杨道文教授应用“杨氏利水定喘方”治疗慢性肺源性心脏病急性期经验

2015-01-24张静颖指导杨道文

中国中医急症 2015年2期

关键词：定喘水饮外邪

张静颖指导杨道文

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院，北京 100029）

·专家经验·

杨道文教授应用“杨氏利水定喘方”治疗慢性肺源性心脏病急性期经验

张静颖1指导杨道文2

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院，北京 100029）

慢性肺源性心脏病急性期杨氏利水定喘方经验

慢性肺源性心脏病，中医学称之为 “肺胀”、“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”、“心悸”、“水肿”等。本病晚期急性发作常出现心力衰竭，西医主要为利尿治疗，但遇老年患者，病情繁杂，且后期西药利尿剂常效果不显，患者生活质量极差，中医此时在改善患者生活质量、利水平喘上，显示出明显优势。中日友好医院杨道文教授在工作中自创“杨氏利水定喘方”治疗慢性肺源性心脏病急性期患者，取得良好疗效。现将杨教授经验介绍如下。

1 证治经验

1.1 病机浅析本病常因肺部疾患反复发作，久则肺气虚，进一步累及心脾肾导致，导致多脏气虚、阳虚。本病之本为肺气虚，气为血之帅，气虚行水不利，津不归正则化为痰；肺朝百脉，肺气不利，血脉运行不畅，则瘀血内停。本病急性期病机常为痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙心窍、阳虚水泛等。杨道文教授认为本病病机复杂，不能单一而论。本病的病理基础为伏痰瘀血，每遇感外邪，引动伏邪，导致痰饮阻肺、心脉瘀阻等证的加重。外感之邪导致肺气宣发不能，肃降无权，水液代谢失调，水气泛渍；外邪引动内伏水饮，壅遏阳气，影响脾肾温阳化气功能，气血、水液代谢失调，加重痰饮、瘀血形成。杨教授认为，晚期慢性肺源性心脏病急性期，为本虚标实，本为肺脾肾气虚、阳虚，标为水饮，病机多为外邪侵袭，痰瘀内阻，阳虚水泛，且上述病机之间互相转化影响，使疾病进行性加重，严重影响患者生活质量及危及生命。

1.2 治法探究杨道文教授认为，结合患者症状较缓解期的改变，病情的加重不离水饮之邪，如水邪上凌心肺则喘息不得卧、心悸动，水邪凌遏阳气则导致气血、水液运化失司等等。杨教授根据“急则治其标”的治疗原则，认为首要任务为祛除水饮。《素问·汤液醪醴论》中阐述对水肿病的治疗为“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净腑”。仲景治疗水气病，常采用发汗、利小便、泻下之法，但考虑本病繁杂，同时需要兼顾驱除外邪、温阳化气、活血祛痰则有助于水液代谢恢复。杨教授根据内经以及仲景的治疗大法，标本兼顾，自创“杨氏利水定喘方”。杨道文教授认为，本方适用于肺心病晚期的急性发作期，以水饮泛渍为主要特点，用药期间需严格监控患者疾病变化，及时调整剂量、方药，且本病患者属本虚标实，正气不足，无力抗邪，邪气留恋祛之不尽，不必驱尽饮邪，饮邪十去其八，疾病明显缓解后，则需辨证论治，利水基础上佐以补虚。

2 “杨氏利水定喘方”组成

2.1 方药组成 “杨氏利水定喘方”是杨教授结合多年临床经验而创。该方结合桂枝汤、己椒苈黄丸、五皮饮、五苓散、大黄蛰虫丸五方意基础上，在诸多医家方药经验上总结而来。方药基本组成：桂枝、白芍、防己、川椒目、香加皮、大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮、泽泻、猪苓、大黄、炙水蛭、土鳖虫、桃仁、杏仁等。

2.2 方意分析及随证加减杨道文教授经多年临床经验总结，选取经方意在驱除水饮之标邪为主，但同时兼顾疾病之本，即以桂枝汤发汗除邪，以五皮饮加减利水祛痰，以大黄蛰虫丸利水活血，以五苓散温阳化气，组方严谨、选方贴合病机，巧妙不可言喻。

