全甲状腺切除术中甲状旁腺保护及并发症防治

王敬东 贾 翼 张庆尧

全甲状腺切除术中甲状旁腺保护及并发症防治

王敬东 贾 翼 张庆尧

当前甲状腺切除术在临床上的应用越来越多, 在医学界如何有效保护甲状旁腺及预防并发症成为高度关注的问题。在手术中加大对专科医生培养力度, 并建立手术分级管理制度, 精细操作,仔细辨认, 并即刻自体甲状旁腺移补救措施等, 可有效保护和预防甲状旁腺及并发症, 降低功能减退症的发生率。

全甲状腺切除术；甲状旁腺；并发症；防治

当前, 我国甲状腺癌的发病率呈现上升趋势, 在临床治疗中, 全甲状腺切除术成为常用的手术类型之一。在手术操作中应采取有效的措施避免损伤甲状旁腺, 并预防并发症的发生。在本研究中, 作者结合有关的参考文献及自身临床实践, 从三个方面对该命题进行了有益的探索, 旨在保护甲状旁腺及降低并发症发生率。

1 手术分级管理制度

减少全甲状腺切除术中对甲状旁腺的损伤, 降低手术并发症发生率的最重要保证即是建立手术分级管理制度。全甲状腺切除术属三级外科手术, 卫计委《手术分级管理制度》对手术操作者的资质作出明确规定, 低年资副主任医师或高年资主治医师［1］。研究证实, 医生经验与手术并发症之间存在明显的相关性, 5年以上经验, 喉返神经损伤及永久性甲状旁腺损伤发生率分别为0.8%、0.6%, 而2年经验医生操作,并发症发生率为2.4%、2.7%, 差别较为显著。由此可知, 建立手术分级管理制度可为手术安全提供制度保障。同时, 西方国家的研究认为, 加强对专业医生的培养, 提高其手术操作技能, 对于降低手术并发症的发生率也有重要的作用。

全甲状腺切除术需医生精益求精、全神贯注, 对患者体现出人文关怀, 本着对患者高度负责的态度进行手术治疗。在术中应将患者利益放在首位, 无法辨识或保护甲状旁腺遇到困难时, 应求助于高年资医师。术中操作者应精细操作,防止对组织及血管造成不必要的损伤, 并仔细检查手术创面及切除组织, 及时发现误切离体的甲状旁腺、存在血运障碍的甲状旁腺等, 积极做好甲状旁腺自体移植补救工作［2］。

2 甲状腺的辨识及保护

2.1 甲状旁腺辨识 上位甲状旁腺位置恒定, 大都在甲状腺上后侧或上极后侧, 甲状旁腺及其血供原位保留的难度非常小, 极易保留。中下位甲状旁腺位置不恒定, 可能位于多个位置, 特别是游离至甲状腺固定被膜处时, 需要认真、仔细地辨认。在分离前, 甲状旁腺为偏橙黄色, 淋巴结为粉红或红色, 脂肪组织为杏黄色, 分辨的难度不大。而游离开的甲状旁腺, 由于血供受损, 颜色也出现相应的变化, 通常呈现为棕黑色, 但淋巴结、脂肪组织色泽无变化, 极易与这两种组织器官分开。

2.2 甲状旁腺的保护 手术过程中应注意辨认游离的甲状旁腺, 在分辨出后, 避免与甲状腺一同游离, 通过精心、精细操作将两者分开。在对血管进行处理时, 分支水平应紧贴甲状腺离断血管, 尽可能保留血管分支, 特别是甲状腺上动脉、下动脉及静脉分支, 保证甲状腺动脉及静脉血供的完整性。

2.3 补救措施 在手术操作中, 误切甲状旁腺或对血供造成严重损伤的可能性较大, 出现这种状况后, 应即刻甲状旁腺自体移植, 术后, 认真检查每一枚甲状旁腺及其血供的完整性, 并对切除的组织进行检查, 确认是否出现了误切甲状旁腺。动脉或静脉受损后的甲状旁腺、误切或完全游离的甲状旁腺, 有效的补救措施为即刻自体移植［3］。完成移植后,应及时告知患者并做好标记和记录, 特别是应对甲状腺癌患者履行告知义务, 防止将来再手术时, 由于切除胸锁乳突肌损失移植的甲状旁腺组织；甲状旁腺功能恢复需2～4周, 功能恢复需8周。

3 并发症防治

3.1 术后管理 对于全甲状腺切除患者来说, 术后可能出现低钙症状, 需进行替代治疗, 补充维生素D及补钙。相关研究认为, 术后, 患者甲状旁腺激素水平3 h后达到最低值,且血钙于24 h内开始下降, 并于3 d后达到最低值［4］。可是当前对于如何监测低钙及预测甲旁减尚未有统一的结论, 所以仍需要加大对这方面的研究, 以更好预测低钙症状的发生,及时进行维生素D和钙的补充。

3.2 替代治疗 在术后并发症的治疗中, 替代治疗是一种常用的方法, 替代治疗的试剂通常包括两种, 即维生素D制剂和钙剂。相关的研究表明, 给予永久性甲状旁腺功能减退患者全长PTH及特立帕肽可降低骨化三醇及钙剂的用量, 同时也能够增加骨密度, 减少尿钙的排出量。其中所用的特立帕肽属合成多肽激素, 在生物学及免疫学特性上, 与内源性PTH、牛甲状旁腺素的特性相一致, 用法用量皮下注射2次/d。综上所述, 全甲状腺切除术中甲状旁腺的主要并发症为甲状旁腺损伤, 为了降低和有效预防并发症的发生, 应首先建立手术分级制度, 加强手术管理及专科医生的培养, 确保手术医生本着对患者生命负责的态度进行手术操作, 术中仔细辨认甲状旁腺及其血供, 发生误切等紧急状况后, 即刻采取有效的补救措施, 降低永久性甲状旁腺功能减退的发生率。

［1］ 吴高松, 马小鹏, 刘捷, 等.甲状旁腺原位保护技术在甲状腺全切除术中的应用.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010, 45(2): 120-123.

［2］ 瞿彩兴, 蒋鹏程.197例甲状腺全切除术甲状旁腺的保护措施.实用临床医药杂志, 2013, 17(17):156-157.

［3］ 刘敬西, 南云广, 刘大林, 等.甲状腺全切除术中甲状旁腺的保护.当代医学, 2014, 23(4):112-127.

［4］ 李振东, 刘宏伟, 董慧蕾, 等.甲状腺全切除术中甲状旁腺及其功能的保护.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010, 45(11):899-903.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.175

2015-03-23］

116000 辽宁省大连大学附属新华医院