36例老年非创伤性下消化道穿孔临床分析

王小周 王文俊 董云 姜磊

36例老年非创伤性下消化道穿孔临床分析

王小周 王文俊 董云 姜磊

目的分析老年非创伤性下消化道穿孔的临床特点, 以提高诊断率, 减少误诊率。方法回顾性分析36例术后确诊的老年非创伤性下消化道穿孔患者的临床资料, 总结腹痛特点、影像学检查及腹腔穿刺阳性率, 评价各项指标的临床诊断意义。结果36例患者手术均顺利完成, 围手术期死亡3例。其中30例患者主诉症状为腹痛, 临床表现各异, 6例患者主诉为腹胀、恶心等。腹痛时间：急性腹痛(＜24 h)14例(46.7%), 亚急性腹痛(24～72 h)13例(43.3%), 慢性腹痛(＞72 h)3例(10.0%)。34例术前行腹部X线发现膈下游离气体12例(35.3%)；36例术前行腹部CT 检查发现腹腔游离气体及腹腔积液29例(80.6%)；19例行腹部彩超检查提示腹腔积液16例(84.2%)；诊断性腹腔穿刺阳性率为71.9%(23/32)。结论老年非创伤性下消化道穿孔, 其腹痛特点不存在特异性, 腹部CT检查和诊断性腹腔穿刺可显著提高诊断准确率。

老年非创伤性下消化道穿孔；临床诊断；腹部X线；诊断性腹腔穿刺

下消化道穿孔是外科常见的急腹症, 症状不典型, 确诊较困难, 尤其是老年患者多合并内科基础疾病, 穿孔后疼痛敏感性降低, 腹部症状定位不准确, 易造成误诊；而且就诊时间晚, 病情发展快, 病死率高。现对本科2012年10月～2014年10月收治的36例60岁以上经手术诊断为非创伤性下消化道穿孔患者的临床资料进行回顾性分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年10月～2014年10月以“腹痛”急诊收入本科, 除外腹部外伤性因素, 所有病例均行手术治疗, 术后确诊为非创伤性下消化道穿孔老年患者36例, 年龄60～86岁。其中男23例, 平均年龄(70±7)岁；女13例, 平均年龄(65±6)岁。28例患者分别合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及既往腹部手术史, 另外8例既往无特殊疾病。起病前24例有暴饮暴食、便秘、腹胀等情况, 余无明显诱因。

1.2 方法 术前影像检查包括腹部CT 检查、站立位腹部X线检查、腹部彩超检查及诊断性腹腔穿刺。36例患者均行手术探查治疗, 根据穿孔不同部位, 采取穿孔修补术、回肠或结肠造口术、肠部分切除术及结直肠癌根治术。

对36例患者的腹痛特点、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺阳性率进行归总、综合分析。

2 结果

2.1 腹痛特点 36例患者手术均顺利完成, 围手术期死亡3例。其中30例患者主诉症状为腹痛, 临床表现各异, 6例患者主诉为腹胀、恶心等。腹痛时间：急性腹痛(＜24 h)14例(46.7%), 亚急性腹痛(24～72 h)13例(43.3%), 慢性腹痛(＞72 h) 3例(10.0%)。腹痛部位：全腹痛11例(36.7%), 下腹痛14例(46.7%), 另有脐周疼痛、上腹痛5例(16.7%)。伴随症状：16例有不同程度发热, 24例伴有恶心、呕吐, 3例伴有腹泻, 10例伴有排气、排便停止, 4例患者伴有腹腔出血。

2.2 影像学检查 36例下消化道穿孔患者中34例术前行腹部立位X 线片检查, 其中12例(35.3%)发现膈下游离气体,影像诊断为消化道穿孔；8 例(23.5%)伴有肠管气液平面, 影像诊断为合并肠梗阻。本组36患者术前均行腹部CT 检查,其中发现腹腔游离气体及腹腔积液29 例(80.6%)。36例患者中19例行腹部彩超检查, 提示腹腔积液16例(84.2%), 提示穿孔者仅为5例(26.3%)。

2.3 腹腔穿刺 36例患者中有32例术前行诊断性腹腔穿刺, 结果有23例(71.9%)抽出含有肠内容物的浑浊液体, 诊断为消化道穿孔。经术中检查未发现有腹腔穿刺导致腹腔脏器损伤病例。

2.4 临床诊断 术后病因诊断包括：小肠穿孔5例(13.9%),盲肠穿孔1例(2.8%), 阑尾穿孔20例(55.6%), 横结肠穿孔1例(2.8%), 乙状结肠穿孔7例(19.4%), 直肠穿孔2例(5.6%)。

根据穿孔部位分类包括：阑尾炎穿孔20例(55.6%), 肿瘤破裂穿孔6例(16.7%), 溃疡穿孔3例(8.3%), 憩室穿孔2例 (5.6%), 炎性肠病穿孔3例(8.3%), 肠梗阻穿孔2例(5.6%)。

