不同肝血流阻断方式在肝癌合并肝硬化患者肝切除术中的效果比较

杨慧林 梅礼强

重庆市綦江区人民医院肝胆外科，重庆 401420

不同肝血流阻断方式在肝癌合并肝硬化患者肝切除术中的效果比较

杨慧林 梅礼强▲

重庆市綦江区人民医院肝胆外科，重庆 401420

目的 比较不同肝血流阻断方式在肝癌合并肝硬化患者肝切除术中的应用效果。 方法 选取2009年10月～2014年6月在重庆市綦江区人民医院肝胆外科行肝脏切除术的肝癌合并肝硬化患者64例，随机分为全肝入肝血流阻断组（对照组）和半肝入肝血流阻断组（实验组），每组各32例。观察两组患者肝血流阻断时间、术中出血量及术后住院时间，记录两组患者手术前后血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）；血红蛋白（Hb）等肝功能指标，并比较其术后并发症发生情况。 结果 两组患者肝血流阻断时间、术中出血量及术后住院时间比较 [实验组 （19.8±4.1）min、（429.3±36.7）mL、（16.3±3.5）d比对照组 （18.7±5.7）min、（458.5±39.2）mL、（16.3±3.5）d]差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组术前ALT、AST、TBIL、Hb等指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；实验组患者术后ALT[（48.23±11.36）U/L]、AST[（49.78±11.92）U/L]、TBIL[（109.25± 34.73）μmol/L]指标水平低于对照组术后[ALT（75.23±13.26）U/L、AST（87.54±17.63）U/L、TBIL（192.32±71.25）μmol/L]，Hb[（101.13±24.03）g/L]水平高于对照组[（85.37±20.35）g/L]，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者均未发生大出血、休克、肝衰竭等。实验组患者术后出现腹水1例、消化道出血1例、肺部感染2例、胆瘘2例，总发生率为18.75%；对照组患者出现腹水2例、腹腔感染1例、肺部感染2例、胆瘘2例，总发生率为21.88%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 半肝入肝血流阻断法用于肝癌合并肝硬化患者有利于促进肝功能的恢复，且其并发症少，值得临床推广应用。

肝癌；肝硬化；肝切除术；肝血流阻断

肝癌是临床常见的恶性肿瘤，目前，其首选的治疗方法依然是肝脏切除手术。由于肝脏自身存在丰富的血供，手术过程容易出现大出血，术中失血过多可导致术后出现各种并发症，严重者可出现术后肝功能衰竭，尤其是肝脏切除体积较大时，肝功能衰竭的发生概率更高[1]。为了有效减少术中出血量，降低并发症发生率，提高手术成功率，改善患者预后，临床多用入肝血流阻断的方式。临床上常用的肝脏血流阻断方式有全肝入肝血流阻断和半肝入肝血流阻断两种[2]。全肝入肝血流阻断（Pringle法）在一定程度上可以有效减少术中出血量，但是由于肝细胞缺血缺氧，导致术后并发症发生较多，容易损伤肝功能，甚至造成肝衰竭，尤其是对于合并肝硬化的肝癌患者[3-5]。半肝入肝血流阻断，又称半Pringle法，是指在肝切除手术中阻断患侧半肝的入肝血流，保持健侧血流畅通。但由于此手术方式需要解剖肝门，分离出门静脉及肝动脉的左右分支，对于门脉压力较高的肝硬化患者来说，解剖第一肝门时容易损伤血管，增加出血量[6-8]。本研究对比了两种不同的肝血流阻断方式在肝癌合并肝硬化患者肝切除术中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年10月～2014年6月在重庆市綦江区人民医院肝胆外科行肝脏切除术的肝癌合并肝硬化患者64例。所有患者均符合以上纳入标准，按照入院顺序的不同随机分为全肝入肝血流阻断组（对照组）和半肝入肝血流阻断组（实验组），每组各32例。两组患者性别、年龄、肿瘤大小比较差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

①患者病理报告提示肝癌合并肝硬化；②肝癌尚未发生远处转移；③术前未实施介入或其他治疗；④术前生化检查、血常规等未见明显异常，心肺功能正常，能耐受手术；⑤肝功能Child-Pugh达到A级。本研究12例患者入院检查时Child-Pugh B级，经保肝治疗后术前复查达到A级。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 肿瘤大小（cm）性别（例）男女对照组实验组χ2/t值P值32 32 18 17 14 15 0.37＞0.05 50.2±15.1 47.1±12.3 0.49＞0.05 6.6±1.8 6.9±2.1 0.53＞0.05

