12例低位肠瘘的治疗体会

周宏明 王汉林 涂友明 王劲松 周乐昌

（孝昌县第一人民医院，湖北 孝昌 432900）

12例低位肠瘘的治疗体会

周宏明 王汉林 涂友明 王劲松 周乐昌

（孝昌县第一人民医院，湖北 孝昌 432900）

目的 总结低位肠瘘的诊疗经过，探讨促进低位肠瘘愈合的治疗手段。方法 对我院2007年7月至2012年7月共收取的12例低位肠瘘的发生原因、早期诊断及治疗经过，进行回顾分析。结果 全部病例均通畅引流，营养支持、抗感染及生长抑素的治疗。结论 及早诊断、通畅引流以及加强抗感染、营养支持及应用生长抑素，能达到好的良效。

低位肠瘘；引流；营养支持

低位肠瘘是普外科常见的并发症之一，常并发感染、营养不良、水电解质紊乱，导致患者住院时间长，病死率高。我院于2007年7月至2012年7月共收治低位肠瘘12例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组18例，男7例，女5例，年龄12～64岁，平均年龄41岁，结肠癌术后3例，直肠癌术后8例，创伤性横结肠损伤穿孔1例。结、直肠癌Dukes分期，B期2例，C期7例，D期3例，术后肠瘘发生时间3～9 d。

1.2 诊疗经过：全部病例均因有肠内部物引出而明确诊断，2例低位肠瘘经再次手术探查，1例行瘘口修补，1例行肠段切除，均再次出现肠瘘，3例手术探查后置双套管引流，3例术后引流管通畅未行手术干预，5例经原引流管置入双套管引流，所有病例均在充分引流的基础上，加强抗感染、营养支持、纠正水电解质紊乱，12例均使用了生长抑制激素，12例恢复良好，恢复时间4周～3个月。

2 讨 论

肠瘘是消化系统常见的疾病或并发症，发病率高，治疗棘手，疗程较长，花费较多。低位肠瘘是指距Treitz韧带以下100 cm以远的肠段发生的瘘，临床上常按肠液损失的量来区分高位肠瘘和低位肠瘘。各型肠瘘的病理生理改变和处理方法不尽相同，预后亦不相同。

早期低位肠瘘患者常表现为腹痛、发热，体检腹肌紧张、压痛、反跳痛等体征，引流管可见肠内容物，早期诊断并无困难［1］。术后如不明原因的高热、白细胞升高，也应考虑肠瘘的可能，可行腹部彩超、CT检查，或调整引流管，可能会有肠内容物流出，以明确诊断，及时治疗。本组病例2例因高热，进而出现腹膜刺激征，经调整引流管后，引流出肠内容物而明确诊断。因引流管引流不畅，导致部分病例不能及早发现的病例应尽量注意，以免延误治疗。

由于结直肠肠腔内细菌多肠壁较空、回肠薄、血液供应相对较差的特点，较空肠容易产生肠瘘，肠瘘发生的原因是多方面的，以局部因素为主，结直肠手术前必须注重肠道准备，我们常规术前准备3 d，口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素，口服导泻药物，如甘露醇，以及清洁灌肠，确保肠道清洁、无菌。术中注重保护肠道的血液供应，确保吻合无张力，术后注重营养支持［2］。对于外伤性结肠穿孔的患者，因来不及作肠道准备，笔者主张修补术后，行结肠外置，待术后2周再行结肠还纳术，可有效避免因肠瘘引起的并发症，有效归避风险，还能避免一期手术造瘘给患者带来的不便。本组病例中，外置结肠术后有1例在修补口发生肠瘘，3个月后再行还瘘术，取得满意的效果。充分的术前准备和良好的吻合技术，同时保证吻合口无张力是避免发生术后吻合口瘘的关键。对于结肠癌致不全性肠梗阻的患者，主张先行肠道支架置入、解除梗阻后，再行肠道充分准备，通常能取得良好的肠道准备效果［3］。对于低位直肠癌保肛患者，笔者建议一期切除肿瘤后，行末端回肠造瘘，二期行还瘘术，既可降低手术后发生低位吻合口瘘的风险，又可减少大便频素对吻合口的刺激，有利于肠道功能的恢复。

