猫抓病的影像学进展

陆方 詹松华 杨烁慧、2、3

2 复旦大学附属中山医院放射诊断科

3 上海市影像医学研究所

随着越来越多的人爱好饲养宠物，猫抓病（catscratch disease，CSD）的发病率随之增高。猫抓病又称猫抓热，是立克次体人畜共患病的一种，是由汉塞巴尔通病原体感染后引起的一种自限性感染性疾病。该病在机体免疫功能正常者常常表现为头面部淋巴结和/或皮肤的异常改变，但在免疫功能低下者则可发生严重的全身性病变。

1931年法国巴黎大学的儿科学教授Rober Debre首先提出了CSD与猫抓伤有关；1950年，Mollaret将猫抓伤后出现的浅表性区域性淋巴结肿大的疾病命名为猫抓病；1983年，Wear等使用Warh in Starry银染色法和Brow-Hopp组织革兰染色法在怀疑猫抓病患者的淋巴结中检测到多形性革兰染色阴性、Warh in Starry银染色黑色的短棒状杆菌，确定了猫抓病是一种细菌感染性疾病[1]。孵育的病原体被命名为“Afipia felis”（猫埃菲比体）。

病 原 体

巴尔通体在分类上属变形菌纲、α-亚纲、根瘤菌目、巴尔通体科、巴尔通体属(伯杰细菌分类手册，2004 年版)，有22个种和亚种，其中至少9种对人有致病性，13 种仅从动物体内分离到病原体。它是一种细小球状、杆状或环状的多形性微生物，大小不一，球状菌直径0.2～0.7μm，杆状菌大小(0.3～0.6)μm×(0.8～2)μm。革兰染色阴性，姬姆萨染色呈紫色或蓝色，Maechiavell染色呈红色。也有少数菌体可同时具有次极端或侧鞭毛，初分离的汉塞巴尔通体有菌毛，传代后则失去菌毛。巴尔通体生化反应不活泼，营养要求十分苛刻。该菌具专性细胞内寄生，常用动物接种、鸡胚卵黄囊接种和细胞培养增殖[2]。所有的巴尔通体在血琼脂培养基上生长缓慢，原代培养在血琼脂平板上需2～6周、平均21d的时间才能形成菌落，临床上这种拖延的培养期常常会导致阴性的培养结果。

流 行 病 学

CSD全球均有发病，美国总发病率为6.6/100000人。虽然该病全年可发，但有一定的季节性，跟气温有关，当年9月至次年3月高发。超过80%的患者为年龄低于21岁的儿童和青年人，高发年龄段在2～14岁，可能是儿童更容易与猫接触的缘故。另外男性发病率偏高（约60%），而白人较其他人种的发病率为高。

超过90%的CSD患者有猫接触史，其中75%的患者被猫抓过或咬过，特别是幼猫。通过分子或微生物学检查发现超过一半的猫在分离出B 汉塞巴尔通体后，均有持续数周至超过一年的不典型菌血症期。然而这些猫不会生病，对CSD抗原的皮试也没有再反应。也有家族暴发的报道，一般发生在有幼猫的家庭内，数周内家庭成员出现病症，特别是在圣诞节后。这说明感染源是在有限的时间内通过猫传染给人。通过狗、猴子、豪猪，甚至荆棘而获病的也有报道，但人与人之间的传播还未见报道。虽然CSD病原已经获知，但是它的特殊病原学机制仍不清楚。巴尔通体上调了内皮细胞内黏附分子的表达；通过一种特殊的菌毛来黏附和侵犯内皮细胞[3]。细胞基础超微结构研究显示巴尔通体通过内吞作用进入细胞，在胞膜的液泡膜中存活，最终在细胞内复制。

临床病理亚型及影像学表现

该病确诊主要依赖病理学检查[1]。随着影像学的发展，尤其是CT和 MRI的广泛临床应用，影像学成为猫抓病重要的无创性辅助诊断手段。

1.亚急性区域性淋巴结炎

在远端接种部位发生病变后（主要是手、手臂或胸部），典型的CSD表现为疼痛和淋巴结肿大，一般持续2周（5～120d）。与之相反，接种部位的典型表现发生在最初损伤后的3～10d。大约65%的患者在接种部位有异常表现。患者确诊时，往往淋巴结肿大已经持续3周或更长时间。多发生在四肢、颈部等皮下。大约50%的病例出现单个淋巴结肿大，多区域淋巴结肿大发生在大约20%的患者中。多部位的淋巴结增大则发生在33%的病例中。接种部位也会多处出现。结节大小从1.0cm到超过10.0cm不等，并经常伴皮肤红斑。其中，10%的患者会有化脓表现。常规实验室检查无明显特征。

