汤建光治疗鼓胀经验

汤建光治疗鼓胀经验

张运希指导教师：汤建光

(河南省安阳市中医院，安阳 455000)

【关键词】汤建光；鼓胀；临证经验

收稿日期(2014-12-11)

[基金项目]※山西省高等学校科技研究开发项目(20121106)

“鼓胀”属于西医学肝硬化腹水范畴。为现代消化内科临床常见病，也是临床难治病之一。我国古代将其列为“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一。西医学认为肝硬化腹水主要是由于多种病因导致肝脏严重受损，假小叶形成导致血液循环障碍，门静脉高压，低蛋白血症等因素引起大量组织液进入腹腔形成腹水。

病因、病机

中医学有关鼓胀的成因，《黄帝内经》认为是浊气所致；《诸病源候论》认为与感染“水毒”有关。汤建光老师通过长期临床实践认为本病与“感染病毒”“长期嗜酒”“药物损伤”等有关，即感染乙肝、丙肝等病毒，饮酒过多，饮食不节及其他疾病转变而致。

汤建光老师认为鼓胀的形成根本在于正气亏虚，主要表现在脾虚、气虚、阴虚等方面。临床上以标实证腹水为主要表现。

三焦在腹水形成过程中具有重要作用。三焦的决渎作用，排泄水液，与肺、脾、肾的生理功能密切相关，即《黄帝内经》所谓：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，肺主气，司呼吸，肺气宣达肃降，才能通调水道，下入膀胱；脾主运化，升清降浊；肾主水，司开合，肾阳的温煦，具有使体内的水液输出与排泄的作用。若肺、脾、肾功能失调则三焦气化无主，临床除肝硬化腹水的一般症状外，每因水气上泛而出现气短、咳喘、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少、面黄，苔白或腻等。肝硬化初期肝郁血滞，中州不运，湿热凝聚结痰，痰阻血络。进一步发展至肝、脾、肾三脏功能失调，三焦气化不利，气血运行不畅，水湿不化，聚而成水。由于气血运行不畅，气郁血滞，肝、脾、肾三脏功能失调，以致聚水而为胀；由气虚血滞，气虚则血无以帅行，或血行不畅而滞留，气血不行则水湿难化，同时脾居中州，为水湿运化之枢机，脾虚或肝病及脾，运化失职，水湿不能正常运化而胀满为鼓。

鼓胀是肝硬化失代偿阶段的一个表现。鼓胀的发生多与病毒性肝炎关系密切，湿热疫毒之邪困阻脾胃，脾失健运，气血化源不足，湿浊不运，正气不行，湿浊顽痰凝聚胶结。另一方面，热淫血分，伤阴耗血，气虚血滞，以致瘀血停留，着而不去，瘀血与痰湿凝结，阻滞血络则成痞块，进而凝缩坚硬，推之不移，脉道受阻，则络脉怒张，青筋暴露。

治疗

1.扶正固本，驱邪利水：鼓胀本质即本虚标实。因此汤建光老师在治疗上主张以扶正为主，逐水为辅。以补虚扶正为常用治法，逐水攻邪为权变。重视补气调中，使之气足血行而水化。常用大剂量生黄芪不仅补气扶正以行血，更能利水消肿。常用量为30～60 g，配合党参、白术、茯苓、薏苡仁、木瓜、川厚朴、大腹皮等健脾运湿，也与“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨大同。

腹水发生由于气血运行不畅，气郁血滞，肝、脾、肾三脏功能失调，以致聚水而为胀。治疗在固本基础上注重疏利三焦以行水，临床上常用麻黄、杏仁、葶苈子、防风等宣肺气以开发上焦；而白术、茯苓、薏苡仁、川厚朴、大腹皮等健运脾气以理中焦，选用肉桂、桂枝、防己、木通、车前子、猪苓、赤小豆等温肾通关以利下焦。汤建光老师认为，在疏利三焦同时，仍应注意补气，调理气血。重视调理气血是汤建光老师治疗鼓胀的特点。汤建光老师认为，“治病必求于本”“气血调畅要遵循”，不论外感、内伤、急性、慢性，唯使气血和畅，才能给疾病痊愈创造有利条件。

