慢性肾功能衰竭的治疗探讨

高 华

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院 血液净化科，辽宁 丹东 118200）

慢性肾功能衰竭的治疗探讨

高 华

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院 血液净化科，辽宁 丹东 118200）

目的探讨慢性肾功能衰竭的治疗。方法结合我院1例CRF患者的临床资料进行治疗分析。结果该患者经积极治疗好转出院。结论CRF是一个复杂的过程，从肾功能减退失代偿发展到ESRD，有多方面的病理机制，解决不同阶段的主要问题和注意早、中期防治有重要意义。

慢性肾功能衰竭；治疗；探讨

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害，是多种肾脏病发展到最后阶段的临床综合征，它以肾小球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化为病理特征，最后导致尿毒症和肾功能完全丧失，引起一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱。伴随着这些病理变化所表现出来的临床表现主要有代谢废物的潴留，酸碱和水电解质失衡等。从原发病起病到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。CRF是威胁人类健康及生命的常见病之一，近年来平均每年以约8%的速度在增长[1-3]。为探讨慢性肾功能衰竭的临床治疗，现结合我院1例CRF患者的临床资料进行治疗分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例摘要：患者男性，33岁，双下肢水肿伴厌食、乏力2个月，加重伴呼吸困难3 d。2个月前无明显诱因出现双下肢水肿伴厌食、乏力，未予特殊检查及治疗。3 d前因感冒后上述症状加重伴夜间阵发性呼吸困难，咳嗽、咳少量白色泡沫痰，偶有头痛，无肉眼血尿，无夜尿增多。既往：10年前患肾小球肾炎，治疗后好转，因无临床症状未进行常规复查。家族中无类似疾病者。查体：体温36.8 ℃，血压150/90 mm Hg，睑结膜及口唇略苍白，心界正常，心脏听诊无明显异常，双肺底可闻及少量湿啰音，腹平软，无压痛，肝、脾肋下未触及，叩诊移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。

1.2 方法

1.2.1 根据病史、症状和体征，应首先考虑的疾病：根据肾小球肾炎的病史，以及患者目前厌食、乏力、呼吸困难及咳嗽、咳泡沫痰的症状及血压高、贫血、双肺湿啰音的体征，考虑该患者可能为慢性肾功能衰竭。

1.2.2 慢性肾功能衰竭的诊断标准：各种原因引起的慢性身结构和功能障碍（肾损伤病史＞3个月），包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，影像学检查异常或不明原因的GFR下降（GFR＜60 mL/min）超过3个月，称为慢性肾病（CKD）。而慢性肾功能衰竭则是指慢性肾病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。

1.2.3 住院后阳性结果。住院后血常规及尿常规回报：血红细胞2.95× 1012/L，血红蛋白84 g/L，尿蛋白++，双肾彩色超声示双肾萎缩。

2 结 果

该患者确诊为慢性肾功能衰竭。经积极治疗好转出院。

3 讨 论

3.1 慢性肾功能衰竭早期采取的预防其进展方式：加强早中期CRF的防治，对已有的肾病或可能引起肾损害的疾病（如糖尿病、高血压等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。这是降低CRF发生率的基础工作或称初级预防。其基本对策是：①坚持病因治疗，如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。②避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。③阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”。

3.2 慢性肾功能衰竭的一般治疗原则

3.2.1 营养治疗：CRF患者蛋白摄入量一般为0.6～0.8 g/（kg·d）。磷摄入量一般应＜600～800 mg/d；对严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂。饮食中动物蛋白与植物蛋白应保持合理比例，各占50%左右；对蛋白摄入量限制较严格的患者，可占50%～60%，以增加必须氨基酸的摄入比例。如有条件，患者在低蛋白饮食的基础上，可同时补充适量的必需氨基酸和（或）α-酮酸，α-酮酸的优点在于它与氨基生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况，由于ct-酮酸制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲状旁腺功能亢进症也有一定疗效。无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄入足够热量，每日至少给予热量125.6 kJ/kg，以使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白质的消耗。

