成人肠套叠误诊为腹部肿瘤的病例分析

高红杰

（大连市金州区第一人民医院超声科，辽宁 大连 116100）

成人肠套叠误诊为腹部肿瘤的病例分析

高红杰

（大连市金州区第一人民医院超声科，辽宁 大连 116100）

目的探讨彩色多普勒超声在成人肠套叠疾病诊断中的价值。方法对术前彩色多普勒超声检查图像及临床表现进行回顾性分析，并与手术对照，详细总结成人肠套叠的特异性的超声声像图表现。结果研究中本例患者入院查体并进行超声检查。查体，患者不热，右中上腹部可触诊到包块，包块触摸轮廓不清，压痛。入院后行超声检查：超声见右侧中上腹见范围约100 mm×55 mm×32 mm的不均质杂乱回声团块，呈“类肾样”改变。彩色多普勒显示上述包块周边可见血流信号。超声提示右侧腹部包块。术后证实小肠型肠套叠。临床及超声均未考虑肠套叠。结论成人肠套叠在临床上十分少见，往往被误诊为结肠肿瘤者较多，而成人肠套叠的彩色多普勒超声在声像图上具有特异性，具体表现为典型的“靶环征”，“腊肠征”的特点，并且彩色多普勒超声对此病的敏感性强、准确性高，且简便、无创伤性，并可以反复的进行动态观察，而且CDFI（彩色多普勒）能够到肠系膜血管血流动力学的改变。鉴于此彩色多普勒超声检查已经成为成人肠套叠诊断中必不可少的首选检查方法。

成人肠套叠；彩色多普勒超声；误诊；肠道肿瘤

肠套叠是指肠管的一部分及其相应的肠系膜套入与之相连接的另一段肠腔的一种肠梗阻疾病，常分为原发性和继发性两种。原发性肠套叠指的是肠管本身无器质性病变，主要由于肠功能紊乱所引起，常多见，以婴儿多见为主。婴幼儿约95%为原发性肠套叠。继发性肠套叠常常多见于伴有肠道器质性病变，以大龄的儿童及成人多见。成人肠套叠少见，多与各种肠肿瘤、肠息肉等有关。成人肠套叠多数为继发性肠套叠，主要原因为肠道肿瘤，比例约为65%。该病例患者为成人肠套叠，但未发现明显诱因，亦未见明确肿瘤。

1 资料与方法

患者男性，72岁，因为右侧中上腹反复性、间歇性腹痛大约2个月加重4 h就诊。患者自诉因反复性腹痛多次就诊，曾经诊断为肠痉挛。腹痛症状也曾经缓解。此次腹痛不缓解，呕吐。

临床表现为腹痛、腹胀，呕吐并伴间歇性黑便。查体，体温37 ℃，血压138/88 mm Hg，实验室检查未见明显异常。右侧中上腹部略偏脐周处可触诊到包块，包块轮廓不清晰，周边肠管略有扩张，压痛。故因腹部包块行彩色多普勒超声检查。

彩色多普勒超声检查时应用GE的Logiq7型号超声诊断仪，探头频率为2.0～5 MHz。

检查时患者呈安静状态、仰卧位，裸露腹部，行常规腹部的超声扫查。于脐右侧略偏上，可见一“类肾样”的包块，范围约100 mm× 55 mm×32 mm，包块内回声不均质、杂乱，其中央为强回声团，形态尚规整，包块固定，与相邻肠管相延续。彩色多普勒显示上述包块周边及包块内均可探及到星点状血流信号。

超声提示右侧腹部包块。

2 结 果

病患行剖腹探查术，术中见空肠套叠，套入肠襻为34 cm，见部分肠坏死及肠壁黏膜水肿，行部分肠管复位术和部分小肠切除术。期间观察其他肠道未见明确肿瘤。术后诊断肠套叠（小肠-小肠型）。

3 讨 论

肠套叠的三大典型临床症状为腹痛、血便和腹部肿块[1]。

成人肠套叠根据病程和其表现，临床上常分为：①急性型：病程3 d以内。②亚急性型：病程一般3 d～2周。③慢性型：病程在2周以上。

成人的肠套叠大多是以脐周活动性包块慢性反复发作就诊，成人的肠套叠与儿童的肠套叠相比较缺乏典型的临床表现，出现血便者更是较少见，且成人肠套叠好多可自行复位缓解，术前确诊非常困难。本例患者临床及超声均未考虑到肠套叠，更倾向于腹部结肠肿瘤。因此临床上有以下情况者应高度注意，怀疑成人肠套叠，已防漏诊。①病程较长。腹痛反复发生，症状可以自行缓解，或经保守治疗后好转，以不全肠梗阻的表现出现。②腹部包块的位置移动，不固定，甚至可以消失。腹痛的症状也随包块的消失而消失。③不明原因的肠梗阻。④急腹症的患者有腹部包块的以及腹痛并伴血便者。

成人肠套叠好发生的部位：脐周和脐右上方。符合小肠型肠套叠的生理解剖部位。

儿童肠套叠好发生的部位：高发部位为回盲部。多为回肠套入结肠，回盲型儿童肠套叠此型发病最多，约占50%～60%[2]。病因与盲肠活动度大，食物变更、肠功能失调所致肠蠕动异常等有关。

