Stanford B型主动脉夹层腔内修复术42例临床分析

李林 薛智军 李强

Stanford B型主动脉夹层腔内修复术42例临床分析

李林 薛智军 李强

目的对于胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aneurysm repair, TEVAR)在治疗Stanford B型主动脉夹层方面的临床效果进行分析与经验总结。方法回顾性分析接受并采取TEVAR治疗的Stanford B型主动脉夹层患者42例的临床资料。所有患者均于术前采取CT血管造影(CTA)对患者病情进行确诊与评估；术中在数字减影血管造影(DSA)监控下将胸主动脉支架植入胸主动脉内膜破口,封堵破口以隔绝假腔。结果围术期间无一例患者死亡, 修复成功率100%, 术后对42例患者跟踪随访6～24个月, 平均随访12个月, 术后3个月发现2例内漏持续存在, 假腔直径未增大, 因漏血少, 未给予相应处理, 于术后6个月自行封闭。其余患者均无心﹑肺﹑肾功能衰竭以及截瘫﹑脑梗死等严重并发症,近期随访结果良好。结论腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层安全可靠, 近期效果良好, 加强并发症的防治, 可进一步改善临床效果。

Stanford B型主动脉夹层；腔内修复术；内漏

主动脉夹层(aortic dissection, AD)是临床常见的最为复杂和危险的主动脉疾病之一, 该病起病急, 病情险, 发病率及病死率较高, 早期发病率可达10%［1］。早期诊断﹑早期治疗对该病的救治十分重要。传统的外科治疗虽然能有效防止夹层破裂, 但手术创伤大﹑出血量多, 并发症发生率高, 尤其高龄并患有其他慢性病患者, 术后死亡率较高。随着带膜支架腔内修复术治疗Stanford B 型胸主动脉夹层的出现与发展,腔内修复术现已成为治疗Stanford B 型AD的首选方法, 其具有着微创﹑安全﹑有效﹑并发症少等优点。本文就2010年1月～2015年1月本院接受并采取TEVAR治疗的Stanford B型主动脉夹层患者42例的临床资料进行回顾性分析, 分析治疗效果﹑总结治疗经验, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例接受并采取TEVAR治疗的Stanford B型主动脉夹层患者, 其中男24例, 女18例；年龄38～81岁,平均年龄(53.4±9.3)岁；发病至入院时间1.5～28.0 h, 平均时间(12±4)h；起病≥2周患者23例, 起病2周以内患者19例；其中38例(90.48%)因突发胸背部剧烈疼痛急诊就医, 3例(7.14%)因腹胀腹痛急诊就医, 经CT检查发现胸主动脉夹层；1例无明显症状, 于门诊查体时被查出；42例患者中有38例伴有高血压病, 所有患者入院时血压均偏高, 最高血压达到(160～210)/(110～150)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 42例均于术前通过CTA确诊, 其中40例明确原发破口位置及夹层累及范围和各分支血管情况以及裂口近端至左锁骨下动脉开口距离﹑真假腔直径等情况。2例未能明确, 通过术中DSA确定。

1.2 治疗方法 患者全身麻醉, DSA全程监控。取一侧腹股沟6～8 cm纵形切口, 充分显露4～6 cm长度的股动脉并分别备阻断其远近端, 直视下穿刺股动脉留置血管鞘后, 经鞘管泥鳅导丝与金标猪尾导管配合, 确保导管导丝位于主动脉真腔内直至将猪尾导管顺利送入升主动脉并退导丝造影。测量支架近端锚定区域血管直径选取合适长度和直径的支架,予以静脉全身肝素化3 min后阻断显露的股动脉远近端, 交换超硬导丝入升主动脉后, 在超硬导丝引导下通过股动脉向上送入合适的胸主动脉支架, 把支架近端精准定位到事先确定好的锚定区域, 将患者收缩压控制性降至90 mm Hg左右后释放支架。支架近端必须充分覆盖近端夹层破口, 必要时需覆盖左锁骨下动脉或者行烟囱支架植入以取得充分的近端锚定区, 提高支架稳定性和降低内漏发生几率。支架释放后通过造影明确假腔封堵情况﹑有无内漏﹑分支动脉血供情况等,效果满意后退出导管导丝, 缝合股动脉血管壁, 关闭切口。

2 结果

围术期间无死亡病例, 修复成功率100%, 术后对42例患者跟踪随访6～24个月, 平均随访12个月, 术后3个月发现2例内漏持续存在, 假腔直径未增大, 因漏血少, 未给予相应处理, 于术后6个月自行封闭。其余患者均无心﹑肺﹑肾功能衰竭以及截瘫﹑脑梗死等严重并发症, 近期随访结果良好。

3 讨论

与传统外科治疗方法相比, 腔内修复术微创﹑安全﹑有效﹑并发症少, 已成为目前治疗Stanford B型主动脉夹层的首选方法。

AD发病2周内为急性期, 对于TEVAR的手术时机, 多数学者认为, AD发病初期, 主动脉内膜破裂后, 由于炎症反应使血管壁水肿变得脆弱, 血流动力学状态不稳定。支架植入过程中以及植入完成后易造成支架移位﹑内膜再次破裂等情况的发生, 因而1～2周后行手术治疗则更为安全［2］。但急性期并非绝对禁忌, 如果急性期内成功进行腔内隔绝, 可大大降低病死率。若有严重并发症的主动脉夹层, 或因剧烈疼痛难以忍受以及夹层破裂严重, 或出现如肾功能衰竭﹑下肢动脉缺血﹑截瘫等重要脏器缺血症状时, 则须立即进行手术。

如何有效封堵夹层近端破口对于手术是否成功有关键影响, 破口位置距离做锁骨下动脉≥1 cm［3］, 术中可有充足的支架近端锚定空间, 无需封闭或可部分左锁骨下动脉即可。而＜1 cm的患者, 则尽量封堵左锁骨下动脉, 保证有充足的支架近端锚定空间, 尽可能降低近端内漏几率。封堵后为了保障大脑血供血管, 通过进行左锁骨下动脉或左颈总动脉烟囱支架植入, 效果较为满意。

TEVAR的主要并发症为内漏, 尤其是近端内漏, 严重者可致使手术失败。对于小的内漏大多可自行闭合, 若内漏持续存在, 加强不断扩大, 可使AD增大甚至破裂, 需行二次腔内修复处理。因而手术过程中, 尽可能做到预防或处理, 支架近端再叠加支架及支架内球囊扩张改善支架贴壁情况消除内漏。

综上所述, 腔内修复术治疗在治疗Stanford B型主动脉夹层方面, 安全可靠, 近期效果良好, 创伤小, 恢复快, 若能加强并发症的防治, 可更好地改善临床效果。

［1］赵亮, 张杰, 张磊, 等. Stanford B型主动脉夹层腔内修复术早期疗效分析及围手术期处理(附36例报告).中日友好医院学报, 2014(6):345-346.

［2］李长青, 杨建.覆膜支架主动脉腔内修复术在Stanford B型主动脉夹层中的应用.中国胸心血管外科临床杂志, 2014(3): 344-366.

［3］郭碧波.覆膜支架腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层32例临床分析.临床合理用药杂志, 2015(5):104-105.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.034

2015-08-12］

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