薯蓣丸方证的思考与探索※

● 王 付

薯蓣丸是《伤寒杂病论》中辨治“虚劳，诸不足，风气百疾”的重要治病用方，张仲景为何既论“虚劳”又论“诸不足”，既论“风气”又论“百疾”，其辨证用方的基本思维是什么，又有哪些特殊临床指导意义，于此试将研究及应用体会探讨于次，以抛砖引玉。

1 解读方药

1.1 诠释用药要点 方中薯蓣(山药)平补三焦;当归补血活血;桂枝温阳通经;曲消食和胃;干地黄滋补阴津;豆黄卷开胃醒脾;人参补益中气;川芎理血行气;芍药补血敛阴;白术健脾益气;麦冬滋阴润燥;杏仁降肺利气;柴胡疏利气机;桔梗宣畅气机;茯苓益气渗湿;阿胶滋补阴血;干姜温中散寒;白蔹散结气，除烦热;防风疏散透达;大枣、甘草、蜂蜜，益气和中。又，方中薯蓣、人参、白术、茯苓、大枣、甘草、蜂蜜补气，山药偏于固涩，人参偏于大补元气，白术偏于健脾燥湿，茯苓偏于益气渗利，大枣、蜂蜜、甘草偏于平补中气;当归、干地黄、芍药、阿胶补血，当归偏于活血，干地黄偏于凉血，芍药偏于敛阴;麦冬滋补阴津;干姜温阳散寒;桂枝、防风、柴胡、白蔹辛散透达，桂枝偏于辛温通经，防风偏于辛温柔筋，柴胡偏于辛凉理气，白蔹偏于辛凉散结;川芎活血行气;杏仁、桔梗宣降气机，杏仁偏于降泄，桔梗偏于宣畅;豆黄卷、(神)曲消食，豆黄卷醒脾，神曲偏于和胃;方药相互为用，以益气助阳，补血化阴为主，兼以疏散透达。

方中既用辛温解表药如桂枝、防风，又用辛凉解表药如柴胡、白蔹:①若病是风寒侵袭，以桂枝、防风辛温解表散寒;若无表证，辛温解表药即发挥辛温助阳之功且无解表之用;②若病是风热侵袭，以柴胡、白蔹辛凉疏散风热;若无表证，辛凉解表药即发挥辛凉助阴之功且无解表之用。可见，方药发挥治疗作用因病证表现而宜。

1.2 剖析方药配伍 山药、大枣、人参、白术、茯苓与甘草，属于相须配伍，增强健脾益气，化生气血，兼以渗利;阿胶、干地黄、芍药、当归与川芎，属于相须配伍，增强滋补阴血，兼以活血行气;桂枝与防风，属于相须配伍，辛温透散，有表解表，无表温通;桂枝与干姜，属于相使配伍，温阳通经;麦冬与干地黄，属于相须配伍，增强滋补阴津，兼以凉血;杏仁与桔梗，属于相使配伍，杏仁偏于降，桔梗偏于宣，宣降气机;曲与豆黄卷，属于相须配伍，消食和胃除烦;柴胡与桔梗、豆黄卷，属于相使配伍，辛散透热，疏利气机;山药、大枣、人参、白术、茯苓、甘草与桂枝、干姜，属于相使配伍，山药等六味助桂枝、干姜温阳化气，桂枝、干姜助山药等益气化阳，增强温补阳气;阿胶、干地黄、芍药、当归、川芎与麦冬，属于相使配伍，阿胶等五味助麦冬滋阴化血，麦冬助阿胶等补血化阴;曲、豆黄卷与桔梗、柴胡，属于相使配伍，消食和胃，调理气机;曲、豆黄卷、桔梗、柴胡与山药、大枣、人参、白术、茯苓、甘草、阿胶、干地黄、芍药、当归、川芎，属于相反配伍，消不伐正，补不浊腻。

