比较分析宫颈癌诊治中的过度治疗与治疗不足

王 庚

（中心医院妇产科，辽宁 本溪 117000）

比较分析宫颈癌诊治中的过度治疗与治疗不足

王 庚

（中心医院妇产科，辽宁 本溪 117000）

近年来，宫颈癌发病率逐年上升且呈现年轻化趋势，已经成为年轻女性的克星。从病理病因方面来说，宫颈上皮内部肿瘤病变是诱发宫颈癌的癌前病变因素。目前，临床学界主要采取手术切除和放化疗方法治疗宫颈癌疾病。尽管临床多采取此种方案应对宫颈癌的治疗，但治疗方案却差强人意。本文以宫颈癌临床治疗方案中的过度治疗和治疗不足作为观察视阈，通过对临床现实当中若干重要问题的分析，探讨宫颈癌治疗的最佳方案。

宫颈癌；过度治疗；治疗不足

宫颈癌是当前妇科恶性肿瘤当中发病率和致命率较高的疾病，几乎成为女性健康的第一位杀手。为此，医学界在当前以手术和放疗为主的治疗方案基础上，下大气力研究探索宫颈癌的合理治疗方案，以期在治疗手段方面避免出现治疗过度和治疗不及对患者的双重伤害。此外，针对当前患者年轻化问题，在确保手术彻底的基础上，医学界还尝试着在治疗手段中尽量多考虑患者日后的生活需要和生理需要，合理制定医治方案。总之，既要根除宫颈癌对患者生命健康的威胁，又要维护年轻患者的生命尊严和生活质量。这些都促使医学界重新审视和反思以往宫颈癌的治疗方案，在兴利除弊原则的指导下，充分体现医学技术的人文主义关怀情节。

1 关于病理诊断和临床分期问题探讨

医师针对宫颈癌所进行的一切诊治行为都是建立在对其准确的进行病理诊断和临床分期基础上。对于病理诊断而言，宫颈癌的诊断与大多数恶性肿瘤的诊断过程相同，都是通过取得部分活检取材进行组织病理诊断。而针对临床分期，宫颈癌与大多数恶性肿瘤的诊断过程却不尽相同，一般是经过两位具备高级职称和高深资历的专业医师联合会诊，通过对患者的系列妇科检查最终确定其分期阶段。对于患者处于宫颈癌早期的，倘若医师不能通过肉眼检查出病灶位置，可以通过宫颈活检技术并辅之以病理检查及相关妇科检查最终确诊。总之，对于不同分期的宫颈癌患者，医师应采取不同的医治方案。针对宫颈癌患者的病理诊断和临床分期问题，如果不准确定性，会导致后续治疗发生偏差，出现治疗过度或者治疗不足问题。当前，这方面的治疗过度和治疗不足集中体现如下：第一，个别医院仅依据患者宫颈部分活检组织病理断定患者属于宫颈癌或早期浸润宫颈癌，并据此将患者的子宫全部切除。第二，个别医院的医师临床经验欠缺，在例行妇科检查时误打误撞的将宫颈炎症误认为是宫颈癌或者将本应当及时发现的宫颈癌误诊为宫颈炎症，这些都会在很大程度上造成患者临床治疗过度和不足，延误患者的最佳治疗时间。第三，很多医师由于临床经验缺乏加之责任心不强，在妇女进行检查时，没有将糜烂型早期宫颈癌正确识别出来，反而粗心大意的误认为是宫颈糜烂之类的妇科炎症，这样也会造成患者治疗不足或治疗过度，并且延误患者的最佳治疗时间。对此，有医师建议：“应先行宫颈刮片细胞学和HPV检查或宫颈活检，以排除宫颈癌的可能，以免误诊误治。还有部分患者，由于对宫颈炎症的过度重视，往往在没有完全排除恶变的情况下，就采用微波、激光等物理治疗对宫颈表面进行治疗，使患者在短期内症状消失，病程更为隐蔽，也使原局限于宫颈部位的早期病灶因受到物理因素的激惹，使病变浸润扩散，发展为浸润型或中晚期类型，使得后续治疗更为棘手”［1］。