2.益气活血，通络利水：汤建光老师认为，气虚血滞，痰浊内阻为鼓胀之本，活血、行气、化痰要贯穿鼓胀治疗的全过程。在腹水的治疗中，应重视活血行气、化痰以助利水。此与西医学肝硬化后门静脉瘀血、微循环障碍、胆汁瘀滞的理论相符合。补气、活血、化痰药常用生黄芪、当归、赤芍、泽兰、红花、坤草、藕节、杏仁、橘红等；行气、活血化痰则加用香附、郁金、枳壳等；若兼血热有瘀，则加用牡丹皮、赤芍、白茅根、小蓟等；若无热象而有血瘀，可适当加肉桂、干姜、桂枝、附子，以助湿运活血，通阳利水；对于肝郁血滞，痞块积聚强调多用当归、白芍、鳖甲、龟板等养血柔肝、滋阴软坚之品。活血化瘀软坚时加用炙鳖甲、生牡蛎、王不留行、地龙等。现代研究认为，益气之品具有调节免疫、提高抵抗力的作用。而活血化瘀的药物具有改善微循环、清除氧自由基的作用。

3.理脾疏肝，活血利水：汤建光老师认为鼓胀初期之时，多因湿热毒邪侵害肝脏、胆囊，殃及脾胃，湿热困于中州，以致脾失健运，湿困日久而热蒸生痰，入于肝经，阻于血络，形成血瘀，脾胃为后天之本，气血生化之源，又有统血之功，肝为藏血之脏，性喜条达，但瘀血阻滞，肝脾运化失常，造成后天生化无源，新血不生，恶血不去，三焦阻塞，决渎无权，终成肝硬化腹水。故汤建光老师治疗肝硬化腹水，注重理脾胃培后天之本，疏肝活血利水以缓鼓胀之苦。汤建光老师临证用药常用生黄芪、茵陈、大腹皮、赤芍、泽兰、苦参等。所用药物具有补气养血扶正、健脾利湿化痰、行气活血祛瘀等作用，临证加减化裁，用之得心应手。常用方剂中以当归补血汤为主，佐以赤芍、白芍、泽兰、丹参、香附、香橼。君药中重用黄芪，取其补气扶正之功，以帅血行，更能祛湿而消肿。现代药理分析：黄芪的主要成分为黄芪皂苷、黄芪多糖、氨基丁酸微量元素(硒、锰、铁、锌、铜)和钙等，可保护并增加肝脏粗面内质网，增加细胞内rRNA和mRNA的含量，抑制核糖核酸的活性，促进蛋白合成。还能抑制自由基的产生和清除体内过剩的自由基，保护细胞免受自由基产生的过度氧化作用的影响，具有恢复各脏器细胞再生的功能；当归补血汤养血生血不伤血，对气血大亏而有瘀滞之患者可称对证之方，常用佐药赤芍、白芍味酸，直接入肝，以缓急止痛，为止痛养肝之要药；丹参一味，功同四物，活血养血，能养能行；泽兰善通肝脾之血脉，活血不伤正，养血不滋腻，利水不伤阴，药力横向作用，对于门静脉循环障碍，确有通达之力。香附、藕节为血中气药，气血兼行，且藕节还兼有开胃之长，臣药善用白术、茯苓、橘红、木瓜、川朴、大腹皮、茵陈、车前子实脾运湿，且杏仁、橘红苦辛微温兼有芳香之气，辛开苦降，通畅三焦，醒脾开胃，化痰和中；木瓜味酸，入肝脾胃经，调胃不伤脾，疏肝不伤气，能柔肝止痛，为调和肝胃之要药；川厚朴、大腹皮行气利水消胀；茵陈、车前子利水祛湿。少量生姜辛温醒脾，为方中之使，此方药性力求平和，无峻猛之品，立意在于疏其气血，令其条达，而致平和。

汤老师主张鼓胀的治疗应以扶正为主，佐以通利，又把活血化瘀贯穿于鼓胀治疗的始终，正所谓久病必瘀。对于鼓胀的治疗避免使用攻伐之剂，用于正虚之躯，虽能去一时之快，而易犯虚虚实实之戒。