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 采用全肝入肝血流阻断法：充分游离肝脏，暴露肝十二指肠韧带，预先放置阻断带经文氏孔绕肝十二指肠韧带1周，扎紧，以阻断全肝血供。行肝切除的同时阻断第一肝门的血流，单次阻断时间一般控制在20 min以内。为减少肝脏缺血性损伤，采用间歇性阻断，间隔10～15 min开放1次，每次开放约5 min，最多阻断2次。

1.3.2 实验组 采用半肝入肝血流阻断法：充分游离肝脏，解剖肝门部，分离左、右肝门结构分叉处，用大直角钳沿Glisson鞘向后向下绕于肝门，自门静脉与下腔静脉间隙放置阻断带于尾叶上方穿出，收紧阻断带，以阻断患侧肝血流的供应，并保证健侧肝血流的供应。切肝后检查有无活动后出血后开放入肝血流以确保手术成功。

1.4 观察指标

观察两组患者肝血流阻断时间、术中出血量及术后住院时间，并记录两组患者手术前后血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）；血红蛋白（Hb）等肝功能指标，并比较其术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0统计学软件处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中、术后情况比较

两组肝血流阻断时间、术中出血量及术后住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组术中、术后情况比较（±s）

表2 两组术中、术后情况比较（±s）

组别 例数 肝血流阻断时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）对照组实验组t值 P值32 32 18.7±5.7 19.8±4.1 0.79 >0.05 458.5±39.2 429.3±36.7 0.95 >0.05 16.3±3.5 14.5±3.2 1.42 >0.05

2.2 两组患者手术前后肝功能指标比较

两组术前ALT、AST、TBIL、Hb等指标比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）；实验组患者术后ALT、AST、TBIL指标水平低于对照组术后，Hb水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后肝功能指标比较（±s，n=32）

表3 两组患者手术前后肝功能指标比较（±s，n=32）

注：与对照组术后比较，*P<0.05；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；TBIL：总胆红素；Hb:血红蛋白

组别 例数 ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）Hb（g/L）对照组术前术后实验组术前术后32 32 104.45±28.42 75.23±13.26 107.63±27.58 48.23±11.36* 111.56±26.93 87.54±17.63 113.64±32.85 49.78±11.92* 280.31±55.63 192.32±71.25 288.69±63.58 109.25±34.73* 64.55±15.88 85.37±20.35 67.28±15.29 101.13±24.03*

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者均未发生大出血、休克、肝衰竭等。实验组患者术后出现腹水1例、消化道出血1例、肺部感染2例、胆瘘2例，总发生率为18.75%；对照组患者出现腹水2例、腹腔感染1例、肺部感染2例、胆瘘2例，总发生率为21.88%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肝脏切除是目前临床上原发性肝癌的首选治疗方法，由于肝脏为实质性器官，有丰富的血液供应，因此术中出血是临床肝脏手术的一大难题。临床一般通过各种肝血流阻断术来减少术中出血量，但入肝血流的截断也会造成不同程度的肝功能损伤[9]。其中，全肝入肝血流阻断法和半肝入肝血流阻断法是临床常见的血流阻断法。全肝入肝血流阻断法操作简便，但是由于完全阻断了肝动脉及门静脉的入肝血流，相当于阻断了几乎所有的入肝血流，虽然能有效减少术中出血量，但是会造成整个肝脏功能的失代偿，导致肝脏组织缺血、缺氧，肝脏的缺血再灌注损伤较重，对于肝癌合并肝硬化的患者，其对热缺血的耐受能力更差，就更容易出现不同程度的并发症，更会加重对肝功能的损伤，甚至出现肝衰竭导致死亡[10-13]。全肝入肝血流阻断的安全时限为15～20 min，间隔5～10 min后方可行二次阻断，阻断次数不超过2次，临床发现间歇性地阻断入肝血流虽然能够缓解肝脏的缺血缺氧状态进而减轻对肝功能的损伤，但是多次阻断后，再次开放入肝血流时，肝创面就会容易发生大出血，手术时间也会相应延长，因此阻断次数不能过多[14]。研究证明，肝细胞的再灌注损伤与肝血流阻断时间有着密切的关系，如果肝血流阻断超过一定限度，肝细胞将会产生不可逆性的损害[15]。总之，全肝入肝血流阻断法具有操作简单易行、省时省力、快速止血的优点，各级医院均可开展，但对于肿瘤已侵犯肝门或腔静脉的患者不适合开展此种手术。有研究者在常规手术下切断狗的肝动脉和门静脉，结果显示，20 min后狗出现上消化道大出血后死亡，分析其原因可能是入肝血流的阻断影响了肝细胞的正常结构和功能，而对于肝癌合并肝硬化患者肝脏功能的影响更加显著[16]。

