从营卫论治痤疮浅析

2015-01-23张光荣邹鹏飞

中医药通报 2015年6期

● 钟蕾张光荣邹鹏飞

从营卫论治痤疮浅析

● 钟蕾1张光荣2邹鹏飞1

痤疮发于体表皮肤、肌腠属于表证，而营卫是体表的主要活性物质和体表功能的主要维护者。痤疮的产生是外因或内因、间接或直接地影响了营卫及其运行，进而使营卫主表的功能失常所致。本文从论述营卫的生理病理、痤疮的发病机理及其与营卫的关系，提出了从营卫论治痤疮的思路。

痤疮营卫表证

现代医学认为痤疮是毛囊皮脂腺单位的一种慢性炎症性皮肤病。临床表现以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。中医痤疮属肺风粉刺范畴，此外历代文献中还有皶、面疱、粉刺、面粉渣、酒刺、粉化疮等称谓，古代医家认为痤疮的病因大多为肺胃郁热(火)，治疗多偏重于苦寒泻火、清热解毒等法直折气分、血分之火热。然而痤疮发生在肤表，其发病过程中多有体表营、卫郁(瘀)滞的机理参与，现阐述如下。

1 营卫的生理病理

1.1 营卫的生理

1.1.1 营卫的来源营卫皆由中焦水谷之精微所化生，此外卫气还可由下焦肾之元阳、元气补充。《灵枢·营卫生会第十八》指出“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”、“营出中焦，卫出下焦。”罗天益又指出“胃者卫之源，脾者荣之本……脾胃健而营卫通。”同时程曦在《医家四要》中进一步阐释了卫出下焦说：“卫气者，阳气也……卫气出于下焦，渐升而上，每日平旦阴尽，阳气出于目之睛明穴，上行于头，昼自足太阳，行于六阳经，以下阴分，夜自足太阴始，行于阴经，复注于肾，昼夜各行二十五周，不随宗气而自行各经皮肤分肉之间。”[1]

1.1.2 营卫的分布营卫统属于表，它们起作用的界面主要在皮肤、肌肉及浮络孙络交接的地带。唐容川指出：“太阳之阳，发于至阴，而充于皮毛，是皮毛一层，卫所居也，卫阳虚，招外寒。致皮毛闭塞而无汗，故曰寒伤卫也。风在六气，属厥阴肝木，厥阴主营血，血虚则招外风。夫营血虽与卫气偕行，而究之皮毛一层，为卫所司，肌肉一层，为营所宅”。姚荷生曾说“所谓太阳之表，指的是属膀胱的足太阳经脉、属小肠的手太阳经脉、统属于手足太阳经标阳的体表营卫、以及由体表营卫营养和主司的皮毛(有时亦涉及肌肉)。”[2]刘英锋等认为“无论外感伤寒还是温病，均以营卫主表，气血主里，卫为表中之表，居于最外，血为里中之里，居于最里，营则为表中之里，主表而较易兼里(如清宫汤证)，气为里中之表，主里而间有偏表也(如栀子豉汤证)。”[3]

1.1.3 营卫的功能营卫是具有营养或温煦体表的活性物质，同时营卫与气血又存在着体用关系即气血为营卫之体、营卫为气血之用。然而，它们四者虽然同为水谷精微所化生，但实则为不同层面、不同功用的物质。《灵枢·本藏第四十七》言：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也；卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”《素问·调经论篇第六十二》曰：“刺此者取之经隧。取血于营，取气于卫。”《姚国美医学讲义合编》中说：“脉络之血，皆心血之所流注……其输运于脏腑者，则曰气血；其流行于经络者，则曰营卫。盖营者，血也；卫者，气也。”[4]

1.2 营卫的病理

1.2.1 营阴为病营阴易遭阳邪的侵袭或煎耗形成营分风热及营阴虚或因寒湿、瘀血等邪阻滞形成营瘀(郁)则营阴不能濡养体表的皮肤及肌腠，则皮肤易枯燥、粗糙、瘙痒甚至身体肌肉疼痛。《灵枢·天年第五十四》言：“七十岁，脾气虚，皮肤枯。”《灵枢·刺节真邪第七十五》说：“虚邪偏容于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。其邪气浅者，脉偏痛。”

1.2.2 卫气为病卫气虚不能固护、温煦体表或受寒、湿等邪阻滞，卫气不能敷布到体表。卫气虚则全身或局部恶寒、汗出、肤冷；卫气为寒湿痰等邪闭阻则可见恶寒、发热、无汗、局部皮肤微微胀、硬而麻木不仁。《素问·风论篇第四十二》曰：“卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也。”《素问·痹论篇第四十三》言：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”

