慢性咳嗽诊治的研究进展

李 丽

（百色市人民医院，广西 白色 533000）

研究表明，呼吸系统、耳鼻咽喉以及消化系统疾病是引起慢性咳嗽的主要原因。具体有以下三种：上气道咳嗽综合征（uAcs）、咳嗽变异性哮喘（cVA）以及胃食管反流（GER）[1]，近年来也有报道嗜酸细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）、ACEI类药物引起的咳嗽等病因也同样重要[2-3]。不同国家和地区生活环境、生活习惯以及地域种族存在一定差异，对慢性咳嗽的病因也不尽相同。如日本与欧美国家相比，前者发生胃食管反流性咳嗽少于后者，然而日本变应性咳嗽及鼻窦-支气管炎性咳嗽的发生率却高于欧美国家，所以，在日本出现不明原因并伴有咳痰的慢性咳嗽，根据咳嗽防治指南[4]首先考虑是鼻窦一支气管炎性咳嗽，可行经验性药物治疗如下。

1 中国的慢性咳嗽病因研究现状

中国对慢性咳嗽性疾病的研究起步较晚，与其他国家的病因存在差异，因此我们需要研究出合适的治疗方法。在我国80%的慢性咳嗽患者被误诊为其他的支气管炎或慢性咽喉炎，主要是慢性咳嗽的病因在各大医院还没有被完全普及。对患者简单地服用咳嗽药或者抗生素进行表面化处理，是医院最为常见的治疗方式，由于我国领土辽阔，区域和地理位置的不同也是造成各地病因差异的主要原因，其中，广州呼吸疾病研究所赖克方等[6]的研究结果与卫生部中日友好医院刘国梁等的研究结果对比也存在一定差异，前者表示慢性咳嗽病因中前6位为嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、鼻炎/鼻窦炎、咳嗽变异性哮喘（cVA）、变应性咳嗽、胃食管反流（GREc）和慢性咽炎。后者研究显示咳嗽变异性哮喘和胃食管反流性咳嗽比例高于广州，相反，嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽比例却低于广州。

2 慢性咳嗽病因分析、临床特征及诊断程序

欧美国家通过具体的研究表示，PNDs、CVA、GERC这三种病因引起慢性咳嗽的概率在67%～94%[8-10]，其中两种或三种病因合并存的概率更大。对此我们国家赖克方等经过研究得出上述三种病因所占比例并没有报道中那么高，只占42.5%，与其他国家不同，EB和AC在我国也是引起慢性咳嗽的重要病因。目前我国对AC这种独立疾病还没有得到有关的认可，AC与EB的关系还需要进行进一步的研究和分析[6]。常见的引起慢性咳嗽的病因我们都有所了解，在此基础上还有一些比较少见的病因也不能忽视，需要引起人们的关注，如食管食道发生病变、胃部出现疾病、经常误吸、气管和支气管出现肿块和扩张、膈肌疾病、鼻腔出现病变、间接性和隐匿性肺部感染、工业性支气管炎、气管塌陷综合征、胸膜或心包炎症、悬雍垂或扁桃腺增大、隐匿性充血性心力衰竭、甲状腺疾病、声带失能综合征、外耳道疾病、精神性咳嗽。

临床上不同咳嗽症状对慢性咳嗽的研究具有参考价值。广州赖克方等[11]在2009年通过研究发现以夜间咳嗽为主的CVA发生率为26%，总的夜间咳嗽发生率为70%，显著高于其他病因组，有很高的诊断特异度，进一步表明夜间咳嗽是cVA的一个重要特征。临床医师通常认为油烟、灰尘、冷空气等刺激性咳嗽是咳嗽变异性哮喘的一个临床特征，但研究结果发现各病因组间并无显著差别，这表明油烟、灰尘、冷空气等刺激性咳嗽不能用来提示哮喘的诊断。其他咽痒、胸闷、慢性胃病史在慢性咳嗽病因的诊断中也失去了意义和价值。另外与其他病因相比UACs存在鼻后滴流感、鼻炎相关症状及鼻病史者的敏感度和特异度也较高。然而这个结果也不是绝对的，少数UACs患者并没有出现上述所说的鼻后滴流感和鼻炎相关症状，到目前为止，对于上呼吸道感受器受所引发的咳嗽跟鼻后滴流的相关刺激是否存在一定的因果关系我们还不能给出确切的答复。这样一来，欧美国家对原PNDS的诊断术语还需要进行考证，2006年美国第二版的咳嗽指南已经将原来的PNDs改称为UACS。此外，临床上通过对EB的研究和分析，发现它的临床表现与其他病因没有很大的差异。对于肺通气功能正常、气道反应性测试阴性者诊断需要诱导痰细胞学进行检查，单独根据糖皮质激素治疗反应来诊断会发生慢性咳嗽的漏诊或误诊[7]。

