t(8;21)急性髓性白血病诊断分层研究进展

t(8;21)急性髓性白血病诊断分层研究进展

宫丹1,2，王铭宏2，于力1*

(1.解放军总医院 血液科，北京100853；2.解放军第二二二医院 血液科，吉林 吉林132011)

t(8;21)(q22；q22)染色体易位由Rowley等[1]于1973年首次鉴定，该易位可产生特异性的AML1-ETO融合蛋白。12%-20%的急性髓系白血病(AML)存在t(8；21)(q22；q22)染色体易位，常见于AML-M2，在AML-M2中其发生率可高达40%-50%，少数病例表现出M0、M1、M4的形态学特征[2]。t(8；21) AML患者的诱导缓解率高，但仍有少部分患者很难诱导缓解，或在缓解后短时间内复发。2014年NCCN指南将t(8;21)异位但不伴C-Kit突变的AML划定为预后良好型，将t(8;21)异位伴有C-Kit突变的AML划定为预后中等型。近年的临床研究中提示在t(8；21)AML中还有许多因素影响了疾病的预后生存，使得t(8；21)AML也存在相对低危和相对高危分组，不同危险程度的治疗强度和策略仍无统一标准。本文针对目前可作为t(8；21)AML预后分层的多种因素、及已知的t(8；21)AML治疗方法进行综述，为t(8；21)AML的预后分层研究提供参考。

1t(8;21)AML的实验室诊断分层因素

1.1白细胞计数

许多分析表明，贫血程度、骨髓幼稚细胞比例等对t(8;21)AML的生存和复发均无影响，但初诊时的白细胞数与预后相关。Schlenk等[3]根据t(8;21)AML的初诊白细胞数进行分组后，发现白细胞计数(WBC)>25.4*109/L和血小板计数(PLT)≤28*109/L对预后有一定影响，低危组(WBC≤25.4*109/L、PLT>28*109/L)在RFS和OS上均优于中危组(WBC≤25.4*109/L、PLT≤28*109/L)和高危组(WBC>25.4*109/L)。也有文献报道发病时白细胞数较低预后好，Nguyen等[4]重点分析了初诊白细胞数较低的t(8;21)AML患者，按照WBC的数值分成WBC<2.5*109/L、2.5*109/L≤WBC≤20*109/L、WBC>20*109/L三组分析，在3年DFS、RR、OS的比较中，WBC<2.5*109/L组均优于其他两组，有统计学差异。

1.2CD19和CD56

在免疫表型上t(8;21)AML患者除表达常见的髓系表型外，淋系相关抗原CD19、CD56也常存在着特异的跨系抗原表达。Iriyama等[5]对144例t(8;21)AML分析后发现，36% CD19+，96%CD34+，65%CD56+。CD19阳性的患者CR率较高，CD19阴性、CD56阳性与复发相关，提示CD19+可能是预后良好因素，CD56+可能是预后不良因素。Baer等[6]也发现在t(8;21)AML中CD56+的患者在5年CR持续时间和生存时间上均明显短于CD56-的患者，分别为全部死亡&中位CR持续时间8.7个月，和全部死亡&中位生存时间16.5个月，两者之间有统计学差异。但是也有很多学者认为，CD19和CD56不能作为单独影响预后的因素，而可能在多因素分析中具有一定的影响。

1.3C-Kit基因突变

t(8;21)AML可伴随多种基因突变或异常表达，比如C-Kit、FLT3、NPM1，及偶见EVI1、CEBPA等，其中最常见是C-Kit基因突变。Wang等[7]发现t(8;21)AML中48.1%的患者存在C-Kit基因突变，C-Kit常见的点突变和氨基酸缺失分别是N822K(38%)、D816Y(15%)、D816V(11%)、和D816H、V825I、L773S、I748T、D419 deletion。Shimada等[8]在77例儿童t(8;21)AML中发现C-Kit突变阳性率为59.7%，C-Kit阳性患者的4年OS仅为50.0%，4年DFS为37.5%，4年复发率为47%，而C-Kit阴性患者的4年OS为97.4%，4年DFS为94.7%，4年复发率为2.7%。Gao X等[9]在78例t(8;21)AML患者中发现，35.8%的患者虽然没有C-Kit突变，但却存在C-Kit高表达。C-Kit高表达组的3年OS和EFS分别为16.1%±9.2%和13.5%±7.8%，而C-Kit低表达组的3年OS和EFS分别为63.0%±8.4%和51.7%±8.8%，提示C-Kit高表达组的预后明显差于C-Kit低表达组。因此提示C-Kit基因突变是预后不良的独立因素，C-Kit高表达也可以作为预测的一个可靠的分子标记。

