腹腔镜下保留脾脏的胰腺远端切除术的临床应用

邓腾刚 赖 钊* 李 俊 陈 杰

（自贡市第四人民医院肝胆科，四川 自贡 643000）

腹腔镜下保留脾脏的胰腺远端切除术的临床应用

邓腾刚 赖 钊* 李 俊 陈 杰

（自贡市第四人民医院肝胆科，四川 自贡 643000）

目的探讨腹腔镜下保留脾脏的胰体尾肿瘤切除术在胰体尾部肿瘤治疗中的可行性及作用。方法我院在2010年1月至2014年1月期间共完成18例腹腔镜下保留脾脏的胰腺远端切除术。结果18例手术均顺利完成，手术时间196（118～282）min，术中出血185（50～380）mL，术后住院时间为13.5(8～23)d，术后有3例出现胰漏，1例出现左侧胸腔积液，1例出现局部脾梗死，经延迟拔管、利尿、对症等治疗后，均治愈出院。术后病理诊断为胰腺癌5例，胰体尾浆液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤4例，胰岛细胞瘤2例，慢性胰腺炎1例。结论对于良性或低度恶性的胰体尾肿瘤患者，临床上施行保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术，是安全的，具有恢复快、并发症少，值得临床推广、应用。

胰腺体尾部切除；腹腔镜；胰腺肿瘤；保留脾脏

脾是人体中最大的淋巴器官，具有多种重要的功能，能发挥造血、储血、滤血、毁血功能；具有内分泌功能，是产生和储存Ⅷ因子的重要场所[1]；可清除畸变、衰老的细胞，提高治疗效果。保留脾脏的胰体尾部切除手术逐渐引起了临床工作者的关注[2]。2010年1月至2014年1月自贡市第四人民医院肝胆科对18例胰体尾部良性肿瘤患者实施腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术(total laparoscopic distal pancreatectomy，TLDP)，现将其结果进行回顾性总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：共18例患者，男7例，女11例，平均年龄（51.5±17）岁。患者临床表现：首发症状左上腹疼痛及隐痛不适9例，腰背放射痛2例，体检发现4例，体质量减轻4例，以低血糖症状住院检查2例。辅助检查：均经B超、CT增强扫描检查；6例行MRI检查，均发现胰体尾占位性病变；5例行CTA检查、4例行DSA检查，均未发现脾血管受累。肿瘤标志物检验：CEA明显增高者4例，CA19-9明显增高者6例。

1.2 手术方法：保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术的手术步骤如下：①患者取平卧位，全麻，术者站立于患者右侧，助手在两边；②切口及Trocar布置：脐上缘做弧形小切口，建立气腹，置入腹腔镜30°镜；其余切口分别位于：左侧腹直肌外缘脐上2 cm水平为主操作孔，左、右腋前线肋缘下3 cm处为牵引孔，其右侧对应位置为牵引孔，5个穿刺孔呈“倒三角形”形分布；③探查：腹腔镜探查腹膜和肝脏等脏器表面，了解有无肿瘤转移；打开胃结肠韧带，显露胰腺，明确胰腺病变的位置、大小及毗邻关系；④处理脾动、静脉：由于胰颈下方脾静脉与胰腺组织间常有一层疏松组织，易分离，可于该处分离脾静脉，于胰体及颈部上缘，游离脾动脉起始部；控制脾静脉起始部后再向胰腺尾部分离脾静脉与胰腺实质，分离时应尽量靠近胰腺，并注意保持术野清晰，如分离困难不应强行解剖，避免大出血；⑤离断胰腺：于胰腺近端，距病灶2 cm处用腹腔镜切割闭合器(Endo-GIA)离断胰腺，采用预压技术，应多保留胰腺；⑥游离胰腺体尾部：提起胰腺体尾部，用超声刀将脾动静脉与胰腺分离，遇较粗血管分支需用钛夹夹闭；⑦取出标本：左侧主操作孔扩大，将标本置袋取出。