2.2.1 发汗法桂枝汤加减：本病本虚标实，患者肺气虚弱，感受外感，风邪伤人，营卫不和，需轻发其汗，不可峻猛。根据《伤寒论》第12条“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂子汤主之”。杨教授巧妙地取桂枝汤中的桂枝甘温透营达卫，解肌发表，外散风寒；取芍药酸苦而凉、益阴敛营。二者共调营卫，使汗微法，同时驱除外邪，而顾护正气。

2.2.2 利小便法（1）淡渗利水以五皮饮加减。五皮饮出自《华氏中藏经》，主治水停气滞之皮水证。杨道文教授去生姜皮、桑白皮，加用香加皮、冬瓜皮，本方以茯苓皮为君，甘淡渗湿，利水消肿，兼可健脾。香加皮性温，归心、肝、肾经，祛风湿同时可以补肝肾强筋骨；大腹皮、冬瓜皮、陈皮行脾胃之气，疏小肠以恢复其泌清浊之功能，且可行气宽中除满。本方集五皮于一方，淡渗利水，擅行皮肤肌腠间水湿，且散痰浊之邪。（2）活血利水法以大黄蛰虫丸加减。唐容川云“须知痰水之壅，由淤血使然，但去淤血，则痰水自行”，由此可见痰饮、瘀血是本病疾病过程中的必然产物，反过来影响气机升降出入，加重症状。正如《血证论》言“人身气道不可有塞滞，内有瘀血而阻碍气道不得升降，是以壅而为咳”。杨教授选用大黄蛰虫丸以活血破瘀、通经消痞、以助水行。取本方中大黄下瘀血，破症瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新；取水蛭、土鳖虫、桃仁活血，同时虫类善走窜，善消脏腑内瘀血，解痰水之壅塞。（3）温阳利水法以五苓散加减。本方源自《伤寒论》，治疗伤寒太阳膀胱蓄水证。本方可外散表邪，内行水湿，并助膀胱气化。杨教授取本方泽泻直达肾与膀胱，茯苓、猪苓淡渗利水；用桂枝温通阳气，内助膀胱气化，又外散太阳经之邪气。

2.2.3 泻下利水法己椒苈黄丸加减，本方出自《金匮要略》“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒睙黄丸主之”。杨教授选防己、川椒目两药，二者长于清腹中水气，使水从肠间而解。

2.2.4 随症加减喘咳较重，加炙麻黄、杏仁以降肺平喘；若痰多，加紫苏子、莱菔子化痰；若气滞较甚，腹满较重，加厚朴、枳实、鸡内金等行气除满；若患者久病体弱，中气不足，加生黄芪、白术等补中益气。口干、苔少或剥者，加用石斛、沙参以益阴；痰多，口唇紫绀，可加用黑丑以逐水化瘀、化痰平喘。

3 验案

患者苏某，女性，68岁，支气管扩张50余年，慢性咳嗽、咯痰、气喘约30年，本次因受凉后出现咳嗽、喘憋加剧，静息状态下仍有喘促，口干，双下肢重度指凹性水肿，尿量少，大便溏。口唇紫绀，舌质黯，苔剥少津，脉沉。查体：口唇发绀，颈静脉怒张，肝脏肋下可及，肋下约4 cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢指凹性水肿。胸部CT示：肺纹理增粗、增厚，左肺可见肺大疱，双下肺可见支气管扩张影，右心室肥大，可见少量心包积液。超声心动图：右室腔增大，约为29 mm，主肺动脉增宽，约为34 mm，右下肺动脉增宽平均为25 mm。结合患者症状体征及辅助检查结果，诊断为慢性肺源性心脏病急性期。组方：桂枝3 g，白芍30 g，防己10 g，川椒目10 g，香加皮5 g，大腹皮10 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，褚实子60 g，猪苓30 g，车前草30 g，石斛30 g，沙参30 g，乌药5 g，牵牛子10 g，炙水蛭10 g，鸡内金30 g。7剂，后患者出现稀便，小便增多，喘憋、水肿逐渐减轻，后病情好转出院。