针刺治疗肥胖型多囊卵巢综合征患者伴高胰岛素血症和胰岛素抵抗的临床机制探讨*

刘玲玲，韩 东，侯丽辉

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是生殖内分泌常见疾病，临床以持续排卵障碍、高雄激素血症及胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)为特征［1］。高胰岛素血症(hyperinsulinemia，HI)和胰岛素抵抗已经是PCOS 的主要临床特征之一，尤其在肥胖患者之中发生高胰岛素血症的机率为75%［2］。二者和2 型糖尿病在PCOS 患者中发病风险非常高，同时会使高血压、心脏疾病等远期并发症的发生风险增加，还会导致一定的心理健康问题［3-4］，甚至增加子宫内膜癌的发生风险［5］。关于其治疗，西医常用的治疗方法是改变生活方式和胰岛素增敏剂。生活方式的改变包含合理饮食和适当规律的体育锻炼。PCOS 患者大多从青春期之后才开始发病，长期的生活习惯和长时间的规律运动患者很难坚持。二甲双胍虽然是临床常用的增敏剂，治疗效果明显，但患者常常出现消化道反应及皮肤过敏等副作用。因此，积极探究针刺治疗肥胖型PCOS 患者伴高胰岛素血症和胰岛素抵抗的临床机制及疗效显得尤为重要，为今后的临床治疗提供简单有效、安全无副作用的治疗方法。针刺在20 世纪80 年代，被西方医学确立了治疗女性生殖系统疾病的合法地位，使这一中国传统的治疗方法被世界所认可。笔者主要从动物实验和临床报道角度阐述针刺治疗PCOS 患者伴高胰岛素血症和胰岛素抵抗的可能作用机制。

1 调节瘦素

时照明等［6］选60 例PCOS 患者与30 例对照组进行相关性分析后，发现肥胖的PCOS 患者与高胰岛素血症和胰岛素抵抗的发生密切相关。从而证明肥胖是引发PCOS 患者IR 的主要原因之一，降低体重不仅可以使患者有恢复自发排卵的可能，还可以减轻胰岛素抵抗。体重的增加，体内瘦素水平升高。瘦素(LEP)是由肥胖ob 基因所编码的一种分泌型蛋白质［7］，具有调节糖脂代谢的作用。研究认为，在脂肪组织与胰岛之间可能存在“脂肪-胰岛内分泌轴”，脂肪组织与胰岛之间通过瘦素与胰岛素形成一个双向反馈环。针刺治疗使患者体重下降，改善糖、脂代谢紊乱，瘦素水平随之下降，从而改善胰岛素抵抗。黄振等［8］动物实验也表明电针可以降低体重，减低瘦素水平，减轻胰岛素抵抗。陈啸峰［9］以脾胃经穴位为主，临床随证加减，利用电针治疗PCOS 单纯性肥胖患者，观察血清瘦素与胰岛素之间的关系，发现二者成正相关，瘦素水平降低，胰岛素抵抗现象改善。

2 增强胰岛素敏感性

针刺可以提高胰岛素受体的数目、外周组织对胰岛素的敏感性及胰岛素传导信号的表达。胡志海等［10］通过针刺PCOS 患者双侧胃脘下俞3 个月后，发现其能够增强胰岛素的敏感性，防止胰岛素抵抗。同时也能使雄激素水平有效下降，减轻雄激素对性腺的抑制作用，使PCOS 患者排卵的机会增多。彭艳等［11］通过Wistar 大鼠的动物实验，发现针刺可以提高胰岛素的敏感性，加强胰岛素传导信号关键蛋白分子的表达。国外的动物实验［12-13］也报道使用低频电针针刺大鼠双侧足三里，可以增加胰岛素的敏感性。

3 调节β-内啡肽(β-endorphin，β-EP)

β-内啡肽属于内源性阿片肽的一种，其广泛存在于垂体中，参与机体内分泌系统、神经内分泌和自主神经系统。针刺可以调节中枢和外周的β-EP 的产生和分泌［14］。而β- EP 被认为与胰岛素高反应有关。郑志群等［15］研究发现PCOS 患者血浆中β-EP水平升高，刺激正常的胰岛分泌胰岛素增加，使周围组织对胰岛素的敏感性下降，从而产生HI 和IR。Fruzzetti F 等［16］给PCOS 患者口服阿片肽受体拮抗剂后，检测患者血中胰岛素水平，发现其明显下降，说明阿片肽在PCOS 高胰岛素血症及IR 形成的病理生理改变中起重要作用。同时，β- EP 又可以参与调节性腺轴，改变PCOS 患者的生殖环境。

