王新志从风论治前庭性偏头痛经验※

●许可可 王新志

前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)是一种逐渐被认识的疾病，表现为反复发作的眩晕或头晕，每次持续5min－72h，且在发病时或发病前有偏头痛病史，该病头晕头痛互见，病程绵延，严重者可影响患者工作学习。早在19世纪，就有神经病学家发现偏头痛与眩晕存在着密切关联，但仅在100多年后，才对偏头痛引起的眩晕开展了系统的研究［1］，当前该病主要依靠症状学(眩晕或头晕与头痛发作之间的关系)诊断，其病理机制尚不明确，其治疗理论上与偏头痛的治疗无异，但缺乏RCT证据，因此西医治疗该病有一定的局限性，尚待进一步发展与完善。

根据本病的临床表现，中医多将其归属于“眩晕”、“头痛”及“头风”的范畴，导师王新志教授是河南中医学院第一附属医院脑病医院院长、主任医师、国家二级教授、博士生导师、国务院特殊津贴专家、全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近40载，熟读经典，精于临床，在临床上多从风论治该病，收到较好的治疗效果。

1 病因病机

前庭性偏头痛发病中眩晕与头痛互见，病位在头窍，《灵枢·邪气脏腑病形》篇中说:“诸阳之会，皆在于面。”《难经·四十七难》中说:“人头者，诸阳之会也。”头为诸阳之会，脑为淸阳之府，又为髓海所在，凡六腑清阳之气，五脏精华之血皆朝会于高巅，故凡清空被扰，或气血、肾精亏虚，髓海失养皆可引起头晕、头痛的发生。王师根据中医对眩晕和头痛的认识及自己的临床实践经验，认为该病病程久，发作无常，与风善行数变的特性吻合;发作时或自觉天旋地转，或呈搏动性头痛，其临床特征与“风性主动”合拍;且风为百病之长，六淫之首，轻扬开泄，常挟他邪上袭，《素问·太阴阳明论》谓:“伤于风者，上先受之”，头为人体之巅，位居最高，风为阳邪，易袭阳位，上犯头部，故眩晕、头痛之因虽多，首当责之于风。然风有内外之别，外风致病多为实证、表证，内风致病多为里证、虚证或虚实夹杂证，本病为慢性发作性疾病，多表现为本虚标实或虚实夹杂，虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养;实者为风、痰、瘀扰乱清空，故该病之风邪多属内风，但部分患者遇风诱发、加重，可见该病可由外风引动内风而发，内风与外风不可截然分开。总之，本病病位在头窍，风邪是主要病因，与肝、脾、肾密切相关，风、痰、瘀、虚为其常见的病理因素。

2 施治特色

2.1 注重风药及引经药的应用基于上述认识，王师多从风论治该病，注重风药及引经药的应用，以山奈汤加减进行治疗，基本方为:白芷，细辛，川芎，当归，柴胡，黄芩，山奈，白芍，甘草。方中白芷、细辛祛风止痛，为风药，味薄气轻，发散上升，引药上达病所;川芎活血行气，祛风止痛，张元素称其“治少阳厥阴经头痛及血虚头痛之要药”，当归活血补血，取“治风先治血，血行风自灭”之意，二药共奏祛风活血之效;前庭性偏头痛多为偏侧头痛，病属少阳，柴胡、黄芩乃少阳头痛引经药;山奈味辛，行气止痛;风药性燥，易耗伤人体阴液，白芍酸涩敛阴，当归补血润燥，二药合用防阴液耗伤;芍药合甘草，养血敛阴，缓急止痛，且现代药理研究证实芍药甘草汤有镇痛作用［2］。