3.2.2 药物治疗：①纠正酸中毒和水、电解质紊乱：代谢性酸中毒的处理，主要是为轻者口服碳酸氢钠，中、重度患者可静脉输入。为防止出现水钠潴留需适当限制钠盐摄入量，一般应不超过6～8 g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2～3 g/d。个别严重病例可限制为1～2 g/d。也可根据需要应用襻利尿药（呋塞米、布美他尼等），噻嗪类利尿药及潴钾利尿药对CRF患者不宜应用，因此时疗效甚差。对严重肺水肿急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过，以免延误治疗时机。对慢性肾功能衰竭患者轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对已有高钾血症的患者，还应采取更积极的措施：a.积极纠正酸中毒。b.给予袢利尿剂。c.应用葡萄糖-胰岛素溶液输入。d.口服聚磺苯乙烯。②高血压的治疗：对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官（心、脑、肾）。血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、钙通道拮抗药，襻利尿药、β-受体阻滞药、血管扩张药等均可应用，以血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、钙通道拮抗药的应用较为广泛。血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测相关指标。③贫血的治疗和重组人红细胞生成素的应用：排除失血等因素后，Hb＜100～110 g/L或Hct＜30%～33%，即可开始应用重组人红细胞生成素治疗。影响重组人红细胞生成素疗效的主要原因是功能性缺铁，应同时重视补充铁剂，否则疗效常不满意。④低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗：当GFR＜30 mL/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。⑤防治感染：预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。⑥高脂血症的治疗：透析前慢性肾功能衰竭与一般高脂血症治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.5～7.8 mmol/L，血三酰甘油水平保持在1.7～2.3 mmol/L为好。⑦口服吸附疗法和导泻疗法：口服氧化淀粉或药用炭制剂、口服大黄制剂或甘露醇（导泻疗法）等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法对减轻患者氮质血症起到一定辅助作用，但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段。

3.2.3 慢性肾功能衰竭的替代治疗方式：①血液透析；②腹膜透析；③肾移植。

3.2.4 中医及中西医结合治疗：文献报道[4]，金水宝胶囊结合西药治疗可显著延缓慢性肾功能的减退。刘诗清[5]根据中医辨证施治原则，将慢性肾功能衰竭分为肾阳虚衰，气机不利；热毒炽盛，湿浊壅滞；脾阳亏虚，气血不足；痰瘀阻络，升降失常等四型进行辨证治疗。结果经多年临床验证，能明显延缓慢性肾功能衰竭的进展。认为慢性肾功能衰竭要辩证施治，扶正而不助邪，祛邪而不伤正。戴双明[6]采用辨证分型（主证：分为脾肾气（阳）虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚；兼证：湿浊上逆、水饮内停、瘀血阻络型分别以补中益气汤加减、参芪麦味地黄汤、参芪知柏地黄汤加减、金匮肾气汤加减、苏叶黄连汤合黄连温胆汤加减、五苓散加减、四物汤加减为主）配合西药治疗本病254例。结果总有效率89.40%。该本方法对本病有标本兼顾、主次协同和扶正固本、祛邪治标的功效。

综上所述，CRF是一个复杂的过程，从肾功能减退失代偿发展到ESRD，有多方面的病理机制，解决不同阶段的主要问题和注意早、中期防治有重要意义。

[1]王磊,王珏,付强,等.慢性肾功能衰竭的治疗现状及研究前景[J].现代生物医学进展,2012,12(10):1983-1985.

[2]玉奇生.慢性肾功能衰竭患者一体化治疗[J].临床医学,2006,26 (5):87-88.

[3]周朝阳,孙世澜,方建国.中药狄克片治疗慢性肾功能衰竭的临床疗效观察[J].中国医院药学杂志,2009,29(2):134-137.

[4]殷姗删.金水宝胶囊对慢性肾功能衰竭的治疗效果[J].中国医药指南,2012,10(9):110-111.

[5]刘诗清.慢性肾功能衰竭的中医治疗[J].中国医药指南,2012,10 (21):257.

[6]戴双明,刘建红,樊平.辨证论治配合西药治疗慢性肾功能衰竭254例[J].陕西中医,2012,33(8):962-964.

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1671-8194（2015）07-0221-02