偏头痛的中西医研究进展

赵剑华张碧云

（1 甘肃中医学院附属医院脑病科，甘肃 兰州 730020；2 甘肃中医学院中医医疗系，甘肃 兰州 730000）

偏头痛的中西医研究进展

赵剑华1张碧云2

（1 甘肃中医学院附属医院脑病科，甘肃 兰州 730020；2 甘肃中医学院中医医疗系，甘肃 兰州 730000）

偏头痛是神经科常见病，多发病，一旦罹患，患者痛苦不堪，不仅需要经常服药治疗和预防，更有甚者严重影响了生活和工作，而目前治疗偏头痛的药物种类及疗效有限，这就需要我们对偏头痛的发病机制及目前的治疗手段深入了解，从而为新的中西医治疗方法开辟道路。

偏头痛；中西医；研究进展

偏头痛被人们的认识经历了脑血管疾病，神经炎症性疾病，以及神经系统相关基因异常导致的疾病。最新研究发现偏头痛源于离子通道和载体的基因突变。我们推断通过调节和控制离子通道就可以为改善偏头痛的高反应状态，从而为寻找临床药物带来帮助[1]。

1　偏头痛的发病机制

偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，年患病率女性为3.3%～32.6%，男性为0.7%～16.1%。20世纪80年代以前，血管源学说占主导地位；而目前三叉神经血管反射学说被认为是偏头痛发病机制的主流学说；偏头痛的先兆很可能是由于皮层播散抑制（corticalspreading depression，CSD）导致的，这是一种皮质神经元和神经胶质的去极化波和随之的慢波[2-3]。在头痛的开始阶段与三叉神经系统高度相关[4]应用皮层扩布性抑制学说解释偏头痛先兆的产生亦得到许多学者的认可。多种血管活性物质、核转录因子-κB（nuclear transcription factor-κB，NF-κB）、炎性因子及c-fos基因等在偏头痛发病过程中发挥着至关重要的作用[5]。

2　偏头痛的基因研究

2.1家族性偏瘫性偏头痛基因（FHM）。

2.25-羟色胺系统相关基因。

2.3偏头痛其他候选基因：从20世纪末到现在，大量的学者致力于偏头痛相关基因的研究，并取得了一定成果。迄今为止，除上述的FHM基因，5-HT相关基因，还有如降钙素基因相关肽基因、血管紧张素转换酶基因、5，10-亚甲基四氢叶酸还原酶基因、可诱导的一氧化氮合酶基因、雄激素受体基因、多巴胺相关基因、肿瘤坏死因子基因、谷胱甘肽S-转移酶基因、低密度脂蛋白受体基因及胰岛素受体基因等与偏头痛的相关性报道[6]。

3　偏头痛的病理研究

偏头痛的多基因属性使得在它的发病过程中必然产生多种内环境紊乱。从FHM突变获得的证据表明星形胶质细胞在偏头痛发病中有重要作用。新生儿主要表现为癫痫（推测是由于神经元的高兴奋性所致），而成人，也就是经典的FHM2型，则表现为偏头痛，原因是由星形胶质细胞导致了神经递质受损[7]。

星形胶质细胞在调节神经元微环境中至关重要，因为它调控细胞外离子构成和抑制突触间隙神经递质的聚集。已经证实在许多疼痛中，脊髓神经胶质发挥着一定的作用[8-9]。培养的星形胶质细胞内钙离子水平波动与CSD有显著相似性，表明它有助于抑制性扩散。

