PFNA固定联合鲑鱼降钙素治疗老年股骨粗隆间骨折的效果及对骨密度的影响

应挺君

浙江省丽水市缙云县第二人民医院骨科，浙江缙云 321400

PFNA固定联合鲑鱼降钙素治疗老年股骨粗隆间骨折的效果及对骨密度的影响

应挺君

浙江省丽水市缙云县第二人民医院骨科，浙江缙云 321400

目的 研究股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定与鲑鱼降钙素（SCT）联合治疗老年股骨粗隆间骨折的效果及其对骨密度（BMD）的影响。 方法 将老年股骨粗隆间骨折患者82例随机分成SCT组与对照组，各41例。两组均行PFNA内固定术，对照组术后应用钙尔奇D600，SCT组在对照组的基础上加用SCT，比较两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间等手术指标，随访比较两组手术前后Harris评分、视觉模拟评分（VAS）、BMD以及髋关节功能。 结果SCT组的住院时间与骨折愈合时间明显短于对照组，VAS降低较对照组明显（P＜0.05或P＜0.01）；术后6个月，SCT组BMD值和Harris评分显著高于对照组（P＜0.05或P＜0.01），髋关节优良率为82.93%，显著高于对照组的65.85%（P＜0.05）；两组手术并发症与不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折具有显著效果，配合SCT治疗可提高BMD，促进骨折愈合，改善患者的生活质量。

PFNA；股骨粗隆间骨折；内固定术；鲑鱼降钙素；骨密度

股骨粗隆间骨折是临床常见髋部骨折类型，也是老年人群常见骨质疏松性骨折，是老年人群致残和致死的主要原因之一[1]。手术是目前临床治疗粗隆间骨折的主要手段，其中，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）固定是临床应用最为广泛的术式之一。但临床对于老年股骨粗隆间骨折往往忽视骨质疏松的纠正，只注重骨折治疗，由于术后卧床以及活动减少等，不仅可导致骨质疏松加重，严重影响患者的生活质量，且存在较高的再骨折风险[2]。临床研究发现，补充体内降钙素有利于防治骨质疏松症，预防骨折或促进骨折后愈合，降低再骨折率。本研究前瞻性地研究了单纯PFNA内固定与PFNA联合骨代谢调节激素鲑鱼降钙素（SCT）治疗老年骨质疏松性骨粗隆间骨折的临床效果及骨密度（BMD）变化，旨在为临床治疗提供参考，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究设计

运用双盲、开放、完全随机多中心平心对照临床研究方法进行研究，以随机数字表法将纳入病例分为SCT组和对照组，研究获得医院伦理委员学会的批准。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 ①年龄≥60岁，性别不限；②符合《实用骨科学》[3]中的诊断标准，均经患髋关节正位X线片检查确诊且需行内固定手术；③自愿参与本次临床试验，并能够配合治疗与调查研究；④签署了知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①年龄＜60岁者；②对本研究用药或者其赋形剂过敏者；③合并肝肾功能损害、严重心脑血管疾病、肿瘤以及其他系统疾病者；④近半年内应用抗骨质疏松药物或其他对骨代谢有影响的药物者。

1.3 一般资料

纳入2012年1月～2013年1月缙云县第二人民医院骨科住院老年股骨粗隆间骨折病例82例，随机分为SCT组与对照组，两组均由同一组医师实施PFNA内固定，术后均应用钙尔奇D600片，SCT组加用SCT治疗，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术治疗 术前均行患侧髋关节X线片以及CT等检查，患者在骨科牵引床上常规取仰卧位，在腰硬联合麻醉下操作。经C形臂机引导实施闭合牵引复位。经股骨大转子顶点处入路，行3～5 cm的切口，逐层切开皮肤以及皮下组织，钝性分离臀中肌止点处，充分显露大转子的顶点，以大转子的顶端或者稍向内侧作为进钉点。经进钉点插入导针，C形臂机观察导针位于髓腔内以后，以开髓器沿导针充分扩髓。沿导针植入较髓腔小1 mm的PFNA主钉直至股骨近端髓内，在C形臂机透视下调整主钉的深度以及前倾角度。运用瞄准器导向，将导针经近端锁孔插至患侧股骨颈内，并经股骨外侧皮质进行扩孔。沿导针方向植入相应型号的螺旋刀片，并在远端安装1枚锁定螺钉。在C形臂机透视下观察内固定物与骨折位置满意以后，拧入螺钉尾帽，留置引流管，常规冲洗并且缝合切口，术毕。术后48 h内将引流管拔除，术后6 h开始髋膝关节活动与肌肉等长收缩练习，术后48 h予以CPM髋关节被动活动，视病情于术后1周扶拐下地活动，术后2周开始负重锻炼。