成人型肠套叠大多数都有病理因素，例如肠道肿瘤，肠息肉，肠乳头状腺瘤、肠道感染，Meckel's憩室或者黏膜下脂肪瘤及原因不明等。本病例肠套叠原因不明，原因不明的肠套叠可能与饮食习惯的改变、植物神经功能紊乱、精神刺激、肠蠕动增强、药物的应用、肠系膜过长等因素有关，腹部外伤和手术后也能发生不明原因的肠套叠。

彩色多普勒超声诊断成人肠套叠比较准确，可以提示临床进一步检查，以确诊是否合并肠管占位性病变[3]。当肠蠕动波将肠壁上的肿物推向远端时牵扯此段的肠管一起套入远侧的肠腔内，继而形成肠套叠（为继发性肠套叠），成人因为肠腔较宽，套叠的肠管多数能自行复位，故肠梗阻征象往往并不多见。由于成人肠套叠缺乏明显的间接征象，再加上临床上也很少见，因此成人肠套叠易漏诊而被误诊诊断为肠道肿瘤。

成人肠套叠临床上具有以下特点：①发病常与肠道的器质性病变或者是解剖位置异常有关。继发病大多见于肠道肿瘤，特别是恶性肿瘤。②病程较长，大多数在10 d以上。本例患者近60 d。③临床上统计发病年龄多数在40～60岁。④临床表现不典型，早期诊断比较困难。本例患者因反复性腹痛多次看病，均未正确做出诊断。⑤顺行性肠套叠多与逆行性肠套叠。

成人的肠套叠所特有的形态学上的改变在声像图上极富有特征性，熟悉肠套叠的病理改变是理解其声像图上的特殊性表现的基础。

超声声像图特点：①病灶常常位于脐周或脐右上方，符合小肠肠套叠的生理解剖学位置。②病变区肠管横切面显示为“靶环征”或说为“同心圆”，此“靶环征”外周为鞘部，呈一较宽厚的均匀的环形低回声带，其表面尚光滑且完整；中心圆为套入部，呈强回声或强弱相间回声，边缘毛糙，为套入部肠管反折的浆膜及内层黏膜相互重叠挤压所致。在外圆内又有一个小低回声环状带，形成内圆，此为套入的肠壁回声。在外圆和内圆之间的强回声带为肠腔以及肠系膜的高回声，少部分可见肿大的淋巴结回声[4]。③病变区的肠管纵切面显示呈“套筒征”或“腊肠征”，此为多层的管壁的管状结构。超声同样为外低内高回声，结构一端可见椭圆形的套头。④连续动态观察，“同心圆征”稳定。⑤CDFI（彩色多普勒）显示套入的肠壁上及肠系膜的血流信号。信号的有无可以帮助判断肠壁血流循环变化，以判断肠壁是否有大范围的缺血坏死。而为临床手术方法提供指导。CDFI（彩色多普勒）提示血供不良，临床应考虑直接行相应的肠段切除术。如果CDFI（彩色多普勒）提示血供良好且肠管易于复位，临床可考虑先行复位，在根据探查情况再决定是否行肠切除术。

成人肠套叠与右上腹结肠肿瘤的鉴别要点。粗看二者的声像图表现较为相似，但是只要仔细观察便可以发现二者之间的差别，肿瘤部位一般偏腹部外框，大多数形态不规则，边界不清晰，无圆形轮廓，表面不平整，中央虽然也为强回声，但是具有气体特有的不稳定等反射特点。因此，根据“假肾征”所处的部位、形态、表面以及中心强回声的特点就可以准确做出鉴别诊断。此病例虽然为“假肾征”（因为肠套叠部位肠管部分坏死水肿）但位置靠近脐周，有圆形轮廓，且中间高回声为气体回声，应该能做出鉴别诊断。另外，部分肿物内的彩色血流信号的显示，有利于对病变的认读和病变性质的推断。肠癌和肠道恶性淋巴瘤内彩色血流比较丰富，血流频谱常呈现为高速低阻力。肠套叠的血流呈星点状，甚至无法探及到血流信号。

彩色多普勒超声诊断成人肠套叠比较其他辅助检查方法具有明显的优势。钡餐对诊断虽有一定意义，但此方法会加重病情。钡灌肠大肠造影对结肠套叠和回-结肠套叠有较好的诊断价值，但对于位置较高的小肠肠套叠诊断却无太大的帮助。CT诊断肠套叠表现也越来越富特征性，但操作相对复杂，还有放射性，而彩色多普勒超声检查方法简单、敏感性强、准确性高，且无创伤性并可动态反复的观察，还可以CDFI判定血供情况，对成人肠套叠术前检查很有价值，为越来越多的临床医师作为首选的辅助检查方法。

[1]王洪,刘英明.西医外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:168.

[2]周永昌,郭万学.超声医学[M].北京:科学技术文献出版社,1996: 1327.

[3]刘大铭.超声诊断成人肠套叠15例分析[J].实用医技杂志,2005,12 (3):716.

[4]周永昌,郭万学.超声医学[M].北京:科学技术文献出版社,1996:1327.

R574.3；R445

B

1671-8194（2015）03-0220-02