1.3 权衡用量比例 山药、大枣、人参、白术、茯苓与甘草为30∶83∶7∶6∶5∶28，以治气虚;阿胶、干地黄、芍药、当归与川芎为 7∶10∶6∶10∶6，以治血虚;桂枝与防风为 5∶3，提示辛温通经与辛温疏散间的用量关系;桂枝与干姜为10∶3，提示辛温通经与温阳和中间的用量关系，以治阴寒;麦冬与干地黄为3∶5，提示滋阴与凉血间的用量关系，以治阴虚;杏仁与桔梗为6∶5，提示降泄与宣发间的用量关系;曲与豆黄卷为1∶1，提示消食与清热消积间的用量关系;柴胡与桔梗、豆黄卷为1∶1∶2，提示理气与消积除胀间的用量关系;山药、大枣、人参、白术、茯苓、甘草与桂枝、干姜为30∶83∶7∶6∶5∶28∶10∶3，提示益气与温阳间的用量关系，以治阳虚;阿胶、干地黄、芍药、当归、川芎与麦冬为7∶10∶6∶10∶6∶6，提示补血与滋阴间的用量关系，以治阴血虚;曲、豆黄卷与桔梗、柴胡为2∶2∶1∶1，提示消食与行气间的用量关系。

2 剖析方证

2.1 思辨“虚劳” 何谓“虚劳”，《伤寒杂病论字词句大辞典》:“一切虚弱性疾病，经久而不愈。”亦即非久而不愈之虚弱性疾病，一般不称为虚劳，但可称为虚证，辨识虚劳之范围，巢元方《诸病源候论》:“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也。”

何谓五劳，《素问·宣明五气篇》:“五劳所伤，久视伤血(心)，久卧伤气(肺)，久坐伤肉(脾)，久立伤骨(肾)，久行伤筋(肝)。”此以阐述虚劳之因及病位在五脏所主。

何谓六极，《诸病源候论·虚劳候》:“六极者，一曰气极，令人内虚，五脏不足，邪气多，正气少，不欲言。二曰血极，令人无颜色，眉毛堕落，忽忽喜忘。三曰筋极，令人数转筋，十指爪甲皆痛，苦倦不能久立。四曰骨极，令人酸削，齿苦痛，手足烦疼，不可以立，不欲行动。五曰肌极，令人羸瘦无润泽，饮食不生肌肤。六曰精极，令人少气噏噏然内虚，五脏气不足，发毛落，悲伤喜忘。”《伤寒杂病论字词句大辞典》:“六极即气极，血极，筋极，骨极，肌极，精极。极者，极度劳损也。”此以阐述虚劳中六极之虚更甚于五劳。

何谓七伤，①“食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤。”七伤之病因;②“大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、久坐湿地伤肾，形寒饮冷伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒湿伤形，大恐惧不节伤志。”此以阐述虚劳之因及病变部位在脏。

2.2 权衡“诸不足” 研究“诸不足”之“诸”:①诸脏腑之“诸”如心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、膀胱、大小肠等;②诸气血阴阳之“诸”如五脏六腑各有之气、血、阴、阳。③诸内外之“诸”如内伤有五脏六腑之气血阴阳亏损，外感有非时之寒热侵袭，亦即内伤疾病与外感疾病相互夹杂为病。辨识“不足”的病变证机乃次于虚弱;“虚劳”即虚损性疾病，非治难以维持正常生活秩序;“不足”即虚弱性状态(亚健康状态)，非治还未影响正常生活秩序。

2.3 探索“风气百疾” 风者，百病之长;风气者，非时之邪风之气;百疾者，内伤外感之诸疾;“风气百疾”者，即病变既有外感又有内伤，亦即外感疾病与内伤杂病相互兼夹，外感疾病若①病变证机是以风寒侵袭为主，方中以桂枝等为主旨在辛温解表;若②病变证机是以风热侵入为主，方中以柴胡等为主辛凉透表。

2.4 归纳“薯蓣丸主之” 根据薯蓣丸方药组成及其特点，既可作为治疗性用方以辨治五脏六腑之“虚劳”，又可作为保健性用方以防治五脏六腑之“不足”，所以应用薯蓣丸不能仅仅局限于虚损性疾病。

3 方证辨病

3.1 辨治心脏疾病 如心肌缺血、心律不齐、房室传导阻滞、心肌炎、血液病变等病在其演变过程中出现心悸、倦怠乏力心痛、舌质淡红、苔薄、脉虚弱且符合薯蓣丸辨治要点。

3.2 辨治肺脏疾病 如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等病在其演变过程中出现咳嗽、气喘、舌质淡红、苔薄且符合薯蓣丸辨治要点。