1.4.2 术后用药 两组均常规予以钙尔奇D600片（惠氏制药有限公司生产，国药准字H10950029）口服，1片/次，1次/d。SCT组在术后当天即予以鲑鱼降钙素注射液（北京世桥生物制药有限生产，国药准字H20040495）皮下注射，50 U/次，1次/d，2周后改为100 U/次，1次/ 2 d，连续用药15 d，然后改为鲑鱼降钙素鼻喷剂（北京世桥生物制药有限公司生产，国药准字H20030905）进行喷鼻，200 U/次，1次/d，用药3个月以上。

表1 两组一般资料比较

1.5 观察指标

术后门诊随访12个月，并进行各项指标的评价。①手术指标：观察两组手术时间、术中出血量、术后住院时间以及骨折骨性愈合时间，骨折愈合以X线片检查显示骨折线模糊或消失，且在承受应力状态下无明显疼痛感，患肢能够负重判定。②疼痛评分：术后当天、术后第1、2、3、4周采用视觉疼痛模拟量表（VAS）评价，总分0～10分，评分越高即疼痛越严重。③髋关节功能：术前及术后6个月采用Harris评分标准[4]评价关节功能，总分0～100分，分为优（90～100分）、良（80～＜90分）、可（70～＜80分）、差（＜70分）四级，统计两组术后髋关节功能优良率。④BMD：于术前及术后6个月，采用美国GE公司所提供的双能X线骨密度仪测量健侧股骨颈、股骨大粗隆以及Ward三角部位BMD。⑤安全性评估：统计手术并发症与药物相关不良事件发生情况。

1.6 统计学方法

运用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

两组手术时间以及术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组骨折均骨性愈合，但SCT组的住院时间与骨折愈合时间均比对照组显著缩短（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

表2 两组手术指标比较（±s）

表2 两组手术指标比较（±s）

t

2.2 两组术后视觉模拟评分比较

SCT组术后疼痛缓解程度较对照组明显，组间VAS比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组术后视觉模拟评分比较（分，±s）

表3 两组术后视觉模拟评分比较（分，±s）

组别 例数 术后1 d术后1周术后2周术后3周术后4周SCT组对照组t值 P值41 41 8.42±0.73 8.48±0.71 0.377 0.707 4.85±0.59 6.91±0.73 14.053 0.000 3.31±0.92 5.42±0.87 10.670 0.000 2.02±0.83 4.32±1.03 11.133 0.000 0.95±0.55 3.35±1.38 10.345 0.000

2.3 两组手术前后骨密度水平比较

两组患者术前BMD比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，SCT组BMD较对照组有明显提高（P＜0.01）。见表4。

表4 两组手术前后骨密度水平比较（g/cm2，±s）

表4 两组手术前后骨密度水平比较（g/cm2，±s）

2.4 两组术后Harris评分及分级比较

SCT组术后6个月Harris平均分为（81.94±11.85）分，显著高于对照组的（74.23±11.21）分（t=3.026，P＜0.05）。根据Harris评分对患髋关节功能进行分级，两组优良率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后Harris分级比较（例）