1.2.3 营卫同病一是可见营卫不和如桂枝汤证，伤寒论条文的第53、54条；二是可见卫阳郁而扰营如伤寒论条文第23条，麻黄桂枝各半汤证“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒”；三是可见营卫搏结，其是指卫气闭阻恶寒与营瘀生热同时存在且相互影响，即卫气闭则加重营瘀、营瘀又影响卫气的宣通，二者相互纠缠、搏结，例如仙方活命饮证疮疖初起发木、发硬、发白而不痛伴全身或局部恶寒，过几日见疮疖外圈白且高突皮面同时中心红伴疼痛、全身或局部发热；此时方中用陈皮、防风、白芷等通散卫气以免营卫搏结，同时用当归、红花、乳没等通营瘀，银花清营热。

2 痤疮的发病机理及其与营卫的关系

痤疮发病的主要机理是郁，分为表郁、里郁及表。《素问·生气通天论篇第三》曰：“汗出见湿，乃生痤疿”，又说：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。

2.1 表郁痤疮是皮肤病的一种，皮肤、肌腠属表故而痤疮亦属表证。寒、湿、饮或痰、浊等阴邪郁闭皮肤、腠理，则卫气亦郁闭，卫不司开阖，玄府随之闭塞，郁乃生痤疮。与此同时若来源于卫表的寒湿浊邪由卫陷入营分则可渐变成营瘀，瘀久则生营分瘀热，瘀热夹浊毒内蕴则皮肤、腠理失营，而生痤疮化脓、痈疖，如《素问·生气通天论篇第三》说“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。

2.2 里郁及表气血与营卫存在体用关系，在里之气血郁(瘀)阻则可引起在表之营卫郁(瘀)阻。一方面里气郁结甚可影起卫气郁闭不宣；血瘀亦可引起营瘀。另一方面气分血分的寒、湿、热、浊、毒等邪的郁(瘀)闭气血，亦可波及卫分营分引起营卫的郁(瘀)闭。《外科正宗》说：“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散，所谓有诸内、形诸外。”[5]

3 从营卫论治痤疮

3.1 治卫气郁寒湿等阴邪郁闭卫气，症见痤疮色暗、痛痒不明显伴见恶寒、无汗或身体关节酸而困重、舌淡苔白、脉浮。治疗当宣表寒、透表湿而解卫气之郁闭。宣散表寒的药常用麻黄、荆芥、浮萍、藿香、防风、白芷等；透表湿可用香薷、藿香、防风、白芷、佩兰、薏苡仁、羌活、独活等。

3.2 治营气郁(瘀) 营分瘀热、痰湿互结、皮肤失营，症见痤疮色红、有硬块结节、痘印瘢痕、疼痛且痒、皮肤干燥粗糙脱屑，若无卫闭可见汗出此可以与卫气郁相鉴别。治疗当通营化瘀、凉营清热、化痰散结利湿。通营瘀可用赤芍、丹皮、红花、益母草、当归等；凉营清热可用赤芍、生地、丹参、连翘、银花、赤小豆等；清营分湿热可用茵陈、浮萍、连翘、泽兰、赤小豆芽等。

3.3 营卫同病卫闭与营郁(瘀)同时存在相互影响、相互搏结，症见痤疮色红或暗红有硬块结节、疼痛而痒、无汗。治疗当营卫同治即卫分药与营分药同用；另外防营卫搏结必须在用通散卫气的药基础上再应用通营药，所谓气行则血行同理卫行则营行，散卫气可用陈皮、青皮、枳壳等。

临床上疾病变化多端，多病因、多病机、多病所杂合为病，这就要求我们要全面收集病情资料并一一辨析辨实，综合分析才能得出较为完备、较为接近疾病本质的证候结论。痤疮亦有表里主次兼夹之不同，其治疗当有治表调营卫为主或治里调气血阴阳而兼治营卫。

4 常见证候及兼变证的加减治疗

4.1 阳明表证，卫分寒闭、营分风湿郁(瘀)热阳明为多气多血之经其主肌肉而丽于面，痤疮与阳明的关系密切，《灵枢·邪气藏府病形第四》说“(邪)中于面，则下阳明”。此证为阳明营卫同病的表证可见，痤疮色红或暗红、以额头多见、面黄、发热恶寒、汗出不彻；治疗可用麻黄连翘赤小豆加减。

4.2 手太阴经脉风湿郁热肺主皮毛，痤疮亦与肺有关。《灵枢·经脉第十》说：“手太阴气绝，则皮毛焦。太阴者，行气温于皮毛者也”。此证为风湿郁阻卫分症见痤疮暗红、伴恶风、肢软乏力、咳嗽鼻塞、脉浮；治疗可用麻杏薏甘汤加枇杷叶、桑白皮等加减，若兼灼热、红赤、痛疼，有营分瘀热可加银花、连翘等。

4.3 少阳经脉寒风郁火少阳之上火气主之，风寒闭卫郁火进而波及肤表营卫而生痤疮。症见痤疮色暗红、面颊两侧为多或偏于一侧，伴口苦、咽干等；《灵枢·邪气藏府病形第四》说“(邪气)中于颊，则下少阳”，治疗可用《万病回春》荆芥连翘汤加减：荆芥、连翘、防风、柴胡、黄芩等。