1.4染色体核型

t(8;21)AML的染色体核型除t(8；21)(q22；q22)异位外，常见伴性染色体缺失，及一种或多种性染色体外的其他染色体异位或缺失，特别是在复发的病例中容易出现新的染色体变异克隆[10]。在Kuchenbauer的分析中[11]，74.7%的患者伴有t(8;21)以外其他染色体异常，其中性染色体缺失占56.6%，del(9)占24.2%，+8占7.1%，+4占2.1%。伴2种以上染色体异常的约占30.2%。但t(8;21)AML伴随性染色体缺失是否单独与预后相关，意见尚不统一。有研究认为[12-13]t(8;21)易位附加9q-导致患者的中位生存期明显缩短，是预后不良因素，而非白种人t(8；21)伴9q-以外的其他染色体异常较单纯t(8；21)或t(8；21)伴9q-预后差，白种人不伴有9q-和性染色体缺失的，预后反倒更差，提示种族可能对生存也有影响。可以肯定的是，t(8;21)AML伴随三种以上复杂核型的患者在CR率、OS、DFS上预后均较差，可能是由于额外的染色体变异会改变白血病细胞的生物学特性，以抵抗化学药物的细胞毒作用[14-17].

1.5微小残留病(MRD)

目前采用荧光定量PCR的方法进行AML1-ETO融合基因的定量结果检测，可以准确的检测化疗后或移植前后的MRD水平[18]。Zhu等[19]研究发现，将化疗2周期后AML1-ETO定量<3-log或AML1-ETO百分比为0.4%持续超过6个月的患者设为低危组，将2周期化疗后检测AML1-ETO仍高于上述水平的或6个月以内AML1-ETO再次升高的患者设为高危组，低危组在CIR、DFS、OS上均明显优于高危组。高危组进行异基因造血干细胞移植后，可明显延长OS(移植组和未移植组的5年OS分别为71.6%和26.7%)，但低危组却不适宜进行异基因造血干细胞移植(移植组和未移植组的5年OS分别为75.7%和100%)。Wang等[20]也发现，移植后3个月内的AML1-ETO定量检测结果预示复发比C-Kit更敏感。移植后1、2、3个月的AML1-ETO定量结果>3-log的患者，预示患者将要复发的P值分别为P=0.05，P<0.001，P=0.0001。在多因素分析中也发现，MRD在2年累计复发率和无白血病生存率的比较上，比C-Kit阳性预示复发更敏感。提示MRD可以作为t(8;21)AML指导预后的重要因素，MRD持续阴性的病例有良好的预后。

2t(8;21)AML的分层预后进展

t(8;21)AML的诱导缓解率较高，可达84%-87%[21-23]，1周期达CR的缓解率约为62%，2周期及以上达到CR的缓解率约为30%，除了诱导化疗期死亡患者外，仍有3-8%的患者多周期化疗后仍不能达到CR，属难治耐药性。根据目前研究显示，白细胞数较高、CD56(+)、C-Kit基因突变阳性、t(8;21)伴三种以上复杂核型、MRD持续阳性、2周期诱导化疗未达完全缓解的患者相对高危。对于不同危险程度的t(8;21)AML患者，化疗的强度以及进行造血干细胞移植的指征和供者选择仍在探讨中。

2.1诱导阶段

t(8;21)AML的诱导化疗多数仍采用含标准剂量阿糖胞苷的化疗方案。在一项初治t(8;21)AML[24]诱导化疗剂量的研究中也发现，高剂量阿糖胞苷组(1 000 mg/m2)与标准剂量阿糖胞苷组(200 mg/m2)的5年OS和EFS无明显区别，反而大剂量阿糖胞苷组致命的毒副反应和严重神经毒性出现的几率大大增加。因此初治患者的诱导化疗仍倾向于应用含标准剂量阿糖胞苷方案。

但复发后的二次诱导化疗情况则大不相同，再次应用含标准剂量阿糖胞苷方案进行诱导化疗的完全缓解率大大降低。Schlenk等的研究中发现[21]，166例获得CR1的t(8;21)AML患者中有44例(26%)出现复发，第二次达到CR的比率只有33%，应用含大剂量阿糖胞苷方案的二线化疗方案如[FLAG]、[CAG]、[HDAC]等可提高完全缓解率。Wang等[25]在难治/复发性t(8；21)AML老年患者中应用[CAG]方案再诱导化疗，总的完全缓解率为75%，中位缓解期为12个月。Kaspers等[26]在难治或复发的CBF-AML的研究中，比较[FLAG]方案与[FLAG+脂质体柔红霉素(DNX)]方案的疗效，发现[FLAG+DNX]组与[FLAG]组的4年OS率分别为82%和58%，P=0.04,提示复发难治t(8;21)AML患者也许能从[FLAG+ DNX]方案中获益。