2.5 两组不良事件比较

两组均未见切口感染、内固定物断裂、骨不连以及肺栓塞等并发症，SCT组1例发生下肢静脉血栓，并发症发生率为2.44%；对照组1例下肢静脉血栓，2例髋关节内翻畸形，1例螺旋刀片股骨头内移位，并发症发生率为9.76%，两组差异无统计学意义（χ2=3.487，P＞0.05）。SCT组1例（2.44%）头晕、恶心，生命体征平稳，减少用药剂量后缓解，未影响疗程，对照组未见明显不良反应，组间差异无统计学意义（χ2=0.860，P＞0.05）。术后12个月内，SCT组无再骨折病例，对照组3例（7.32%）再骨折，组间差异有统计学意义（χ2= 5.664，P＜0.05）。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折患者由于身体状况较差，对手术的耐受性相对较低，故手术方式选择必须遵循微创、侵袭性低、操作时间短以及术后康复快等原则。PFNA是一种微创髓内固定技术，可避免DHS抗旋转能力不足以及髓外固定力矩大等问题，也克服了传统髓内固定系统（如PFN、Gamma钉等）的股骨远端应力集中以及“Z”效应等问题，对于稳定与不稳定性老年股骨粗隆间骨折均较为适用，术后早期可负重锻炼，康复较快[5]。张小兆等[6]研究表明，闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的安全性与有效性优于切开复位DHS内固定。故本研究选择牵引床上解剖复位PFNA内固定作为标准术式，患者均顺利完成手术，手术时间较短，术中出血量较少，术后均未发生切口感染、内固定物断裂、骨不连以及肺栓塞等并发症，对照组2例发生髋内翻畸形，可能是由于患肢过早负重所致。

老年股骨粗隆间骨折多是在骨质疏松症的基础上发生的一种病理性骨折，骨痛是影响患者生活质量的主要因素[7]。骨质疏松症的特征主要表现为骨量减少以及骨骼微观结构退化，引起骨骼强度降低及脆性增加，导致骨折风险升高，且发生骨折患者在单纯内固定术后如忽略骨质疏松症的治疗或者单纯予以钙剂治疗，仍存在较高的再骨折风险[8]。故治疗老年股骨粗隆间骨折不仅要求实现骨折复位愈合，有效缓解骨痛，还应重视骨质疏松的诊疗。刘艳辉等[9]认为，对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者在早期坚强内固定后予以抗骨质疏松治疗，能够有效提高其BMD，促进骨折愈合，降低再骨折率。降钙素在新生儿、青少年人群以及妊娠期、哺乳期女性中的水平较高，随着年龄的增长，机体分泌和储备降钙素的能力呈减低趋势，尤其是在绝经后妇女或老年人群中，降钙素水平下降，骨量减少，极易发生骨质疏松症[10]。故认为补充体内降钙素有利于防治骨质疏松症，预防骨折或促进骨折后愈合，降低再骨折风险。SCT是一种常用抗骨质疏松药物，具有调节钙磷代谢、抑制骨吸收、促进成骨细胞增殖分化、止痛以及促进骨折愈合等作用，由于其具有用药安全、给药方便、副作用少等优点，被广泛应用于骨质疏松症的治疗[11]。

老年股骨粗隆间骨折患者常合并局限性、慢性腰部剧烈疼痛，可能是由于骨质疏松症造成骨吸收加快以及骨小梁破坏，骨折、骨组织机械变形以及骨赘增生形成等，导致神经受压等而引起肌肉代谢异常、致痛物质分泌所致[12]。动物研究表明，SCT具有中枢调控作用，刺激内源性镇痛物质的释放，并具有前列腺素分泌与代谢调控作用，从而发挥外周镇痛作用[13]。同时，SCT能够调节血钙水平以及疼痛受体对于疼痛的敏感性，从而提高组织痛阈。薛庆云等[14]研究证实，应用SCT辅助治疗骨质疏松性骨折，可缓解患者的疼痛并改善其生活质量。本研究中，SCT组术后4周内，疼痛缓解程度较对照组更为明显，证实了上述观点。膜内成骨以及软骨成骨是骨折愈合的基础过程，SCT具有抑制破骨细胞并激活成骨细胞的作用，并还可促进胃肠道对于钙、磷等的吸收，加速软骨结构的新生与代谢，故在骨折愈合早期应用SCT，可促进软化细胞的形成以及骨小梁的发育，从而促进骨折愈合[15]。陈方经等[16]研究SCT鼻喷剂应用于老年人股骨转子间骨折内固定术后愈合的影响，术后3个月，应用SCT组的骨折愈合率达89.3%，较单纯应用钙尔奇D组的65.5%显著提高。本研究中SCT组于术后当天予以SCT注射剂型皮下注射，用药4周后改用鼻喷雾剂型喷鼻，给药方便且吸收快，SCT组术后住院时间仅为（16.19±2.56）d，相比于对照组[（18.71±3.25）d]显著缩短，同时，SCT组术后骨折愈合时间为（4.25±2.51）个月，亦显著短于对照组[（5.52±2.88）个月]。