2 结 果

18例手术均顺利完成，手术时间196（118～282）min，术中出血185（50～380）mL，均未输血，18例均成功保脾，13例完整保留脾血管(Kimura法)，5例行Warshaw法保脾，术后平均住院时间为13.5(8～23)d，术后有3例出现胰漏，经禁食、生长抑素抑制胰腺分泌、延迟拔管等治疗后痊愈，1例患者出现左侧胸腔积液，经利尿、等治疗后痊愈，1例患者出现局部脾梗死，经对症治疗后痊愈。术后病理诊断为胰腺导管腺癌5例，胰体尾浆液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤4例，胰岛细胞瘤2例，慢性胰腺炎1例，术后7例患者出现不同程度的血小板升高，最高720×109/L，经口服阿司匹林（2周～3个月）恢复正常，未发现血栓相关并发症。

3 讨 论

3.1 保脾TLDP的手术指征：与开腹手术相同，主要为胰腺体尾部良性、交界性或低度恶性病变，病变与脾门相距较远，未侵犯脾血管，而且不适合行剜除术。术前全面检查，可对病变的位置、大小、与脾血管的关系做充分了解，评估其是否适合行保脾TLDP。对于胰腺恶性肿瘤，据统计切除的脾脏有近50%是既无肿瘤浸润，也无肿瘤转移的正常脾脏[3]，即所谓的“无辜性脾切除”[4]，因此保脾TLDP可用于脾脏及脾血管未受侵袭的胰体尾癌。当胰腺肿瘤直径增大，＞4 cm后，侵及脾血管的概率明显增高，切除机会明显减少，因此术前判定胰体尾部肿瘤的大小及其与脾血管、脾实质之间关系是能否施行保留脾脏手术的关键[5]，术前考虑为胰腺癌，需行CTA或DSA了解脾血管情况后才决定是否保留脾脏。本组18例腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术病理诊断为，胰体尾浆液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤4例，胰岛细胞瘤2例，慢性胰腺炎1例，胰腺癌5例，其中恶性肿瘤5例的包块平均大小为3.0（1.9～4.0）cm。

3.2 保脾TLDP的术式选择：保脾TLDP有两种方式。①Warshow法：将脾动、静脉离断，保留胃网膜左血管及胃短的胰体尾切除术。依靠其提供脾脏血供，其优点在于术中不必特意游离脾血管，避免了可能因游离脾血管而发生的大出血，缩短了手术时间，对紧贴脾血管的病变患者有较大的临床应用意义，但术后发生脾梗死概率明显增加。②Kimura法：只切除胰腺病变，而保留脾动、静脉。此法保留了脾脏的动、静脉，手术难度相对较大，增加了手术时间，术中易损伤脾血管而引起大出血。使用Warshaw法保脾，出现脾梗死的概率明显升高，即使脾脏血运正常，其免疫功能也会受到影响，因为脾动静脉被离断，而这是脾脏清除病原体的关键所在[6]。因此，保脾TLDP时应尽量保留脾血管，使其免疫功能不受影响，使其术后发生脾梗死及继发感染的概率降低。术中如不能游离出脾血管或游离脾血管时出现大出血，可夹闭离断脾动静脉，但必须保留胃短和胃网膜左血管，并且术中需密切观察脾脏颜色变化，如脾血供受影响明显，应将脾切除。总之，根据术前全面检查、术中探查结果及术者经验决定是否保脾及保脾术式，首选Kimura法，Warshaw作为必要的补充。本组中有13例完整保留脾血管(Kimura法)，5例行Warshaw法保脾，术后有1例患者出现局部脾梗死，术后经对症治疗后治愈。用Warshaw法保脾时，需保证胃网膜左血管及胃短血管的完整性，切断胰尾时，应远离脾门，手术结束时观察脾脏血运20～40 mins后再关腹，以策安全。

