g。14剂。患者以上方为主调治2月余，末次复查PLT 48×109/L，全身未见明显紫癜等出血症状。

按：本病例年龄较轻，出血不仅限于皮肤，还有口腔和月经的异常，血小板严重下降，出血倾向重，病情急重凶险。因而初期使用较强的凉血止血药物，如水牛角、白茅根、牡丹皮，血与热合，其势更张，故当配合清热药如玄参、生地黄等，血热妄行，离经之血即为瘀，故予景天三七、卷柏止血散瘀，患者舌红少苔，口干，大热之下，阴液必伤，配合女贞子、墨旱莲、玄参滋阴，二诊因皮肤紫癜仍未消退，故加强化瘀止血，加用仙鹤草、仙桃草、茜草，患者后期仍有一定出血倾向，且有面色少华等气血亏虚之象，病理性质已经由实转虚，气阴亏虚，瘀血阻络，故在凉血散血法基础上加入黄芪、黄精等益气养阴以利于正气的恢复。

4　结语

总之，ITP是中医治疗的优势病种之一，在众多的中医研究中，辨证论治是疾病治疗的基础和热点之一。然而要追求更佳的疗效，则需要对疾病的中医核心病机的研究，这也是目前本病研究的热点之一。为此我们借助西医学免疫学对本病的认识，从免疫亢进病的实质瘀热互结理论探求ITP的核心病机，以凉血散血法为基本治法，组成水天升板汤，结合辨证加减，从中西医结合的思路辨病论治ITP，在临床实践中取得了满意的疗效，可供医学同道参考。

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