某地区后鼻腔鼻出血的临床研究及鼻内镜下鼻出血止血的临床应用

张爱君 彭衍飞

（白城中心医院耳鼻咽喉科，吉林 白城 137000）

某地区后鼻腔鼻出血的临床研究及鼻内镜下鼻出血止血的临床应用

张爱君 彭衍飞

（白城中心医院耳鼻咽喉科，吉林 白城 137000）

目的 研究白城地区的鼻出血的特点及与其他地区的比较，鼻内镜下鼻出血止血在本地区的临床应用实际。方法 通过研究过去5年的住院患者的情况，研究白城地区鼻出血患者的临床特点，总结近半年来鼻内镜下鼻出血止血的临床经验。结果 白城地区后鼻腔出血的平均年龄54.7岁，采用鼻内镜下止血的方法前，平均住院时间为5.24 d。采用鼻内镜下止血后，平均住院时间为2.3 d。患者的痛苦较传统的填塞法明显减少，并发症发生的可能及实际发生的概率明显降低。结论 传统认为的鼻-鼻咽静脉丛的出血，在本地区相对少见，血管曲张、迂曲的较多，但实际发生的该静脉丛的出血并不多见。鼻内镜技术对于鼻出血的治疗即有临床治疗的意义，也有临床研究的意义，对于明确出血的部位，对于相应的部位的不同，采取不同的方式具有广泛的意义。

白城地区；后鼻腔出血；鼻内镜下止血；临床研究

鼻出血是耳鼻喉科最常见的疾病之一，在人群中发病率较高。有60%～70%的人一生至少发生过一次鼻出血，可出现于各种年龄、时间和季节。传统的填塞治疗方式有较高的再出血可能，出血率仍高达25%～52%。并且填塞的治疗方式患者有较大的痛苦和较高的并发症发生的可能。对于过去5年的鼻出血患者的临床统计，以了解本地区后鼻腔出血的患者的临床特点，鼻内镜技术的临床广泛应用为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进和准确的技术手段，诊断和治疗手段明显提高。借组鼻内镜的照明、方法和观察作用，可准确的查明鼻内出血的部位和局部情况，同时在直视下通过微填塞、激光、微波、高频电凝等手段完成止血治疗。

1 资料与方法

1.1 统计方法：通过统计过去5年的后鼻腔出血的患者的病例，了解白城地区后鼻腔出血的年龄和性别分布的特点，统计的患者均施行鼻腔填塞，在填塞的基础上，从去年开始在本地区开展鼻内镜下鼻出血的临床治疗。部分患者因各种条件因素的制约，转上级医院治疗。门诊处置患者因缺少完整的记录，统计时未记录其中。

1.2 一般资料：后鼻腔出血的住院患者中，年龄最大的为90岁，年龄最小的为20岁，平均年龄为54.7岁。其中男性患者70%，平均年龄为

53.2岁；女性患者为30%，平均年龄为63.2岁。因考虑为颈内动脉颅内段出血而转诊上级医院者3例，均为间断性出血，出血时血量较多，出血持续30 min～2 h后停止，反复出现出血-自行停止，有车祸或头部外伤史。鼻咽部纤维血管瘤2例，年龄分别为20岁和19岁。高血压的患者占全部患者的85%以上，其中一半以上的患者对于自己的血压根本无了解，到医院后才发现高血压病，东北地区由于气候、饮食等方面的特点，高血压的发病率高于全国的平均水平，烟草、酒精等不良嗜好的人群也相对较多。同时因为白城地区处于东北西部，气候干旱，饮食结构相对盐分摄入较高，白城地区的高血压发病率在东北地区属于相对高发地区。

近2年开展鼻内镜技术治疗后鼻腔出血后，平均住院时间为2.9 d，后鼻腔出血的部位与教科书及常见资料统计上较大的区别在于鼻-鼻咽静脉丛处，该静脉曲张为多见，在行纤维鼻咽镜检查时，经常可以见到该静脉的曲张，在20～30岁的人中间也可经常看到该静脉的曲张，但鼻内镜治疗鼻出血时，该静脉可经常发现曲张，出血却相对少见，尤其是出血较多、较猛烈的患者中，通常不是该处出血。