3.3 胰腺的离断和胰漏的防治：胰腺手术后并发症中胰瘘最多见、最重要。预防胰瘘的关键在于胰腺残端的处理。目前，TLDP胰瘘发生率为0%～50%[7]。本组患者均采用60 mm Endo-GIA离断胰腺，术后3例出现胰瘘，经充分引流后痊愈，术后胰瘘发生率为16.7%，与文献报道一致。Kim等[8]认为，应用直线型切割闭合器可有效地降低胰瘘发生率。断胰腺前，应先夹闭胰腺并保持Endo-GIA位置固定，忌牵拉胰腺组织，夹闭胰腺后不要立即激发，应间隔20 s后再切断胰腺[9]。术毕放置引流管及保持通畅引流也是极为重要的。术后如果发生胰漏，应保持引流通畅，可应用奥曲肽、生长抑素、质子泵抑制剂等药物治疗，一般均可治愈。

脾脏是人体质量要的免疫造血器官，保留了脾脏，就消除了OPSI的发生。完全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术是安全可行的，具有创伤轻、恢复快、并发症少等优点，值得在临床工作中推广应用。

[1]代文杰,朱化强,姜洪池.保留脾脏胰体尾切除术临床应用与评价[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):776-777.

[2]代文杰,姜洪池.保留脾脏的胰体尾切除[J].中华肝胆外科杂志, 2001,7(6):333-334.

[3]刘骞,赵平,王成峰,等.胰体尾癌外科治疗117例临床分析[J].中华外科杂志,2006,44(5):333-335.

[4]姜洪池,代文杰.保留脾脏的胰体尾部切除问题:基础与临床研究进展[J].中国实用外科杂志,2001,21(1):22-24.

[5]Kimura W,Moriya T,Ma J,et a1.Spleen—preserving distalpancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein[J]. World J Gastroenterol,2007,13(10):1493-1499.

[6]王港,修典荣,马朝来,等.腹腔镜胰腺远端切除术[J].中国微创外科杂志,2009,9(1):5-7.

[7]Nakamura Y,Uchida E,Aimoto T,et a1.Clinical outcome of laparoscopic distal pancreatectomy[J].J Hepatobil Pancreat Surg,2009,16(1):35-41.

[8]Kim SC,Park KY,Hwang JW,et a1.Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution[J].Surg Endosc,2008,22 (10):2261-2268.

[9]刘荣,胡明根,周宁新,等.腹腔镜胰体尾切除术的临床应用(附5例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(4):271-273.

Clinical Application of Spleen Preserving Distal Pancreatectomy in Laparoscopic Cholecystectomy

DENG Teng-gang, LAI Zhao, LI Jun, CHEN Ji
（Department of Hepatobiliary, Zigong Nio.4 People's Hospital, Zigong 643000, China）

ObjectiveTo discuss the feasibility and effect of laparoscopic spleen preserving pancreatic body and tail tumor resection of pancreatic body and tail in the treatment of tumor.MethodsIn our hospital during January 2010 to January 2014 completed a total of 18 cases of laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy.ResultsAll of the 18 cases of operation were successfully completed, the operation time was 196 (118-282) min, the intraoperative blood loss was 185 (50-380) mL, the postoperative hospital stay was 13.5 (8-23) days after operation. There were 3 cases of pancreatic leakage, 1 cases showed left pleural effusion, 1 cases of partial splenic infarction, they were cured with delayed extubation, diuretic and symptomatic treatment. 5 cases of pancreatic cancer,6 cases of pancreatic serous cystadenoma, 4 cases of mucinous cystadenoma, 2 cases of islet cell tumor and 1 cases of chronic pancreatitis were diagnosed by the postoperative pathological diagnosis.ConclusionsThe tumor of body and tail of pancreas in patients with benign or low-grade malignant, clinical sparing laparoscopic pancreatic body tail resection of the spleen, is safe, with rapid recovery, fewer complications, worthy of clinical popularization, application.

Pancreatic body tail resection; Laparoscopic; Pancreatic tumor; Preserving spleen

R735.9

B

1671-8194（2015）03-0007-02

*通讯作者:E-mail:1489201539@qq.com