BMD是预测老年患者骨折风险的重要指标，也是骨质疏松症的诊断“金标准”[17]。沈宇辉等[18]研究发现，在骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者中，BMD降低程度与骨折严重程度具有显著相关性，骨折越严重，BMD降低越明显。张孜君等[19]研究亦发现，老年女性髋部骨折后6～12个月内，BMD水平以及骨代谢变化与二次骨折密切相关，术后BMD越低，再骨折风险越大。因此，对于老年股骨粗隆间骨折患者，尤其是合并骨质疏松症者，术后积极用药提高BMD对于促进骨折愈合以及预防再骨折具有重要作用。平少华等[20]对老年骨质疏松性髋部骨折患者应用SCT和钙尔奇D进行治疗，随访8周显示，患者的BMD较未用药组升高4.92%左右。本研究中，SCT组在加用SCT后，患者的健侧股骨颈、股骨大粗隆以及Ward三角部位BMD均获得显著提高，术后12个月内未见再骨折病例，与对照组的7.32%比较差异显著，证实SCT能够提高患者的BMD，促进骨折愈合，降低再骨折风险。而术后疼痛的缓解与骨折愈合的加快更加有利于患者术后早期开展功能锻炼，这对于促进髋关节功能的恢复具有重要意义。本研究中，SCT组术后6个月Harris评分较对照组表现出显著增高趋势，关节功能优良率达82.93%，较对照组的65.85%显著提高。表明老年股骨粗隆骨折PFNA内固定术后早期加用SCT治疗能够有效提高BMD，纠正骨质疏松，促进骨折愈合，并改善患者的生活质量。用药过程中除1例发生头晕恶心外，未见其他药物不良反应，未影响疗程，安全性较好。

综上所述，PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折具有良好疗效，术后早期配合SCT治疗有利于缓解术后疼痛，提高BMD并缓解骨量丢失，促进骨折愈合与关节功能锻炼，降低再骨折风险，提高髋关节功能与患者的生活质量。由于本研究样本较小，且随访时间较短，关于其确切应用价值还有待进一步大规模、长程、多中心研究，为提高老年粗隆间骨折患者的临床预后及生活质量提供可靠依据。

[1]杨鹏，袁志，龚凯，等.老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗经验[J].中华老年多器官疾病杂志，2012，11（10）：731-734.

[2]刘云，陈爱琴，梁明娟，等.LPFP、DHS与PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的研究[J].实用医学杂志，2012，28（24）：4110-4112.

[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2008：710-711.

[4]Ware J Jr，Kosinski M，Keller SD.A 12-item short-form health survey：construction of scales and preliminary tests of reliability and validity [J].Med Care，1996，34（3）：220-233.

[5]伍旭辉，肖扬，蒋栋，等.PFNA与Gamma钉治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].中国医药导报，2011，8（29）：126-128.

[6]张小兆，杨杰山，尚大才，等.两种内固定治疗老年股骨粗隆间骨折比较[J].实用骨科杂志，2014，20（2）：121-122，189.

[7]楼慧玲，彭程.老年骨质疏松症患者骨折的影响因素分析[J].实用医学杂志，2012，28（20）：3377-3379.

[8]崔树森，赵意华.老年股骨粗隆间骨折内固定术后抗骨质疏松药物治疗的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：138-140.

