内镜下不同止血方法治疗非静脉曲张性消化道出血的临床研究进展

陈丽芬

（河池市人民医院消化内科，广西 河池 547000）

非静脉曲张性消化道出血的病情急、发展快、病死率较高，患者的生命安全受到严重的威胁，及时有效的治疗尤为重要。临床上常用的止血方法有内镜下的激光止血法，内镜下的金属夹止血法，内镜下高频电凝止血法，内镜下的注射药物止血法等，内镜下注射药物的方式虽然操作较为简单但疗效不够，现今临床的首选止血方式为内镜下金属钛夹止血，本文对不同方式的止血效果进行研究，综述如下。

1 非静脉曲张性消化道出血的病因诊断

通过调查研究发现，消化道良性或者恶性的肿瘤、出血性胃炎、黏膜的撕裂和病变、溃疡等都为常见的非静脉曲张性上消化道出血的发病原因。患者在发生非静脉曲张性消化道出血时会出现呕吐（患者的呕吐物常呈带血的咖啡色或者是鲜红色）、便血（颜色可能为暗红色或者是鲜红色）、黑便或柏油样便等常见的临床症状[1]。一般发生在幽门以上的出血通常会出现黑便，主要是由于出血的量较少，而速度较快，量大并且发生在幽门以下的出血常反流进入胃部，所以患者可出现呕血。当肠内的出血量较大且速度较快时会出现鲜红或暗红色的粪便，出血发生在回肠和空肠且量小、停留时间常时也可出现黑便[2-3]。所以在确定患者的发病原因时需要根据患者的具体病情、发病史、患者的体征和症状进行综合性的考虑，要特别注意一些消化道出血的排除症，之后可通过精密的临床器械对出血的部位进行测定。

研究发现非静脉曲张性消化道出血在中年（40～60岁）人中较为多见，老年的患者要多于青少年的患者。老年患者大多数病因为上消化道肿瘤的肿瘤引起的，而其余年龄段的患者患病原因大多数为消化性的溃疡，而青年患者和中年患者大多数由食道贲门黏膜撕裂综合征引起，发生的主要原因是大量饮酒所致剧烈呕吐[4]。急性胃黏膜病变和消化性溃疡的发病概率会随着年龄的增加而下降，而慢性胃炎、消化道肿瘤、许多与HP感染相关的如消化道肿瘤，慢性胃炎等的疾病则随着年龄的增加而增加。虽然现今医学发展迅速，但是消化道出血的病死率仍然居高不下，人们应该认识到消化道出血的严重性，从根本上进行疾病的预防。

2 内镜下止血的方法

消化内镜是现今治疗非静脉曲张性消化道出血最为有效的方式，而不同的内镜下的治疗方法又可分为内镜下注射止血、内镜下喷洒止血、内镜下钛夹直止血和内镜下微波止血四种，我们本次的研究如下：

研究对象为2005年5月至2015年5月我院消化科非静脉曲张性消化道出血的患者，所有入选的患者都需要经过消化内镜的检查确诊，排出合并终末期衰竭疾病的患者。护理人员要详细的了解所有患者的疾病史和基础的资料，所有患者均出现黑便、呕血等临床症状，一部分患者出现心率加快，头晕，血压降低等情况。手术前应该详细的向患者以及患者家属介绍手术的具体过程、手术后可能出现的并发症等，缓解患者紧张、焦虑的心情，树立其战胜疾病的信心。