4 改善血脂代谢

多囊卵巢综合征的患者普遍存在血脂异常，特别是腹型肥胖的患者。2008 年陈子江等［17］回顾性分析了1040 例中国PCOS 患者，证实很多PCOS 患者存在血脂异常，主要表现甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)的升高。腹型肥胖的患者在腹脂增加情况下，脂肪细胞TG 储藏能力下降，导致脂质异位沉积，同时导致脂肪细胞因子分泌紊乱，是高胰岛素血症和胰岛素抵抗的重要原因［18］。TG 的储存能力下降，会使血液中游离脂肪酸(FFA)水平增加，游离脂肪酸升高可以导致骨骼肌细胞、肝脏细胞等发生胰岛素抵抗［19］。

针灸治疗高脂血症具有疗效好、无副作用等特点，电针能加强针刺的疗效，有更好的降脂作用［20］，以动物模型进行的实验，充分证明了这点。李亚东等［21］认为，针刺足三里、关元穴有增强机体免疫力的作用，使吞噬细胞的吞噬能力增强，加速机体对沉积脂质的吸收。李春杰等［22］发现，针刺丰隆穴对大鼠血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇有降低作用。郭佳等［23］发现针刺小鼠内关、丰隆可以使TC 显著降低，抑制血脂异常。关于针刺的降脂作用，临床也有大量报道，其中陈瑞等［24］取足三里、内关、丰隆穴治疗血脂异常45 例，治疗后发现针刺对TC、TG、LDL-C 和HDL-C 的影响效果显著，认为针刺调整脂类代谢的疗效确切。王晓宁［25］采用平补、平泄法针刺双侧足三里、三阴交、丰隆等穴治疗血脂异常30 例，结果发现治疗效果显著优于口服洛伐他汀组。

5 提高脂联素基因表达

脂联素(ADPN)是唯一发挥保护作用的脂肪因子，是脂质代谢中的一个环节，APN 具有增加组织对胰岛素的敏感性、改善胰岛素抵抗等多种生物学功能［26-27］。PCOS 患者血清脂联素水平下降与胰岛素敏感性和胰岛素抵抗密切相关［28］。严志康等［29］选取大鼠后三里与中脘穴进行电针连续治疗4 周，发现针刺可以升高ADPN，进而改善血脂水平，增强胰岛素敏感性。马建华等［30］取中脘、天枢、足三里和三阴交进行针刺，针刺后脂联素水平升高，胰岛素水平显著下降，并可以改善肥胖指标。张群燕等［31］根据中医辨证论治理论选取针刺腧穴，对2 型糖尿病患者针刺治疗12周，发现脂联素水平明显升高，胰岛素抵抗指数均明显下降，胰岛素敏感指数明显回升。孙志等［32］取大鼠后三里、内庭和胰俞穴针刺治疗4 周，得出针刺可以使脂联素基因表达明显提高，胰岛素基因表达明显下降，从而治疗胰岛素抵抗。

6 小结

由于PCOS 本身发病原因复杂，机制不清楚，致使PCOS 患者伴高胰岛素血症和胰岛素抵抗的发病机理复杂，和高雄激素血症、肥胖等因素密切相关。综上所述，针刺治疗肥胖型PCOS 患者伴高胰岛素血症和胰岛素抵抗的作用机制包括很多方面，并不仅仅只是通过减肥、增强胰岛素敏感性、改善血脂等某一方面达到治疗效果，而是多方面共同作用的结果。现在临床针刺治疗方法多样，包括腹针、电针等治疗肥胖型PCOS患者伴高胰岛素血症和胰岛素抵抗，疗效肯定，无不良副作用。选择穴位多样，针刺手法不同，表现出治疗的多样化。笔者希望通过探讨针刺治疗肥胖型PCOS 患者伴高胰岛素血症和胰岛素抵抗的临床机制，使临床早期干预治疗，预防其并发症的产生和发展;并为今后制定统一标准化治疗方案打下基础，使中国传统的针刺手法被大家所认可应用。同时，为PCOS 患者寻找长期口服药物以外的新的安全的治疗方案。

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