2 关于年轻患者的子宫保留问题探讨

当前，我国对于癌症的治疗基本上就是手术治疗和放化疗这些基本方式。虽然，早期宫颈癌患者的手术治疗与放化疗治疗效果基本一致，但是必须承认放化疗治疗对患者的内分泌系统和生殖系统的损害是永久性不可逆的。因此，对于部分早期宫颈癌患者选择手术治疗方案不失为明智之选。伴随着医学技术的发展，相对进步且人性化的治疗手段相继问世，比如：宫颈锥切术、根治性宫颈切除术、卵巢移位术、阴道延长术、保留盆底神经的根治性宫颈切除术等。这些治疗手段可以彻底根治患者宫颈癌的同时保留患者的生殖系统的完整性以及生育功能的正常性，确保患者治愈之后的生活品质不受影响。当然，这些术式并非无例外的适用于任何场合，此类治疗手段必须以符合患者适应证状作为基本前提。医师必须充分认知这些术式存在一定程度的复发可能性，并将其完整如实的告知患者，使其彻底的知情同意。当然，根据患者宫颈癌的分期差异及患者的主观意愿进而选择不同的术式治疗，是防止宫颈癌临床治疗过度和治疗不足的关键环节。如果医师选择的治疗方案不准确，常常会引发如下类型的治疗过度情况和治疗不足情况的发生：第一，医师手术治疗措施选择失误。如果医师为了防止患者宫颈癌的复发而一概选择彻底的根除性治疗方案，是严重不合时宜，不可取的医学态度。因为，不同期别的患者，其病灶的严重程度会差异很大。对此，医师应当以科学负责的态度对待患者的实际病情，并对症行医以防止出现一刀切似的治疗过度。第二，医师的手术切除面积和范围不准确、不到位。根治性的宫颈癌切除术，其技术难度较大，操作风险较高，因此需要技术娴熟的资深医师为其准确的进行手术切除。这样，对于防止由于医师经验方面的局限性造成患者临床治疗的过度和不足具有现实意义。第三，医师一味迁就患者的个人意愿不合理的为其保留生育功能，忽视了患者病灶的变异情况和病情的严重程度，最终造成患者治疗的严重不足，进而发生宫颈癌治疗不彻底演化为宫颈癌晚期的病灶转移而一发不可收拾。第四，医师的术前准备不全面、不充分，手术术式选取不合理、不科学。还有很多医师存在单纯根据患者的超声检查结果而盲目断定患者的病灶情况，这样同样会发生患者临床治疗的不足和过度。

3 关于意外发现宫颈癌的年轻患者的治疗措施探讨

临床实践中常会遇见此类情况：对患者实施单纯性的子宫切除手术中或手术后发现宫颈浸润癌。对此，建议临床医师进行系统全面的医学评估，不可一时间盲目下结论。对于部分年轻的宫颈癌早期患者来说，医师应当为其尽量选取手术治疗方案或者手术治疗为主放疗为辅的治疗方案，以便保留其生殖系统的完整性和生育功能的正常性。“宫颈残端癌是指子宫次全切除术后，在残留的子宫颈部发现的癌，较少见，是子宫颈癌的一个特殊类型。分隐性和真性宫颈残端癌，发生于子宫次全切除术后2年以内者为隐性宫颈残端癌，发生在2年以后者可能为新发宫颈癌，成为真性宫颈癌。其诊断及临床分期基本同宫颈癌”［2］。对于此类型的宫颈癌，医师完全可以采取与一般意义上的宫颈癌相同的治疗方案和手段。当然，由于盆腔解剖结构发生变异，致使宫颈残端癌的治疗难度陡然上升，这也导致手术及相应的放疗并发症概率倍增。对于此类患者，医师可以在权衡患者解剖结构改变、粘连等因素的情况下，最终确定是采取歹意手术治疗还是手术为主放疗为辅的治疗方案。总之，对于此类患者如果治疗方案选取失当，很容易导致下列临床方面的治疗过度和不足：第一，因患者存在粘连严重或解剖结构改变等特殊情况，增加医师手术难度，导致手术切除范围不准确或者输尿管等相邻脏器的损伤。第二，如果存在术前误诊或漏诊情况，常会发生意外发现宫颈癌，并伴随不同程度的治疗不足或治疗过度。因此，医师务必仔细阅读患者的既往病史，认真研究手术方案和相关应急措施，细致周密的进行患者术前检查等。

4 关于晚期宫颈癌术后辅助放化疗的应用

众所周知，放化疗会导致患者卵巢等脏器功能的永久的不可逆性的损害，同时还会出现程度不同的并发症和医学负效应。为此，医师应当慎重选择放化疗方案，同时对患者进行彻底全面的告知以使其真正的知情同意，消除其治疗过程中不必要的恐惧感和悲观情绪。尽管同步放化疗的并发症较单纯性放疗的临床反应严重，但对于晚期宫颈癌患者也只能选择同步放化疗作为其主要治疗方案和手段。对于放化疗过程中，医师应当慎重对待如下方面的治疗过度和治疗不足情况：第一，不加区分的一概实施放化疗。这样做的后果就是导致患者出现严重的临床不适，甚至加重患者病情。为此，医师一定要严格对待术后辅助性的放化疗手段的实施，不到万不得已的情况尽量避免采取此类极端措施，以便减少患者因手术和放化疗而遭受的双重痛苦和不适。第二，医师在患者术后，对其病理情况的反馈信息不全面、不规范。如果临床医师又不注意和病理医师沟通，很容易导致术后补充治疗不足。第三，术后辅助治疗手段的选取不当。虽然宫颈癌的放化疗效果明显，但是是否可以据此对患者以全身化疗代替术后放疗缺乏高级别证据支持，有待进一步研究和商榷。

［1］ 王敏，王欣彦.年轻宫颈癌患者治疗中的过度与不足［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，17（7）:511-512.

［2］ 钟茜，赵霞.宫颈癌诊治中的过度治疗与治疗不足［J］.中国计划生育和妇产科，2013，32（2）:21.

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1671-8194（2015）13-0292-02