2.2 熄风一法，临证有别 此外，王师认为外风宜祛，内风宜熄，然熄风一法又有平肝熄风、化痰熄风、祛瘀熄风、填精熄风、补益气血熄风之别。①平肝熄风:叶桂在《临证指南医案》中云:“肝阳偏亢，内风时起”，肝乃风木之脏，喜条达，主疏泄，若其疏泄功能失常，则气机逆乱，生风化火，循肝经上达巅顶，导致眩晕、头痛发生，故治内风首当调肝。临床见眩晕，头痛，两侧为重，急躁易怒，口苦面红，胁肋胀痛者，属肝阳上亢，治宜平肝熄风，基础方加天麻、钩藤、牛膝、石决明等;肝火偏旺者加龙胆草、夏枯草以清肝泻火。②化痰熄风:“风为百病之长”，“百病多由痰作祟”，风与痰密切相关，脾失健运，痰浊内生，肝风夹痰上扰清空则眩晕、头痛发作，故临床见眩晕、头痛、胸闷呕恶、多痰涎、苔腻脉滑者，属风痰上扰，治宜化痰熄风，基础方加半夏，白术，天麻，陈皮，茯苓等。③祛瘀熄风:前庭性偏头痛常反复发作，经久不愈，“久病入络”，“久病必瘀”，风邪与瘀互结阻络，气血失于调和，故眩晕、头痛不得愈，该病痛在单侧，部分患者头痛难忍、痛处固定、舌暗有瘀斑瘀点，正是瘀血之象，治宜祛瘀熄风，基础方加赤芍、丹参、红花及全蝎、蜈蚣、僵蚕等善搜风剔络的虫类药。④填精熄风:陈士铎《石室秘录·偏治法》云:“如人病头痛者，人以为风在头，不知非风也，亦肾水不足，而邪火冲于脑。……若只治风，则痛更甚，法当大补肾水，而头痛头晕自除。”故临床见眩晕、头痛伴腰膝酸软、五心烦热、神疲乏力、耳鸣、少苔、脉沉细无力者属肾精不足，髓海空虚，治宜填精熄风，基础方加熟地、杞果、山萸肉、女贞子、旱莲草。⑤补益气血以熄风:王怀隐《太平圣惠方》提及“偏头痛，因气血皆虚，使邪风客于诸阳，偏伤脑络也。”临床见眩晕、头痛隐隐反复发作、遇劳加重、自汗气短、神疲乏力、面色不华、脉沉细弱者为气血亏虚，清窍失养，治宜补益气血熄风，基础方加黄芪、白术、龙眼、大枣、熟地。

3 验案举隅

张某，女，30岁，2014年6月20日初诊。发作性头晕头痛5余年，再发1天。患者5年前无明显诱因出现眼前闪光点，继之头痛发作，左侧为主，呈跳痛，有搏动感，伴恶心，视物旋转，遇风加重，未治疗，2天后自行缓解，后上述症状反复发作，多发于月经前，平均每半年发作1次，每次不超过2天，偶可不伴头痛，仅有恶心，视物旋转症状，近期发作频繁，数日即可发作1次，1天前视物眼前有闪光点，10分钟后左侧博动性头痛再发，视物旋转，畏声畏光，急躁易怒，胁肋胀痛，口苦面红，纳可眠差，小便黄，大便干，舌红，脉弦。头颅MRI及MRA未见异常。西医诊断:前庭性偏头痛，中医诊断:头痛，证属肝阳上亢，治宜平肝熄风。处方:川芎30g，当归12g，柴胡 12g，黄芩 10g，白芷 10g，细辛 3g，山奈 10g，白芍 30g，天麻6g，钩藤 15g，牛膝 12g，生石决明30g，龙胆草 12g，夏枯草 30g，甘草6g。水煎服，连服7剂。

二诊:患者服药后头晕头痛程度及发作次数均较前减轻，仍急躁，胁肋胀满，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。守原方柴胡改为15g，黄芩改为12g，继服7剂。

3个月后随访，患者偶有头晕发作，嘱其将基础方制成丸剂，以巩固疗效。

按 本案患者头晕头痛互见，急躁易怒，胁肋胀痛，口苦面红，属肝阳上亢，故治以平肝熄风，选基础方加天麻、钩藤、牛膝、石决明。方中川芎、当归、白芷、细辛、山奈活血行气止痛;天麻、钩藤、石决明平肝熄风;口苦面红便干乃肝热之象，故佐以龙胆草、夏枯草清泻肝火;李中梓《医宗必读》云:“头痛自有多因，而古方每用风药，何也?高巅之上，惟风可到”，故引经药柴胡、黄芩合风药川芎引药直达病所，然风药升散太过，易耗伤津液，故佐以白芍、当归敛阴润燥。诸药合用，则头晕头痛自除。

［1］华驾略，李焰生.前庭性偏头痛:诊断标准—Barany学会及国际头痛学会共识文件［J］.神经病学与神经康复学杂志，2013，10(3):176－178.

［2］张保国，刘庆芳.芍药甘草汤方剂学实验研究［J］.中成药，2012，34(7):1354 －1358.