1.3 方法与方式：首先衡量患者一般状态，尤其详细询问病史，并进行初步处置，如取出患者自行填塞的填塞物等，清理鼻腔，为进一步的检查提供条件。稳定患者情绪，防止患者因过分紧张造成血压进一步上升等相关并发症，消除患者及家属的紧张情绪。进行积极的内科治疗，在理解血压的基础上选择合适的方式和方案，控制患者血压，在积极降压的同时，注意勿降压过快过猛，造成患者分水岭脑梗死或出现冠状动脉供血不足等循环不足症状，通常应降低高出正常血压的30%，同时采取监护措施，检测患者血压、心率及血样饱和度等生命体征。麻醉方式选择局麻为主，患者清醒状态下可有效避免呛咳，但是对于操作时间较长，出血点不好判断的或需要骨折鼻甲移动后才可发现的出血点，操作上存在困难。局麻的方式通常为1%～2%丁卡因棉片黏膜表面麻醉，可以根据患者血压及心率状态适当加用副肾，在加用副肾时应注意观察患者有无不适症状出现。2～3次麻醉后，吸引器及鼻内镜清理鼻腔内残留血块，边清理边注意出血点可能出现的位置，应注意血液的流向，逆向寻找，并随时做好止血的准备，需要格外注意嗅裂等后鼻腔出血易发生位置，需要格外注意嗅裂区域，目前认为嗅裂鼻中隔部是隐蔽部位鼻出血的已发生区，类似于鼻中隔little区是鼻出血的常见部位，可能于其个体局部解剖结构易遭受鼻腔气流冲击导致鼻腔黏膜损伤有关，Martonen等发现鼻腔气流流量大、流速快、气流中有毒物质、损伤因子等颗粒易于碰撞到鼻腔壁沉积损伤鼻黏膜。Hornung等发现嗅裂前端气流量比中后段增加且其形式复杂。但其确切关系尚不明了，值得今后进一步探讨［1］。

在确定出血点后，采用电凝为主，微填塞为主的处置方法，内镜下可见乳头样、粟粒样等不同形态的血管断端或黏膜增生，吸引器初探后可出现搏动性喷射样血流，证明确切为出血点。电凝是为周围至中央的点状烧灼，在烧灼是应注意面积不宜过大，深度不宜过深，防止损伤周围组织及结构，出血点处应烧至结痂。对于鼻腔内黏膜已经过后鼻腔填塞，致使鼻腔内黏膜多发渗血的患者，经鼻内镜检查，可出现条块型出血区域，烧灼难度较大、衡量后不良反应大或邻近重要结构，可采取鼻内镜下细碘仿纱条加压填塞，延长填塞时间，避免反复刺激鼻腔黏膜产生继发性或医源性鼻腔出血。

1.4 评价：鼻内镜止血的方式，较单纯鼻腔填塞的方式痛苦小，处理部位准确，避免了对于鼻腔正常黏膜的人为破坏及压迫，能降低并发症发生的可能。提高治疗的目的性，通过对于鼻内镜的熟练操作以及后鼻腔出血的临床研究，明确出血的位置，并且根据出血的位置选择合适的方式进行止血。提高后鼻腔出血患者的治愈率，提高鼻出血整体治疗的效果。在熟练掌握鼻内镜和双极电凝的前提下鼻内镜下后鼻腔出血的治疗的有效率为88.7%～91%。较传统治疗明显的提高鼻出血治疗的临床有效率。

2 结 果

经过本地区157例患者的临床统计，鼻-鼻咽静脉丛出血占后鼻腔出血的比例不足2%，嗅裂区黏膜出血占23.5%，下鼻甲中后段出血占25.6%，鼻中隔后部出血占17.5%，余为其他部位出血或黏膜广泛渗血（部分患者为在其他医院实行填塞后，来我院就诊，黏膜广泛溃疡，无法明确出血点）。点状出血患者占大多数，大部分患者为动脉性出血，而且大部分的出血的血管在解剖上无明确的命名，多为小动脉出血，解剖上命名明确的血管，因其较粗大，所引起的出血凶险程度较高，易出现失血性休克等严重的并发症甚至危及生命。

3 讨 论

所有鼻腔出血，在开展鼻内镜的医院，无论出血凶猛及鼻腔填塞与否，都应该及早行鼻内镜检查，以明确出血部位。鼻内镜下止血，由以往的被动等待变为主动寻找，手术时机的选择范围增大，患者则减少许多痛苦，缩短住院时间，减轻经济负担，获得了较好的临床效果。在大力提倡微创治疗的今天，在鼻内镜下以电凝治疗鼻出血的方法尤其值得推行。

［1］ 楼正才，罗利民，陈家海，等.隐蔽部位动脉性鼻出血点的识别与处理［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（9）:701-702.

R765.23

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1671-8194（2015）13-0106-02