美国的Irwin[8]针对慢性咳嗽病因的特异性和诊断难度在1981年首次提出了慢性咳嗽解剖学诊断程序，另外24 h食管食管PH值监测在1990年也被Irwin加入到诊断程序中。慢性咳嗽解剖学诊断程序的提出，在一定程度上对慢性咳嗽病因的诊断具有积极意义。我国第一部关于“咳嗽诊断和治疗的指南[12]”在2005年被首次提出。在对慢性咳嗽的病因进行诊断之前需要了解以下原则：①通过对患者的耳鼻咽喉和消化系统等病史进行全面采集；②通过对病史的确认从简单到复杂对检查进行选择；③对常见病和少见病一次进行检查；④在诊断的同时进行相应的治疗。若有关条件不能得到满足时，则需要根据临床特征和治疗反应进行诊断治疗并确定咳嗽原因。对以上治疗没有出现好转情况还需进一步进行检查。主要检查内容：①了解患者病史并进行相关体格检查；②对患者胸部X线检查；③诱导痰细胞学检查；④肺部通气功能检查；⑤对患者外周血嗜酸粒细胞计数、皮肤变应原试验、血清和特异性的IgE检查；⑥通过以上初步诊断，根据病因进行治疗；⑦在诊断和治疗方面无法得到相应结果，则需要进行选择性检查（鼻窦CT检查和X线平片、胸部CT检查、24 h食管pH值测定、支气管镜检查、鼻咽镜检查等）；⑧从患者的检查结果以及治疗反应对病因进行确定并实行诊断[13]。

3 慢性咳嗽的治疗

3.1 PNDS：在对鼻炎引起的PNDS进行治疗时选择抗组胺药和血管碱充血剂，经过2～3周才见成效。变应性鼻炎需要对过敏原进行防范，避免出现过敏现象。局部采用糖皮质激素应用的概率较小。慢性鼻窦炎与急性鼻窦炎分别需要进行1～2周和3～6周的抗生素治疗[14]。

3.2 CVA：普通的哮喘所引起的咳嗽一般可以通过支气管扩张剂进行改善，对支气管扩张剂反应较差的患者则必须进行激素治疗。在给药的时候通常采用定量吸入。有些患者在吸入药物后反而加重了咳嗽，这时需要采用口服药物或者尝试白三烯受体拮抗剂Accolate[15-16]。

3.3 CERD：减肥、控制高蛋白质脂肪类的摄入这是治疗的关键。每天必须按时三餐，禁止酸性、辛辣性食品，禁止烟酒，饭后充分消化后才能入睡，睡觉时尽量使得身体上半部分略高于下半部分，如有需要结合服用促进胃动力药物。通常治疗CERD周期会很长，且治疗强度比较大，平均治愈周期为半年，停止咳嗽之后坚持3个月，防止短时间内复发。必须注意的是无症状GERD引起的咳嗽一般都需要2～3个月才会有点起色。在经过一个周期没有起色时就要注应该是非酸性介质引起的咳嗽，这时候一般会进行抗反流手术治疗，治愈率有56%～75%[17-19]。

3.4 EB：糖皮质激素吸入治疗法疗效一般都比较显著，具体如下：布地奈德400 Lg，1天2次，连续使用2周；同时结合口服强的松30 mg效果更明显，每天1次，连续服用2～3周，特殊情况需要持续服用[20]。

3.5 使用AECI类药物所造成的慢性咳嗽，在停止用药后咳嗽会逐渐停止。偶尔会出现特发性咳嗽是因为心理原因引起的，这时就要针对患者心理进行治疗。

4 结 语

综上所述，在临床中经常出现慢性咳嗽的症状，由于引起慢性咳嗽的原因众多，所以很难诊断出具体原因，不能对症下药，往往使得疗效不明显，给患者增加病痛，同时也大大浪费了医疗资源。显然提高慢性咳嗽的诊治效率是有重大意义的，由于我国国土面积较大，气候环境以及生活的习惯的不同引起慢性咳嗽的病因也不尽相同，所以查看病史并结合区域性的医疗特点才能更准确的诊断病因，提高诊治效率。

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