3.3 辨治肾脏疾病 如慢性肾炎、肾病综合征等病在其演变过程中出现小便不利、舌质淡红、苔薄、脉虚弱且符合薯蓣丸辨治要点。

3.4 辨治消化疾病 如慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胰腺炎等病在其演变过程中出现脘腹疼痛或不适、舌质淡红、苔薄、脉虚弱且符合薯蓣丸辨治要点。

3.5 辨治内分泌失调、免疫功能低下等病 在其演变过程中出现低热、倦怠乏力、精神疲惫、舌质淡红、苔薄、脉虚弱且符合薯蓣丸辨治要点。

4 医案助读

4.1 长期低热 程某，男，48岁，郑州人。有多年免疫功能低下病史，多次检查均未发现明显异常器质性病变，屡经中西药治疗，可低热等症状未能有效解除，近因病证加重前来诊治。刻诊:低热(37.4℃左右)，倦怠乏力，手心发热、手足不温交替出现，大便干稀不调，时而失眠，时而嗜睡，心神恍惚，腰酸腿软，口干舌燥不欲饮水，易感冒，舌质淡红，苔薄白，脉虚弱。辨为气血阴阳俱虚证。治当滋补阴阳，调和营卫。给予薯蓣丸变汤剂:薯蓣 45g，当归 15g，桂枝15g，神曲 15g，淡豆豉 6g，生地黄15g，生甘草 40g，红参 10g，川芎10g，白芍 10g，白术 10g，麦冬 10g，杏仁 10g，柴胡 8g，桔梗 8g，茯苓8g，阿胶 10g，干姜 5g，白蔹 3g，防风10g，大枣30枚。6剂，每天1剂，水煎服，每日分3服。二诊:精神好转，以前方6剂。三诊:低热未发，以前方6剂。四诊:口干舌燥基本解除，以前方6剂。五诊:未再感冒，以前方6剂。六诊:诸证基本解除，以前方6剂。之后，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗3个月。随访1年，一切尚好。

按 根据手足不温辨为阳虚，再根据手心发热辨为阴虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因心神恍惚辨为气血虚，以此辨为阴阳气血俱虚证。方以薯蓣丸(因无豆黄卷，以淡豆豉代)滋补阴津，温补阳气，化生气血，宣利气机。方药相互为用，以奏其效。

4.2 原因不明血小板减少症 赵某，女，62岁，郑州人。有6年原因不明血小板减少病史，还有10年余颈椎增生病史，经西药治疗在通常下血小板30～45×109/L之间，用中西药结合治疗40～60×109/L之间，停用西药血小板则在8～16×109/L之间，近因病友介绍前来诊治。刻诊:血小板9×109/L，倦怠乏力，手心发热、身体怕冷，失眠，头晕目眩活动后加重，多梦，牙龈轻度出血，腰酸腿软，颈部不适，口干舌燥不欲饮水，易感冒，舌质红，苔薄白，脉虚弱。辨为气血阴阳俱虚证。治当滋补阴阳，调和营卫。给予薯蓣丸变汤剂:薯蓣45g，当归 15g，桂枝 15g，神曲 15g，淡豆豉 6g，生地黄 24g，生甘草 40g，红参 10g，川芎 10g，白芍 10g，白术10g，麦冬 10g，杏仁 6g，柴胡 8g，桔梗6g，茯苓 8g，阿胶 20g，干姜 5g，白蔹 3g，防风 6g，大枣 30枚。6剂，每天1剂，水煎服，每日分3服。二诊:血小板12×109/L，乏力好转，以前方6剂。三诊:血小板21×109/L，手心发热基本消除，以前方减生地黄为15g，6剂。四诊:血小板28×109/L，倦怠乏力又有好转，以前方6剂。五诊:血小板42×109/L，诸证较前均有好转，以前方6剂。六诊:血小板46×109/L，诸证又有明显好转，以前方12剂。七诊:血小板72×109/L，以前方12剂。八诊:血小板91×109/L，以前方6剂。之后，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3服，治疗6个月。随访1年，血小板恢复正常。

按 根据全身怕冷辨为阳虚，再根据手心发热辨为阴虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因头晕目眩活动后加重辨为气血虚，以此辨为阴阳气血俱虚证。方以薯蓣丸(因无豆黄卷，以淡豆豉代)加阿胶用量旨在补血止血，舌质红加大生地黄用量旨在凉血补血止血，减少防风用量旨在减弱透散之力。全方用药相互为用，以奏滋补阴阳气血之效。