髌骨软化症的临床诊断与治疗

裴 勇

（河南省濮阳市中医医院，河南 濮阳 457000）

髌骨软化症的临床诊断与治疗

裴 勇

（河南省濮阳市中医医院，河南 濮阳 457000）

随时近年来髌骨软骨软化患者的增多，并且年龄日趋于中、青年化发展，髌骨软化症已成为影响广大患者生活质量的一种常见疾病。在现代医学影像学的飞速发展下，磁共振检查已得到各级医院的普及和认可，使得对髌骨软化症的临床诊断和分级有了更为深刻和全面的认识，同时针对此类疾病不同的适应证给予非手术治疗和手术治疗，达到令人满意的效果。

髌骨软化；病理与分级；诊断；治疗

髌骨软化症又称髌骨软骨软化症，髌骨软骨炎，是引起膝关节疼痛的原因之一。最先于1906年由Budiger描述外伤引起的关节软骨软化和纤维化；1928年，Aleman首先在诊断中使用“软骨软化”这一术语描述又外伤所致的软骨的改变和其手术的所见。目前已将髌骨软化单独作为诊断术语而不考虑其有无外伤史，并且在临床上从病理角度又把髌骨软化分为“继发性软骨软化”和“原发性软骨软化”［1］。

1　髌骨的解剖生理与髌骨软骨的组织结构

1.1髌骨的解剖生理：髌骨是全身最大的籽骨，上极与骨四头肌相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节。髌骨的关节面与股骨的内外髁相互形成关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内外髁之间滑动。髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同的病理变化，从而形成髌股关节的骨关节炎。

1.2正常髌骨软骨的组织结构：髌骨软骨为透明软骨，肉眼看似珍珠样外观，它由软骨细胞和基质组成。基质的主要成分是水、胶原纤维和糖蛋白。根据细胞的形态、数目、基质成分的含量及胶原纤维排列不同，组织上有表及里分为滑动带、过渡带、放射带、钙化带和软骨下骨性终板。滑动带胶原纤维与关节面平行，过渡带胶原纤维由平行逐渐变成斜行，放射带胶原纤维与关节面垂直排列。软骨内各层成分的不同也是引起MRI图像中信号强度变化的主要原因，尤其胶原纤维的影像最为明显。

2　髌骨软骨软化的病因和病理改变

2.1创伤：膝关节的撞击和髌骨急性脱位或慢性习惯性脱位，引起髌骨和股骨内外髁软骨的直接或间接损坏，引起滑膜分泌不正常，影向了软骨的营养，从而使软骨发生退变。

2.2先天发育异常：髌骨先天发育的异常（如二分髌骨）、髌骨位置的异常（如高位或地位髌骨）、股骨髁大小的异常、膝关节内、外翻畸形、髌下脂肪垫发育异常等。

2.3膝关节的长期劳损及运动有关：膝关节的过度活动及周围软组织的慢性损伤，促使髌骨周围的动脉供血网受损，从而影响髌骨内的供血和静脉回流，发生骨内静脉瘀阻，造成髌骨软骨滑膜的营养受损。

2.4关节腔内滑液的炎症和渗透压有关：髌骨软骨的营养主要来源于关节腔内滑液，炎症或创伤后，引起关节囊内滑液渗透压的减弱或突然增高，影响软骨的营养成分的正常吸收而发生退变。

2.5根据病理变化的程度不同，在关节镜下可将髌骨软化分为5级：①0级：为正常的关节软骨。②Ⅰ级：关节软骨失去珍珠样的外观而变得较为暗淡，出现软化，通常无碎片状或纤毛状改变，软化、肿胀区域＜5 mm。③Ⅱ级：关节软骨的软化区出现毛刷状或纤毛状改变，深度约1～2 mm，直径在1.3 cm以下。④Ⅲ级 ：软化的毛刷状或纤毛状达软骨厚度一半，直径＞13 cm，并且软骨下有软骨碎片附着。⑤Ⅳ级：关节软骨全层受侵，软骨下骨暴露，骨髓水肿。