4　偏头痛的诊断

偏头痛可发生于儿童以及其他不同年龄阶段，女性患者多于男性患者。最常见的两种类型是有先兆偏头痛和无先兆偏头痛。无先兆偏头痛可表现为持续4～72 h的偏侧搏动性头痛，疼痛程度为中重度，活动后加重，伴随恶心、呕吐，畏光和畏声。发作间隙期患者完全正常。偏头痛患者中1/3为有先兆偏头痛[10]。前驱症状可为一侧可逆性视觉和触觉症状，如闪烁性暗点、感觉障碍和短暂性失语等。先兆症状可持续数分钟，大多在5～60 min，不同类型的先兆症状可以依次出现。如先兆阶段出现肢体无力，则考虑诊断偏瘫性偏头痛。需要强调的是，先兆并不一定伴随着偏头痛发作，且有先兆偏头痛诊断标准不同于无先兆偏头痛，这些患者可以诊断为典型先兆伴非偏头痛样头痛发作或典型先兆无头痛发作[11]。

5　偏头痛的治疗

2012年美国神经病学会（AAN）和美国头痛协会（AHS）发布的《2012年成人发作性偏头痛药物防治循证指南》指出，偏头痛治疗分为治疗急性偏头痛发作及预防偏头痛发作[12-13]。

5.1治疗急性偏头痛发作急性期治疗包括特异性治疗[（麦角胺类衍生物、曲坦类药物、降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂）]及非特异性镇痛药物[非甾体抗炎药（NSAID）、镇静药、阿片类等][13]。

特异性治疗中曲坦类药物可激动5-羟色胺受体（5-HT1B/1D），通过强烈收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递、减少CGRP释放起效。然而研究表明，曲坦类药物持续作用时间较短，仅1/3患者的药效可持续2 h以上。麦角碱类药物作用较复杂，作用于肾上腺受体和多巴胺受体，可引起周围性缺血和坏疽等，不良反应较多，现已逐渐淘汰。另CGRP受体拮抗剂可能引起转氨酶升高[14]。非特异性治疗中的NSAID存在相关胃肠道反应。因此，需综合患者自身情况合理选择相关药物。

5.2预防偏头痛发作：经典的预防性治疗包括β受体阻断剂、钙拮抗剂、抗癫痫药、抗抑郁药等。选择预防性药物时应同时考虑到药物的疗效和不良反应。预防性治疗的适应证包括：①患者生活质量、工作或者学业受到严重影响；②发作频率每月在2次以上；③急性期治疗无效或者患者无法耐受；④存在频繁、长时间、令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型；⑤连续3个月每月接受急性期治疗6～8次以上；⑥偏头痛发作持续72 h以上；⑦患者意愿。

5.2.1一线药物：β受体阻断剂应作为一线药物的首选药物，如美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔和纳多洛尔等，可减少约44%偏头痛的发作[15]。其主要作用靶点可能为抑制β肾上腺素受体介导的血管扩张作用，尤其适用于有冠心病和高血压患者。使用方法为：美托洛尔1天1次，50 mg，连用1周，第2周为100 mg/d，逐渐增加至150～200 mg/d；普萘洛尔40 mg/d，每隔1周增加剂量直至240 mg/d（分2次），通常日剂量达到120～160 mg/d，即可出现效果。β受体阻断剂不良反应有疲劳、头晕、体能下降和四肢厥冷等。支气管哮喘、阻塞性肺气肿患者慎用或禁用。

只有很少一部分抗癫痫药物对偏头痛预防有效，其主要作用为平衡颅内兴奋性谷氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）浓度及各种离子通道，但具体机制尚不清楚。

5.2.2二、三线药物：1964年，三环类抗抑郁药率先用于偏头痛预防性治疗，其可选择性作用于各种神经递质，如5-羟色胺、去甲肾上腺素等。血清素作为一种中枢疼痛调制的活性递质，阿米替林的疗效可能与其有关。阿米替林特别适用于同时存在紧张性头痛的偏头痛患者。使用方法为10 mg/d，睡前1～2 h服用，每周增加10 mg，直至日剂量达到100 mg。最佳剂量为30～50 mg/d。其治疗作用随着治疗时间窗的延长而增强，对于有抑郁、焦虑及失眠等并发症患者是很好的选择，其不良反应主要有口干、嗜睡、闭角型青光眼、尿潴留、体位性低血压等。