影像学表现：X线表现为皮下异常软组织肿块，并伴有局部区域的软组织水肿；CT表现为边缘欠清晰的分叶状肿块，周围皮下软组织水肿，肿块边缘有强化，中央呈坏死、液化的低密度影，提示有脓肿形成；MR上表现为皮下异常肿块，T1WI呈中等信号，强度大致与肌肉相同，其附近区域有广泛的皮下水肿，T2WI上肿块及周围水肿区域均呈高信号，增强后见环形强化，中央无强化区域为脓肿[4]。高频超声表现为：边界清楚,有强而厚的包膜回声,周围可见多个小淋巴结呈卫星样分布,且符合淋巴结炎的血流变化[5]。病理学检查镜下见肿块为增大的、部分被中心坏死性肉芽肿、栅栏状上皮细胞群、多核巨细胞、淋巴细胞碎屑所代替的淋巴结所构成。

尽管有典型的体征，但是部分浅表淋巴结肿大的患者往往没有表现出其他疾病症状。大约1/3～1/2的患者有发热，体温通常低于101°F。1/3的患者有疲劳和精神不振，另有少数患者表现为其他症状，包括肝脾肿大、皮疹、腮腺肿胀、头痛、咽喉疼痛、溶血性贫血和食欲不振[2]。在免疫系统正常的患者中，这种类型的CSD是良性的和自限性的,肿大的淋巴结往往在2～6周消退。然而，在极少数患者中，淋巴结肿大可持续数年。

2.眼腺的CSD

在结膜接种部位的患者往往有单侧的结膜炎和患侧耳前腺病，有时可认为是帕里诺眼腺综合征。结膜活检显示上皮的小溃疡，由多种炎性反应细胞侵润和局灶性坏死表现，并且可以见到伴随颗粒状增厚血管壁的小血管增生。随着病程进展，在结膜上可以见肉芽肿性改变。其淋巴结的病理表现特征与其他部位的淋巴结表现相似，病理学检查往往在结膜和淋巴结内找到巴尔通体。其临床表现与其他部位的淋巴结表现亦相似。通常在数周至数月内恢复而不留后遗症。许多患该病的患者没有相关猫抓咬的病史，很能是接触了猫后揉搓眼睛，从而污染了结膜。鉴于影像学检查很少用于结膜等相关眼部部位的检查，而CSD又属于少见疾病，未检索到相关影像学检查报道。

3.乳腺的CSD

另一个浅表CSD的非常见表现是乳腺受侵犯。表现为孤立的、可触及的、位于乳腺组织尾部的肿块，伴有腋窝淋巴结肿大。接种部位位于手、手臂或胸部。典型的CSD病灶起源于乳腺内的淋巴组织，与邻近小叶的炎性改变有关[1]。

影像学表现：位于乳腺组织尾部或胸壁前的软组织肿块。有报道钼靶表现为不规则高密度结节，边缘欠光整，无钙化；MR表现为病灶边界欠光整，早期强化，曲线呈平台型。超声则表现为边界不清的低回声肿块[6]。CT：呈软组织密度，边缘欠清晰，部分病灶内可见低密度影，周围脂肪间隙内可见条索状高密度影。增强后可见轻度或环形强化[7]。正如Iannace等提到的乳腺的CSD需要与乳腺恶性肿瘤相鉴别，两者在形态及影像学表现上有重叠，需结合病史特点，必要时穿刺进一步检查[6]。有学者报道乳腺的CSD超声表现为腺体内片状低回声区,形态不规则，边界不清，内部未见明显液性无回声区[8]。因此，CSD乳腺异常改变不具特异性，与病变所处的时期（如炎症急性期）、病情严重程度，等相关[9]。

4.肝脾的CSD

肝脾的CSD很少与浅表腺体炎或可辨别的接种位置相关。伴随症状有发热、体重减轻、精神不振等类似恶性肿瘤征象。脾肿大较肝肿大更常见，并常伴腹内淋巴结肿大患者转氨酶水平往往正常，但血清碱性磷酸酶水平升高，后者可能是唯一异常的实验室指标[1]。

影像学表现：CT表现为肝脏或脾多发的圆形低密度病灶，注入对比剂后病灶显示的更清楚；MR表现为肝脾多发的T1WI低、T2WI高信号类圆形病灶，边界清楚，增强后可见环形强化；超声则表现为分布肝、脾的多发、类圆形、边界清楚的低回声肿块[10]。