3 讨论

消化道穿孔时消化液漏入腹腔, 早期发生化学性腹膜炎, 进而合并细菌感染而继发细菌性腹膜炎[1]。下消化道穿孔位置低, 消化液漏出后化学性刺激减弱, 细菌感染多为复合感染, 早期缺乏典型临床症状, 容易延误诊断和治疗。急性消化道穿孔可引起急性腹膜炎、脓毒症、感染性休克等严重并发症, 危及患者生命[2]。国外文献报道其病死率为7.5%～27.1%[3], 本组病死率为8.3%。老年患者多合并各种内科疾病, 疼痛敏感性减低, 腹部症状定位不准确, 缺乏典型表现, 造成诊断困难；如处理不及时或处理不当将会出现严重后果[4]。本组患者中有30例患者主诉症状为腹痛, 但临床表现各异, 急性腹痛(＜24 h)14例(46.7%)。老年患者对炎症的局限和抵抗能力差, 常表现为缺乏典型穿孔引起的腹痛, 腹膜刺激症状不重, 体温不高, 但全身反应和伴随症状较重。Svanes等[5]统计了1292例溃疡病穿孔资料表明, 发病12 h的病死率及并发症发生率大大增加, 超过24 h病死率将增加7～8倍, 并发症将增加2～3倍。而上消化道穿孔一经确诊, 应积极手术治疗。Di Quinzio等[6]分析了一组老年上消化道穿孔资料表明, 保守组病死率大大高于手术组。老年人消化道穿孔的病理生理改变以及全身情况变化不同, 因而合理选择手术方式与时机尤为重要。

随着数字影像学的发展, 常规检查对于消化道穿孔的诊断价值越来越重要, 包括站立位腹部X线检查、腹部CT、腹腔超声等, 磁共振成像对本病也有很大作用, 但应用数量有限[7]。最常用以诊断消化道穿孔的是站立位腹部X线检查,典型影像为膈肌下方见到新月形气体影；但是对于下消化道穿孔的诊断价值有限, 也不能精确定位, 对手术的指导价值不大[8]。本组病例腹部X线检查发现膈下游离气体者达到12例, 占35.3%, 其阳性率远低于腹部CT的80.6%(29/36)。而且随着CT检查的精细化, 对于消化道穿孔的定位亦有参考指导作用。超声检查发现消化道穿孔者占26.3%(5/19), 不仅低于腹部X线检查, 更远低于腹部CT, 与近年文献报道的70.0%～89.7%不符[9]；但本组超声检查诊断腹腔积液者占84.2%(16/19), 为临床提供了另一条诊断方法：辅助积液穿刺诊断, 尤其对于气腹较少的下消化道穿孔诊断具有更重要的诊断价值[10]。

诊断性腹腔穿刺作为一种有创操作, 具有准确率高、方便、快捷的优点, 临床应用广泛。尤其是配合X线或CT检查定位后高度可疑的阳性患者, 可明显提高诊断准确率。本组有32例患者行腹腔穿刺, 其中有23例穿刺出肠道分泌物,诊断成功率达71.9%。超声引导可帮助准确选取穿刺位点,减少脏器和肠管损伤的并发症, 提高穿刺的成功率和准确率。本组仅有少量患者进行了超声引导下腹腔穿刺, 缺乏说服力,暂未加入统计。

总之, 老年非创伤性下消化道穿孔临床表现不典型, 易形成误诊、误治；结合腹部X线、腹部CT检查可提高诊断阳性率。对于临床症状、体征不典型, 且影像学检查无阳性发现者, 不能简单排除, 可行诊断性腹腔穿刺, 以求最大程度地减少误诊、漏诊。

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[6]Di Quinzio C, Phang PT. Surgical management of perforated benign gastric ulcer in high-risk patients. Can J Surg, 1992, 35(1):94-97.

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[9]戴永胜, 周鹏.消化道穿孔的超声检查与X线检查的临床诊断价值.医学影像, 2009, 47(1):128, 142.

[10]吴秀丽, 王冬滨. 超声诊断上消化道穿孔的临床价值. 海南医学, 2008, 19(1):115.

Clinical analysis of 36 senile non-traumatic lower gastrointestinal perforation cases

WANG Xiao-zhou, WANG Wen-jun, DONG Yun, et al. Department of Emergency Surgery, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116001, China

ObjectiveTo analyze clinical characteristics of senile non-traumatic lower gastrointestinal perforation, and to improve diagnosis rate and reduce misdiagnosis rate.MethodsA retrospective analysis was made on clinical data of 36 senile patients with postoperative diagnosed non-traumatic lower gastrointestinal perforation. Summary was made on characteristics of abdominal pain, imageological examination, and abdominocentesis positive rate. Clinical diagnostic significances of indexes were evaluated.ResultsAll the 36 patients received successful operation, and there were 3 perioperative death cases. Clinical manifestations were various in 30 cases with main symptom as abdominal pain. There were 6 cases with abdominal distension and nausea as main symptoms. Time of abdominal pain: There were 14 cases (46.7%) with acute abdominal pain (＜24 h), 13 cases (43.3%) with subacute abdominal pain (24～72 h), and 3 cases (10.0%) with chronic abdominal pain (＞72 h). Abdominal X-ray in 34 cases before operation showed 12 cases (35.3%) with subphrenic free air. Abdominal CT examination in 36 cases before operation showed 29 cases (80.6%) with free intraperitoneal air and seroperitoneum. Abdominal color Doppler ultrasound in 19 cases showed 16 cases (84.2%) with seroperitoneum. Positive rate of diagnostic abdominocentesis was 71.9% (23/32).ConclusionSenile non-traumatic lower gastrointestinal perforation contains no specificity of its characteristics of abdominal pain. Abdominal CT examination and diagnostic abdominocentesis can remarkably improve diagnostic accuracy.

Senile non-traumatic lower gastrointestinal perforation; Clinical diagnosis; Abdominal X-ray; Diagnostic abdominocentesis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.002

2015-06-26]

116001 大连大学附属中山医院急诊外科

王文俊