4.4 太阳阳明同病，寒闭太阳之表、热结阳明治里，表里气郁此证外有寒风闭卫、内有里热扰营，症见痤疮色红、疼痛而痒伴脓点、发热恶寒、口苦咽干、小便黄、大便干结、苔黄、脉数。治疗疏风解表、泻热通里，可用防风通圣散加减：薄荷、防风、荆芥、麻黄、连翘、黄芩、栀子、大黄等。

4.5 厥阴肝郁脾虚，血分瘀(郁)热厥阴肝郁则气郁血瘀而化热，血热扰营而生痤疮。此证为血分瘀热波及营分，症见痤疮色红、月经前痤疮增多、叹息易怒、食欲不佳、便溏、脉细弦；治疗疏肝健脾清热兼以凉营透营，可用丹栀逍遥散加减。

4.6 夹浊湿、痰、瘀日久可化浊，症见粉刺多、可挤出白色碎米粒样分泌物或痤疮暗滞、有硬块结节伴见汗出腐臭、面色垢腻；痤疮处皮肤苍厚，白屑多，流滋水而腥臭奇痒。治疗可加用化浊药如荷叶、佩兰、蚕砂、土茯苓、薏苡仁、藿香叶等。

4.7 夹毒毒邪可由湿热浊化而来但与浊邪一样，一旦形成毒则与湿、浊的性质完全不同而有其独立的诊断治疗意义，在痤疮的发病过程中常见火毒及瘀毒的参与。症见痤疮暗红、局部肿痛而烂、溃烂流血水而腐臭或伴见多处如耳、目、颐、咽、颈、肢、体肿痛溃烂肉腐。治疗加用败毒药如升麻(败火毒)、紫草(败瘀热毒)、僵蚕(败风毒)、野菊花、山慈菇等。

4.8 痒甚痤疮皮肤瘙痒与营分瘀滞，阳气窜动生风关系密切。营分有瘀阻机体就会调动卫气、阳气温通瘀滞，阳气蓄积而化热(营分瘀热)生风阳气窜动，在营瘀欲通半通之时则会痒。症见痤疮及皮肤色红而痒痛、热则痒甚。治疗通营凉营、疏风清热，可用加用紫荆皮、浮萍、蝉蜕、蛇蜕、薄荷等。

5 病案举例

曾某某，女34岁，2013年11月13日初诊。面部长痤疮半年余。痤疮长于前额、两颊、下巴，部分色暗、根底深、触之不痛，新长的为色红、触之痛、自觉热胀感，长出白色脓头、为脓液、粉渣；平时出油较多；与月经无明显关系；汗出易，下半身汗出较难、有狐臭；偶上腰部痠痛、活动后好转；怯寒，脚容易凉；能食，不喜食油腻，食后觉恶心觉堵，无口干口苦，大便1日1次，成形通畅，色褐，无粘厕，便前微腹痛、便急；晨尿色黄，尚利；眠时好时差，易醒，多梦；LMP：11月8日，现未干净，量偏少，色鲜红，有血块，偶痛经，痛经时发冷出汗、手脚发凉。脉右脉浮弦略数涩有力、寸前略沉，左寸浮略旺、关尺略沉；舌质淡，苔白略细腻。辨证：阳明卫分风湿郁热、营分瘀热夹浊，阳明兼厥阴；肝肾阴血不足挟瘀血；表证兼里。治以麻黄连翘赤小豆汤加减，药用：荆芥10g，藿香10，连翘10g，赤小豆12g，丹参20g，牡丹皮10g，野生赤芍9g，薏苡仁12g，蒲公英9g，皂角刺9g，川楝子10g(打碎)，焦山楂10g，野生黄芩10g，土茯苓20g，墨旱莲12g。6剂，水煎沸40分钟，1日1剂，分2次，饭后温服。

2013年11月18日二诊：患者自诉痤疮渐消、没有新增、色转淡，总体情况较前好转。后继续以清热凉营化瘀、透表散卫除湿、调补阴血等法加减治疗，痤疮见痊愈。

按本案痤疮部分色暗、触之不痛、下半身汗出较难，此为风湿郁闭卫分；新长痤疮色红、触之痛、自觉热胀感，为营分瘀热；可挤出白色脓及粉渣、有狐臭，此为湿浊之征；痤疮长于前额、两颊、下巴所属于足阳明胃。寐差、梦多、月经量少为阴血虚之象。故以麻黄连翘赤小豆汤加减治之。方中荆芥、藿香透卫分风湿；连翘、赤小豆、丹参、牡丹皮、赤芍清热凉营化瘀；土茯苓、薏仁祛湿浊；墨旱莲兼补阴血。综观全方不仅能轻透阳明卫分风湿、并清营分瘀热浊邪，兼养肝肾之阴，药证相应，故而取效。