任何治疗方式应用之前都应该根据患者的具体病情给予患者输血和输液治疗以补充患者的血容量，保证血压恢复正常状态，同时应该给予适当剂量的奥美拉唑和抗休克的治疗，患者病情稳定后才可以进行进一步的内镜下的治疗。①内镜下注射止血：治疗前静推3 mg咪唑安定，推药的速度大约为2 mg/min，若注射药物超过3 mg应该分为2次注射，两次注射间隔1 min，手术室内应该预备好供养的装置和一些苯二胺类的药物，对于合并休克的患者要进行抗休克的治疗[5-6]。在内镜下确定出血的具体部位后立即止血，止血可使用1 KU立止血注射液（瑞士素高药厂生产REPTILAS），立止血注射液应该用10 mL的蒸馏水稀释后再喷洒，之后可在出血点周围选取4个点进行剂量为2 KU的药物缓慢注射。如果病变部位出现了凝血块可以在活检钳钳夹后使用立止血的小纱球压迫止血，一般压迫的时间在10 min左右，也可以直接的在凝血块的内部注射立止血[7-8]。②内镜下喷洒止血：通过活检口后对病灶喷洒肾上腺素盐水（生产厂家为湖北威德利化学科技有限公司，肾上腺素与盐水的比例为1∶10000）和孟氏液（生产厂家为湖北威德利化学科技有限公司，稀释1倍的5%液）止血，喷洒后需要立即进行清洗和吸引，药物总量使用要少于20 mL。③内镜下钛夹止血：现今内镜下金属钛夹的止血方式应用较多，止血夹的送入需要通过胃镜和肠镜的送入，电子胃镜可以选用日本的型号为Olympus GIFXQ260型的，并且需要准备好止血夹（由不锈钢制成，型号为HX-600-90或者HX-600-135）、黏膜注射针和持放器（型号为HX-5LR-1）。首先需要连接好持放器和钛夹，连接需要将连接柄上的小孔对准持放器内芯上的小钩，然后向后移动内芯将吃放弃内层的蛇管与止血夹的后半部相连，为了保证止血夹能够顺利通过钳道可将止血夹退入外层的塑料内，然后需要在内镜下释放夹子进行止血，放入钛夹时要在对准病灶后按压操作杆，在听到闭合的声音夹紧病灶以及周围的黏膜后断开，内芯前段与止血夹脱离并将持放器退出，对于较大的病灶可以增加钛夹的使用数量[9-11]。④内镜下微波止血：选用EMTC-I型的微波治疗仪（江苏南通电子计算机厂生产）和YWY-1型号的球形电极（南京康友微波能应用研究所生产），将电极通过内镜活检口插入并固定在出血的部位，之后通电5 s，功率可以保持在50 W左右。通电需要持续到出血部位形成暗色或者白色的痂壳才可以停止。

在手术中要保证患者舒适的体位，内镜进入时要轻柔避免损伤出现，整个过程中密切观察患者各项生命体征。手术后患者容易出现口腔感染，要认真的进行口腔的护理，注意患者饮食的营养平衡，保证患者居住环境的干净、整洁[12-13]。研究发现，内镜下钛夹止血具有快速止血、操作安全、准确的优点，但是某些情况时需要与其他方法联合使用，如当出血部位较为模糊时可以在使用肾上腺素盐水冲洗后进行钛夹止血或者微波止血会具有更好的效果[14-15]。

3 疾病的转归以及危险因素的启示

非静脉曲张性消化道出血的危险因素有活动性的出血、并发其他疾病、胃小弯侧溃疡、血流动力学不稳定等，而年龄、出血部位大小、血细胞比容、疾病的严重程度与内镜治疗的成功或失败都具有较大的关系，因此在进行治疗时应该综合性的分析患者的各项生理指标和具体病情，治疗后发生再出血的患者需要及时的进行介入治疗以改变患者预后[16]。对于患者死亡和再出血的发生风险应选用正确的方式进行评估，如可采用Rockall评分系统通过对出血征象、并发症的发生、年龄、休克、胃镜的诊断等进行评分[17]。

4 结 语

内镜已经成为非静脉曲张性消化道出血治的首选方式，及时的检查和诊断对于手术的成功或失败具有重要的意义，黄留业学者的《非静脉曲张性消化道出血内镜诊治回顾分析》中研究发现在出血发生的24 h内确诊的概率可以达到98%[18]。内镜下钛夹止血和内镜下注射止血两种方式都取得了较好临床疗效，内镜下注射止血联合喷洒止血也具有显著的效果，可以根据患者的具体病情灵活的选取两种方式联合治疗，两种方式联合后可以互相补充，提高止血的成功率，再次出血的发生率得到了有效的控制，操作安全，明显缩短患者的住院时间，但是由于试验的病例数较少，其有效性还需要进一步的研究[19-20]。

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