3　各级髌骨软骨软化在MRI影像中表现

3.10级：为正常的髌骨软骨。在T1加权像为带状的中等信号，其信号强度略高于水，也高于软骨下骨，表面光滑。在T2加权像上呈中等信号的带状影，信号强度低于水，稍高于软骨下骨；在SRIR像呈单层的均匀的中等偏低信号。在FGE序列T1加权像上，髌骨软骨由表及里分为高、中、低信号三层。

3.2Ⅰ级：在T1加权像、T2加权像和STIR像上呈局灶性隆起性地信号影。

3.3Ⅱ级：在T1加权像、T2加权像和STIR像上表现为轻度轮廓改变、软骨厚度局部变薄，但直径＜1.3 cm，可有或无局灶性信号改变。在FGE序列上表现为：第一层高信号消失；第二层变薄，髌骨表面轻度不规则，直径＜1.3 cm；第三层信号降低。

3.4Ⅲ级：在T1加权像、T2加权像和STIR像上表现为病变直径＞1.3 cm或轮廓不规则，厚度明显变薄，软骨下骨可有或无囊性改变。在FGE序列，第一、二层信号消失，第三层信号降低或消失，软骨下骨暴露，但直径＜1 cm。

3.5Ⅳ级：病变在各个序列成像上均表现为软骨全层缺如，软骨下骨暴露，范围＞1 cm，并有软骨下骨的硬化和囊变，并且有局部骨髓水肿。

4　临床表现

病变初期为髌骨下疼痛，开始运动是明显，稍活动后可缓解，之后又加重，休息后渐疼痛多于缓解时间，以致不能下蹲，登山、上下楼梯加重或突然无力而摔倒。髌骨缘压痛，推动髌骨有摩擦或伴有疼痛，抗助力实验为阳性，后期继发性滑膜炎、关节积液，病程长者可出现骨四头肌萎缩［2］。

5　髌骨软化症非手术治疗及手术治疗。

5.1非手术治疗：髌骨软化症是关节软骨的损伤性病变，基于软骨无血液和淋巴液供应，一旦损伤则很难修复，因此通常多以非手术治疗为主。具体治疗是制动膝关节1～2周，同时进行股四头肌抗阻锻炼。疼痛时，可服用非甾体抗炎药物，以缓解疼痛。口服氨基糖美辛片，含有氨基葡萄糖，有助于软骨蛋白黏多糖的合成，口服0.2～0.4 g，每日2次，即可止痛，又可利于软骨的修复。中老年患者，关节内可注射玻璃酸钠，可增加关节液的黏稠性和润滑功能，保护软骨，促进软骨的再生和愈合。

5.2手术治疗：手术指征：经数月较为严格的非手术治疗无效，或有先天畸形的。手术方法：关节囊外侧切开，关节松解术；股骨外髁垫高术；髌骨软骨面切削术；髌骨抬高术，以减少髌骨对股骨滑车的压力；髌骨钻孔减压术等等；目前较为流行和有效的是关节镜的软骨碎屑清理和修复；更为严重者，影响行走功能者可考虑人工全膝关节置换术，彻底解决疼痛问题。

综上所述，在掌握了髌骨软骨软化症的生理、病理、影像及临床表现之后，从日常生活中要想避免此类疾病的发生，一定避免长期负重、半蹲、和快速屈伸运动；针对髌骨软化症的内在因素和外在因素，调整生活和工作习惯，减少髌骨软骨的磨损及髌股关节的压力，保护和改善软骨的营养。

参考资料

［1］王志成.骨科主治医师1510问［M］.3版.北京:中国协和医科大学出版社，2012.

［2］江浩.骨与关节MRI［M］.上海:上海科学技术出版社，2011.

R681.3

A

1671-8194（2015）23-0277-02