2.2巩固阶段

在巩固化疗阶段，大剂量阿糖胞苷的作用是毋庸置疑的。Bloomfield[27]的研究中发现CBF-AML对大剂量Ara-c(3 g/m2q12h d1,3,5)的疗效较正常核型组和其他核型组中更敏感，其中t(8;21)AML的5年CR维持率为78%，远高于标准剂量组的16%。在Byrd等[28]的研究中，应用HDAC(2 g/m2q12h d1,3,5)巩固化疗3-4周期的患者与HDAC巩固化疗1周期的患者相比，前者的5年DFS和OS分别为:71%和76%，后者的5年DFS和OS只有:38%和44%。还有研究[29]对CBF-AML诱导缓解后应用3周期HDAC(Ara-c 2 g/m2q12h d1-5)和应用4周期SDAC(Ara-c 200 mg/m2CIV d1-5)巩固化疗的患者进行比较，5年OS分别是75%和66%,5年DFS分别是57%和39%，P=0.05。综上提示，t(8;21)AML完全缓解后，应用大剂量阿糖胞苷(2-3 g/m2)巩固化疗3-4周期可明显改善生存和延缓复发。

2.3造血干细胞移植

由于t(8;21)AML患者可以从大剂量阿糖胞苷化疗中获益，因此进行自体或异基因造血干细胞移植的时机和指征仍在进一步深入研究中。Nguyen等[22]在分析161例t(8;21)AML患者时发现，CR1后自体移植患者与只用HDAC化疗未移植患者预后相近，这与Schlenk的研究相似[21]；同时发现异基因移植组、大剂量阿糖胞苷组、中剂量阿糖胞苷2周期以上组的3年DFS、OS相近，无统计学差异，但均明显优于中剂量阿糖胞苷1周期组。Hospital等[30]进行t(8;21)AML移植与化疗的对比分析时也发现，自体移植组、异基因移植组与化疗组在5年DFS上均无明显差异，在OS上有点趋势，但无统计学差异。在移植时机的选择上，Kuwatsuka等[31]发现CR1移植组的3年OS为最佳，其中异基因移植组为84%，自体移植组为77%，远好于CR2或CR3移植组、NR移植组，但异基因移植组3年TRM(移植相关死亡率)为18%。因此做异基因移植仍要慎重而行。这些研究提示没有高危因素的t(8;21)AML患者巩固化疗阶段可以用大剂量阿糖胞苷化疗替代自体移植，而存在高危因素的t(8;21)AML患者进行异基因造血干细胞移植，应选择第一次完全缓解后尽早进行。

2.4新药研发

吉妥单抗(GO)是重组人源化抗CD33单抗与细胞毒药物卡奇霉素的复合物，适用于CD33阳性的AML治疗。Hospital等[30]回顾分析了AML第一次复发后应用GO联合联合大剂量Ara-c或DA方案化疗，尽管GO联合化疗组与单纯化疗组的CR率无差别，均为88%，但GO联合化疗组5年DFS为68%，5年OS为65%，明显高于单纯化疗组的5年DFS为42%，5年OS为44%，在t(8;21)AML中GO联合化疗优势更明显。

地西他滨是一种DNA甲基化抑制剂，目前地西他滨联合小剂量阿糖胞苷治疗骨髓增生异常综合征的疗效已比较确切，也有学者应用地西他滨联合小剂量阿糖胞苷治疗老年急性髓系白血病疗效较好。靖彧等[31]治疗复发、难治的AML1-ETO阳性AML患者时，应用地西他滨联合改良CAG方案(地西他滨20 mg/m2，d1-5,阿克拉霉素20 mg，d1-5；阿糖胞苷100 mg/m2，q12h d1-5,G-CSF 150 μg q12h d0-ANC>2×109/L)诱导化疗,5例患者中有4例获得完全缓解，CR率为80%。但样本量较小，还需大样本的研究支持。

3小结

作为一种预后相对较好的白血病类型，t(8;21)AML的预后分层治疗研究正逐渐步入正轨。多年来通过众多的临床分析研究，已经发现包括白细胞数较高、CD56(+)、C-Kit基因突变阳性、t(8;21)伴三种以上复杂核型、MRD持续阳性、2周期诱导化疗未达完全缓解等在内的许多高危因素。对于相对低危的患者应用3周期以上大剂量阿糖胞苷(2-3 g/m2)化疗即可达到自体移植相似的疗效，无需进行造血干细胞移植。而相对高危的患者则应在获得CR1后，尽早进行异基因造血干细胞移植，较自体移植为优；难治或复发的患者，可采用含大剂量阿糖胞苷的二线化疗方案继续诱导化疗，并尽早进行异基因造血干细胞移植，或采用新药进行治疗。近年来基因芯片研究逐步成熟，期望通过新技术可以发现更多的预后相关因素，完善t(8;21)AML的预后分层研究。

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(收稿日期：2015-09-14)

作者简介：宫丹(1978-)，女，主治医师，博士在读，研究方向为白血病的诊断和治疗；于力，教授，主任医师，博士生导师。

文章编号：1007-4287(2015)12-2144-05

*通讯作者

基金项目：国家自然科学基金面上项目(81470010)资助，名称为：t(8；21)急性髓系白血病中甲基化沉默miR148/152及去甲基化特异性疗效的机制研究