半肝入肝血流阻断法是选择性地阻断患侧半肝的入肝血流，同时保留健侧半肝的正常入肝血流，这种血流阻断方式在减少出血的同时，还可以保证健侧肝脏组织的正常血液供应，大大减少对肝脏的缺血再灌注损伤，保证健侧肝脏功能的正常运行，有利于减少术后并发症，降低术后肝衰竭的发生率，加快术后肝功能的恢复，尤其适用于肝癌合并肝硬化的患者。但是由于半肝入肝血流阻断的手术操作较为复杂，在解剖分离门静脉时容易损伤到门静脉及胆道，因此限制了其临床手术的进一步开展[17-20]。

本研究比较了全肝入肝血流阻断和半肝入肝血流阻断两种不同的肝血流阻断方式对肝癌合并肝硬化患者的影响，结果显示，两组患者肝血流阻断时间、术中出血量及术后住院时间比较，差异均无显著性（均P＞0.05）。两组术前ALT、AST、TBIL、Hb等指标比较，无显著性差异（P＞0.05）；实验组患者术后ALT指标水平低于对照组术后，Hb水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结果提示，半肝入肝血流阻断能有效促进患者肝功能的恢复，较全肝入肝血流阻断效果更佳。手术过程中及术后两组患者均未发生大出血、休克、肝衰竭等严重并发症。实验组患者术后出现腹水1例、消化道出血1例、肺部感染2例、胆瘘2例；对照组患者出现腹水2例、腹腔感染1例、肺部感染2例、胆瘘2例。两组并发症发生率比较（18.75%比21.88%），差异无统计学意义（P＞0.05）。这一结果提示，半肝入肝血流阻断法用于肝癌合并肝硬化患者并不增加并发症的发生率，操作安全可靠，值得临床推广应用。

综上所述，半肝入肝血流阻断法较全肝入肝血流阻断操作相对复杂，但是半肝入肝血流阻断最大程度地保证了肝脏的血液供应，大大降低了对肝脏的缺血再灌注损伤，有效促进了术后肝功能的恢复，且不增加不良反应，值得临床大力推广应用。

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Effect comparison of different ways of hepatic vascular exclusion on hepatectomy of patients with hepatocellular carcinoma and cirrhosis

YANG Huilin MEI Liqiang▲
Department of Hepatobiliary Surgery,Qijiang People's Hospital of Chongqing City,Chongqing 401420,China

ObjectiveTo compare the application effect of different ways of hepatic vascular exclusion on hepatectomy of patients with hepatocellular carcinoma and cirrhosis.Methods From October 2009 to June 2014,in Department of Hepatobiliary Surgery,Qijiang People's Hospital of Chongqing City,64 patients with hepatocellular carcinoma and cirrhosis undergoing hepatectomy were selected and randomly divided into the omni-hepatic vascular occlusion group (control group)and semi-epatic vascular occlusion group (experiment group),according to the order of admission,with 32 cases in each group.The hepatic vascular exclusion time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay of two groups were observed,the serum alanine aminotransferase(ALT),aspartate amino transferase(AST),total bilirubin (TBIL),Haemoglobin B (Hb)and other indicators of liver function before and after operation in the two groups were recorded,and the conditions of postoperative complications were compared.Results The hepatic vascular exclusion time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay of the two groups were compared [experiment group (19.8±4.1)min,(429.3±36.7)mL,(16.3±3.5)d vs control group(18.7±5.7)min,(458.5±39.2)mL,(16.3±3.5)d],the differences were not statistically significant(P>0.05).The indexes of ALT,AST,TBIL,Hb before the operation between the two groups were compared,the differences were not statistically significant(P>0.05).After operation,the levels of ALT[(48.23±11.36)U/L],AST[(49.78±11.92)U/L],TBIL[(109.25±34.73)μmol/L]in the experiment group were all lower than those in control group[ALT(75.23±13.26)U/L,AST(87.54±17.63)U/L,TBIL(192.32±71.25)μmol/L],while the level of Hb in experiment group [(101.13±24.03)g/L]was higher than that of control group [(85.37±20.35)g/L],the differences were statistically significant(P<0.05).Both groups had no massive haemorrhage,shock,hepatic failure. After operation,there were one case of ascites,one caseof gastrointestinal bleeding,two cases of lung infection,two cases of biliary fistula in the experiment group,the total incidence was 18.75%;while there were two cases of ascites,one case of abdominal infection,two cases of lung infection,two cases of biliary fistula in the control group,the total incidence was 21.88%.The incidence of complications between the two groups had no statistically significant difference (P>0.05).Conclusion Semi-epatic vascular occlusion is useful to promote the recovery of hepatic function,and the complications are less,which is worthy of clinical promotion and application.

Hepatocellular carcinoma;Cirrhosis;Hepatectomy;Hepatic vascular exclusion

R735.7

A

1673-7210（2015）03（a）-0078-04

▲通讯作者

2014-11-30本文编辑：苏 畅）