肠瘘常并发感染、出血和水电解质失衡，其中腹腔感染［7］是低位肠瘘患者死亡的主要原因，出血和水电解质紊乱又进一步加重脏器功能的损害，导致器官功能障碍［4］，发生肠瘘后，充分的引流是治疗的关键，在保证引流通畅的前提下，腹腔的炎症是容易控制的。任何试图关闭瘘口的办法均是不适宜的，本组病例中，1例行瘘口吻合，1例行肠段切除均告失败，这种失败，可能与肠壁的炎性水肿、低蛋白血症有关。在充分引流的同时，必要时辅以灌注冲洗，低位肠瘘引流液常黏稠，有效的冲洗是必要的，我们采用自制的双腔引流管，行腹腔间断冲洗，根据引流情况，来确定冲洗的频率和冲洗的液体量，确保引流通畅。加强抗感染，肠瘘的患者，常合并严重的腹腔感染、切口感染，简单抗炎治疗，效果一般较差，肠瘘发生后，细菌培养、药敏检查，常能使复杂的抗感染治疗简单化。纠正水电解质紊乱，肠瘘发生后，肠瘘可使含有消化酶的肠液、蛋白质丢失，引起水、电解质紊乱甚至多功能脏器衰竭，电解质的丧失，如钾、钠等，以及酸碱平衡失调，常给患者带来许多不适，及时调整电解质及酸碱平衡，有利于机体恢复。因此，及时复查机体电解质，并及时调整，非常重要。加强营养支持，肠瘘患者，机体大量消耗，以及低蛋白血症，对营养的要求很高，肠瘘的早期及合并严重腹腔感染时，全肠外营养支持（total parenteral nutrition，TPN）是唯一的营养支持手段，在病情早期，由于腹膜炎尚未完全控制，肠功能极差，不可能经肠供给营养，肠外营养对于促进肠瘘自然闭合，争取手术闭合时机有重要作用［9］。

不仅要保证每天足够的热量，还要有充足的氮的补充，这是促进瘘口愈合的有效措施，在营养支持方面，我们常既用脂肪乳、葡萄糖补充每天1800 Kcal以上的热量，也用氨基酸补充氮的需要。同时，生长抑素能在有效减少消化液分泌同时减少瘘口周围的炎性反应，为瘘口愈合创造条件［5］，本组病例中，12例患者，每天采用了生长抑素24 h静脉维持，效果较好。

早期手术处理曾经是肠瘘治疗的主要手段，但由于难以有效控制腹腔的感染，难以短时间改善营养状态及有效保护脏器功能等因素，导致术后效果欠佳。随着全胃肠外营养的提出，及对肠瘘病理生理过程的进一步认识，通畅引流、控制感染和营养支持等保守治疗措施成为了治愈低位肠瘘的重要方法，大部分患者可得到满意的疗效，保守治疗无效者，再考虑行手术治疗。关于手术的时机，Lynch等［6］研究发现：肠瘘保守治疗3个月以上，再行手术的患者，其再发生肠瘘的概率远低于保守治疗3个月以下的患者。而任建安等［4］研究认为早中期手术与晚期手术在再发瘘的概率上没有明显差异，支持行早期手术，以缩短住院时间，缩短治疗周期。最为常用的手术方式是肠瘘局部肠袢切除吻合术、肠管部分切除吻合术、肠袢浆膜覆盖修补术等。更多的学者任务，早期手术，术中可能难有作为，且风险较大，术中关闭瘘口，基本都将失败。

在针对低位肠瘘的综合治疗中［8］，及早发现、通畅引流、加强抗感染、营养支持治疗，联合生长抑素治疗，能促进低位肠瘘尽早愈合，针对难以自愈者，仍然应当考虑手术治疗。

［1］ 秦新裕.肠瘘治疗的现状和未来［J］.临床外科杂志，2007，15（10）: 655-656.

［2］ 厉学民，毛根军，郑樟栋，等.腹部手术后肠瘘原因与诊治探讨［J］.浙江医学，2001，23（6）:368-370.

［3］ 蔡开琳，燕普，王继亮，等.结直肠癌合并肠梗阻的肠镜与腹腔镜联合微创手术（附14例报告）［J］.中国内镜杂志，2011，17（12）:1271-1273.

［4］ 任建安，黎介寿.重视肠瘘的早期诊断与快速治疗［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（4）:279-280.

［5］ 吕岩，唐彤宇，吴杨，等.生长抑素治疗肠瘘的实验研究［J］.中国老年学杂志，2006，26（10）:1404-1405.

［6］ Lynch AC，Delaney CP，Senagore AJ，et al.Clinical outcome and factors predictive of recurrence after enterocutaneous fistula surgery［J］.Ann Surg，2004，240（5）:825-831.

［7］ 陈凛，唐云.肠瘘并发腹腔感染的治疗［J］.临床外科杂志，2007，15（10）:664.

［8］ 刘凤恩，应勇，段青，等.术后肠瘘的综合治疗［J］.赣南医学院学报，2005，25（10）:602.

［9］ 汪建平，吴小剑.低位肠瘘的临床处理［J］.中国现代手术学杂志，2002，6（4）:250.

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1671-8194（2015）13-0093-02