典型的肝脏CSD结节是中央星形微脓肿的肉芽组织，由三层结构构成：中央是栅栏状的组织细胞，中间是淋巴细胞，外周是纤维结构。脾脏CSD结节与肝脏基本相同。

尽管肝脾CSD的临床表现和影像学表现都趋于恶性征象，但无需治疗就可转归，通常也不留明显的后遗症。需要鉴别诊断的有其他感染性疾病，包括兔热症、真菌感染、细菌脓肿和分枝杆菌感染[1]。

5.心肺系统的CSD

累及心脏的CSD主要表现为主动脉瓣和二尖瓣的脆性赘生物。这些赘生物通常在瓣的两面都有附着。为了观察心脏内部及血流情况，影像学中主要依赖超声检查。超声心动图中显示主动脉瓣或二尖瓣上的多发赘生物和心脏血流障碍[11]。

大部分肺部CSD患者是免疫缺陷患者，包括受移植者。浅表淋巴结表现可变。典型肺内病灶为多发，可以累及肺实质或胸膜[1]。肺部诊断主要依赖放射学检查。CT表现为肺内软组织肿块，边界清晰，密度均匀，可伴有浅表淋巴结肿大[12]。病理学上这些病灶往往边界清楚，炎性反应伴有局灶性坏死和纤维化。病原体可通过银染发现，确诊可通过PCR或血清学检查。

6.CSD相关骨髓炎

肉芽肿性骨髓炎和微脓肿形成罕见。更常见的是非特异性局灶性中性粒细胞浸润。累及头颅、眼眶骨、中轴骨、长骨和手脚部小骨等。病人常见淋巴结肿大，但无其他症状。当然也会出现软组织肿块[10]。X线表现为骨的弥漫性溶骨性病变；CT表现为骨的溶骨性病变伴软组织肿块，增强后可见环形强化，中央未见明显强化区为坏死灶[10,13]。MR表现为受累骨病灶T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，周围伴脓肿形成，后者增强后可见边缘环形强化。

7.CSD侵犯中枢神经系统

CSD的中枢神经系统侵犯多为18岁以下的儿童。脑炎是最常见的表现。但也有脊神经根炎、多神经根炎、脊髓炎、颅神经炎和视神经视网膜炎的报道。神经系统异常通常发生在首次发烧或浅表淋巴结肿大后2周，癫痫为最常见的首发症状，头痛、精神状态异常、谵妄和昏迷也可发生。多数患者1年后可痊愈并不留下任何后遗症。脑脊液检测可能显示脑脊液细胞轻度增多，蛋白质含量上升。

影像学中CT经常表现为阴性，也可表现为局灶性低密度，所以目前提倡使用MR检查。MR显示病灶可累及脑皮质，相对应脑组织肿胀，脑沟变浅，T2WI和水抑制序列上呈高信号，T1WI上显示欠清[14]；病灶也可累及脑神经，如视神经和听神经或面神经，病变在MR平扫中未见明显形态及信号异常，仅在增强后可见强化[15]。

8.系统性和菌血症CSD

CSD病症持续发展或疾病复发、累及多个系统是相当少见的。这些患者症状持续，包括发热、不适、皮疹和关节痛。皮疹是一种免疫反应，而非CSD的皮肤侵犯。患者通常有浅表淋巴结肿大。系统性和菌血症CSD多发生在免疫缺陷患者中，但在免疫力正常的患者中也偶有报道。多器官累及骨、腹腔内淋巴结、肝、脾、中枢神经系统、心脏及瓣膜和肺等组织，其他还包括肠和肾脏。相应脏器的病变也会有对应的上述影像学表现，不赘述。

总结

CSD虽为自限性疾病，但它累及多系统，易与其他疾病混淆，并且在急性感染期和免疫力低下的患者身上可危及生命。病理学检查或血清学检测等手段均为离体检查，获得结果往往周期较长，而影像学包括X线、CT、MR或超声都是无创性并可以用于病情实时追踪的检查手段，尤其适用于中枢神经系统、心肺系统及骨骼系统等深部CSD的检查。但是我国对CSD的研究开展较晚，相关的影像学报道不多，即便国际上就CSD的影像学论述也较少。我国地域辽阔，宠物饲养日益盛行，使人体患CSD的危险日益增加。日后需完善CSD影像学检查方面的诊断与评估，使之对CSD的早诊断、早治疗提供行之有效的帮助。

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