[9]刘艳辉，吴荣光，高凤梅，等.PFNA结合抗骨质疏松药物治疗老年股骨粗隆间骨折临床观察[J].中国骨质疏松杂志，2011，17（6）：526-528.

[10]Tural S，Kara N，Alayli G，et al.Association between osteoporosis and polymorphisms of the bone Gla protein，estrogen receptor 1，collagen 1-A1 and calcitonin receptor genes in Turkish postmenopausal women[J].Gene，2013，515（1）：167-172.

[11]王秀军，褚建国，刘桐龙，等.鲑鱼降钙素治疗老年骨质疏松患者的疗效观察[J].中国老年学杂志，2011，31（17）：3275-3276.

[12]刘伟，张旭，范永前，等.股骨粗隆间骨折患者手术前后骨代谢、骨密度和骨强度变化研究[J].实用骨科杂志，2014，20（5）：415-419.

[13]李树法，向菲，张韬威，等.中脑导水管周围灰质注射鲑鱼降钙素对去势大鼠痛阈的影响[J].临床神经病学杂志，2011，24（1）：38-40.

[14]薛庆云，纪泉，张良，等.鲑鱼降钙素对骨质疏松性骨折患者疼痛及生活质量的影响：12周多中心开放标记性观察研究[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2013，6（2）：137-142.

[15]刘卓，孙琪.鲑鱼降钙素对骨质疏松性股骨颈骨折骨代谢及骨密度的影响[J].中国医药导刊，2014，16（6）：1005-1006.

[16]陈方经，欧阳跃平，苟三怀，等.鲑鱼降钙素鼻喷剂对老年股骨转子间骨折术后康复的临床研究[J].国际骨科学杂志，2011，32（1）：51-53.

[17]范永前，张旭，林伟龙，等.股骨粗隆间骨折骨代谢生化指标测定[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（12）：1140-1142. [18]沈宇辉，袁高翔，郁健，等.骨质疏松性股骨粗隆间骨折类型与骨密度关系及临床意义[J].国际骨科学杂志，2011，32（6）：389-391.

[19]张孜君，赵文，赵玺，等.二次骨折风险评价：老年女性髋部骨折后6-12个月骨密度及骨代谢变化[J].中国组织工程研究，2013，17（50）：8635-8640.

[20]平少华，梁春雨，朱艳丽，等.鲑鱼降钙素联合钙尔奇D对老年髋部骨折患者腰椎骨密度的影响[J].中国医药导报，2012，9（16）：17-18.

Effect of PFNA fixation combined with salmon calcitonin in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture and the influence on bone mineral density

YING Tingjun
Department of Orthopedics,the Second People's Hospital of Jinyun County,Zhejiang Province,Jinyun 321400,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of PFNA fixation combined with salmon calcitonin(SCT)in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture and the effects on bone mineral density(BMD).Methods 82 cases of senile femoral intertrochanteric fracture patients were randomly divided into SCT group and control group,with 41 cases in each group.Both groups underwent PFNA fixation,the control group

caltrate D600 treatment,SCT group received SCT on the basis of the control group,the surgical indexes such as operative time,blood loss,hospitai stay time and bone healing time of the two groups were compared,the Harris score,VAS score,BMD and hip function before and after surgery of the two groups were followed and compared.Results The hospital stay time and bone healing time in SCT group was significantly shorter than the control group,and the VAS reduction was significantly better than the control group(P＜0.05 or P＜0.01);postoperative 6 months,the BMD and Harris score in SCT group was significantly higher than control group(P＜0.05 or P＜0.01),the excellent rate was 82.93%,significantly higher than 65.85%in control group(P＜0.05);the surgical complications and adverse reactions in the two groups were not statistically significant different(P＞0.05).Conclusion PFNA fixation in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture has a significant effect,combined with salmon calcitonin can improve BMD,promote healing and improve the quality of life of patients.

PFNA;Femoral intertrochanteric fractures;Internal fixation;Salmon calcitonin;Bone mineral density

R683.42

A

1673-7210（2015）03（a）-0097-05

2014-11-27本文编辑：张瑜杰）