5.3其他治疗

5.3.1最大程度地识别和消除减少可能的致病因素，如压力应激和抑郁、焦虑及不规则的生活方式（如不良的睡眠习惯，不按时用餐）。指导患者采用正确的工作姿势，以及适当的体育活动等物理治疗也值得尝试。生物反馈疗法、认知行为治疗和针灸等治疗也有不同程度的疗效。

5.3.2中医药治疗。①病因病机：中医将头痛分为外感与内伤，一般认为是由风邪外袭、情志内伤、饮食不节、忧思劳度、久病致瘀的基础上致肝脾肾脏腑功能失调所致。而偏头痛属于内伤头痛的范畴。②相关方药及治法：根据国家中医药管理局脑病症科研协作组制定的“头风病证候诊断标准”[16]，将头风分为风寒证、风热证、痰湿证、血瘀证、郁证、气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证，共九种证候，适用于头风病证候差别。现代许多研究都应用中医药治疗偏头痛，如治疗风邪袭表头痛的川芎茶调散，血瘀头痛的通窍活血汤等。徐长青等[17]用散偏汤治疗偏头痛59例，治疗组30例，西药对照组29例，结果总有效率为86.67%，效果显著；任彬彬[18]用补阳还五汤加味治疗气虚血瘀头痛39例，尼莫地平对照组32例，治疗1个疗程（1个月）后，统计结果显示总有效率为93.31%，效果良好；李香甜[19]用疏肝活血散偏汤治疗偏头痛98例，与盐酸氟桂嗪对照，10 d为1疗程，1个疗程后随访6个月，统计结果治疗组有效率为92.86%，对照组有效率为72.96%等。③其他中医药疗法：许多其他疗法值得借鉴。韩团晓等[20]对蒙医药治疗偏头痛有所记述：蒙医放血疗法、针灸、蒙药等；杨佃会等[21]用耳穴综合疗法治疗无先兆型偏头痛，共90例，结果该法能缓解偏头痛临床症状，为治疗该病的一种简单有效的方法；巩万林[22]用穴位放血治疗顽固性头痛40例，结果治愈32例，有效8例，无效0例，总有效率100%；陈希源[23]用中药配合耳穴贴压治疗偏头痛60例，总有效率为91.7%，疗效明显。刘磊等[24]归纳针灸治疗偏头痛的疗法有颞三针法、董氏奇穴、耳穴、腹针疗法、腕踝针及全息疗法等，其中透刺疗法与针药结合最多，各占31.55%；甘霖[25]用推拿治疗偏头痛40例，对照西比灵，2个疗程后，结果显示，近期疗效：治疗组总有效率为92.5%，对照组总有效率为90%，远期疗效：治疗组为83.6%，对照组为69.3%，可见远期疗效优于西比灵治疗。

综上所述，随着我们对偏头痛发病机制认识的不断进步，针对病因的各种治疗手段的应用也对患者的康复起到了很大的作用，但是对于偏头痛这样一个多基因的复杂的病来说，针对多通道、多细胞的治疗方法才能带来更大和更持久的作用。未来对于偏头痛基因结构的进一步了解以及对个体基因组序列的研究将为个体化治疗的进一步探索提供基础。

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Chinese and Western Medicine Research Progress of Migraine

ZHAO Jian-hua1, ZHANG Bi-yun2
(1 Department of Encephalopathy, Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730020, China; 2 Department of Chinese Medical, Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China)

Migraine is a neurological common disease, frequently-occurring disease, once the patients Suffering from the disease, not only need to often take medicine treatment and prevention, moreover seriously affects the life and work, and the types of drugs for the treatment of migraine and curative effect is limited, this needs us to understand the migraine pathogenesis and the recent treatment deeply , so as to open the way for the new Chinese and western medicine treatment method.

Migraine; Chinese and western medicine; The research progress

R747.2

A

1671-8194（2015）35-0024-03