何立人辨治胸痹医案举隅*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032） 刘 萍 杜文婷

何立人辨治胸痹医案举隅*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032） 刘 萍 杜文婷

上海市名中医何立人教授从医数十载，擅长运用中医思维和理论治疗内科虚证，其辨证精准，用药独到，疗效显著，值得学习。本文通过临床门诊医案两则介绍何立人教授辨证论治胸痹的思路及用药特点，以期传承其宝贵经验。

名医经验 胸痹 医案

沪上名老中医何立人教授从医四十余载，熟研经文，博采众长，医德高尚，临床经验丰富，尤擅心脑血管疾病，遣方用药独到，崇尚经方、广涉时方。笔者有幸侍诊，兹就随师学习何师辨治胸痹案例，阐述其辨证论治之经验及用药特点。

医案一

患者：顾某某，男，79岁，退休工人。

初诊：2013年1月28日。胸时有隐约闷痛，登楼（2层）尤甚，心慌，入夜多见，气促，头晕，口多黏涎，纳谷欠馨，大便欠畅但可日行。双下肢动脉闭塞硬化支架置入近3年，心超提示：左室多壁段收缩活动异常，射血分数（EF）48%，左房增大，主动脉瓣钙化。（2013.1.9）TC：6.56mmol/L，血尿酸：493umol/ L，糖化血红蛋白：6.5%。苔薄腻白，脉细弦滑。中医辨证为胸痹，证属痰阻心脉，气虚血瘀，拟化痰通络，益气活血。炒苍白术各9g，姜半夏9g，川朴9g，细辛3g，瓜蒌皮9g，瓜蒌仁12g，枳实12g，枳壳12g，景天三七15g，莪术10g，皂角刺6g，青礞石15g，生槐花12g，金雀根15g，炙黄芪12g，补骨脂9g，菟丝子9g，米仁根30g，草果6g，白豆蔻（后入）3g，牛膝9g，苦参6g，生白果9g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服，并嘱患者防寒保暖，合理饮食，生活规律，养成定时排便习惯。注意精神调摄，避免过度紧张，勿过劳，适当体育锻炼以改善体质，调整阴阳，恢复正气。嘱随身携带能迅速缓解症状的药物，如速效救心丸、麝香保心丸，以备胸痹发作严重时用。

二诊：2013年2月4日。胸闷痛已少作，早搏心慌感少见，但有气短之状，胃纳欠馨，大便隔日，欠畅。苔薄腻白，脉小弦滑。诊断同前。于初诊方中去半夏、草果、枳壳、枳实，加月季花5g，改青礞石为10g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。调护同前。

三诊：2013年2月18日。药后症安，夜间口干欲饮，或有头晕头昏。苔薄腻白，脉弦细滑。诊断同前。于二诊方加穞豆衣10g，桑椹子10g，脱力草15g，炒党参10g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。调护同前。

四诊：2013年3月4日。胸痛心悸早搏之苦已改善颇多，胃纳一般，大便2、3日一行。苔薄腻，脉弦滑。诊断同前。于三诊方改月季花为9g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。调护同前。

按：该患者胸有隐约闷痛，心慌，入夜多见，气促，故诊断为胸痹。余症见头晕，口多黏涎，纳谷欠馨，大便欠畅，苔薄腻白，脉细弦滑，何师认为此乃脾虚失运，痰湿内生所致。涎为脾之液，脾虚则涎多；脾主运化水谷，运化不及，痰湿内生，则苔腻，脉滑，纳谷欠馨，大便欠畅；痰湿上扰清窍则头晕；痰阻脉络，心脉痹阻，不通则痛，故而可见胸痛。患者年事已高，登楼胸痛尤甚，入夜心慌多见，气促，均为气虚不足，血行迟滞之象。故辨证该患者证属痰阻心脉，气虚血瘀，治以化痰通络，益气活血。故方中以炒苍白术、姜半夏、川朴、瓜蒌皮、瓜蒌仁、枳实、枳壳健脾化痰理气宽胸；草果、白豆蔻行气化湿；青礞石坠痰下气；细辛性温，既有温化痰饮之功，又有温振阳气之用，还能够温补脾肾真阳；景天三七、莪术活血；生槐花苦寒之性较强，长于清肝泻火，清热凉血；金雀根清肺益脾，活血通脉；米仁根健脾养胃；炙黄芪益气；补骨脂、菟丝子、牛膝补肝肾强筋骨；苦参、白果滋心阴清心热，平悸调神，又具有祛湿化痰之效。诸药合用，标本同治，共奏健脾化痰，活血通络，理气补虚之效。7剂药后患者胸闷痛已少作，早搏心慌感少见，于前方中去半夏、草果、枳壳、枳实理气燥湿之品；但有气短之状，胃纳欠馨，大便欠畅，予月季花芳香醒脾健脾，补骨脂补肾纳气，青礞石坠痰下气。继服14剂药后症安，但有夜间口干欲饮，或有头晕头痛，为阴虚所致，以穞豆衣、桑椹子滋阴养血，脱力草、炒党参益气补虚。继服14剂药后胸痛心慌改善明显，胃纳一般，加月季花之量以醒脾健脾助运。

胸痹病名始见于《金匮要略》，认为本病的病机特点是“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，阴乘阳位则形成本病。治疗上则根据不同的临床表现，拟定了瓜蒌薤白白酒汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸等9张方剂。胸痹病位在心，但与肝、脾、肾三脏密切相关。其形成的病理基础是胸阳不振。病理因素主要是阴寒、痰浊、气滞、血瘀。病机总有虚实二端，虚为心、脾、肝、肾亏虚；实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊，阻遏心阳，痹阻心脉。病理性质多为本虚标实，虚实夹杂。病情进一步发展，瘀血完全痹阻心脉，可出现心胸猝然而痛，发展为真心痛危候。治疗原则应先治其标，后治其本，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。治标以通利心脉为主，并度其阴寒凝滞、痰浊内阻、血瘀气滞的不同分别治以辛温通阳、泄浊豁痰、活血顺气。治本常用温补阳气、益气养阴、滋阴益肾等法。何师在临诊时，常告吾等：胸痹之病，医知从痰浊、血瘀出发，却常忽略其胸中阳衰气微本虚的一面。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”嘱应于化痰泄浊活血之时，酌情伍以附、桂、参、芪之品，以防攻伐太过伤正。何师认为，痰浊、血瘀实邪的产生必因脏腑之气血、阴阳、津液等亏虚所致。若仅仅以燥湿化痰、活血化瘀为事，则易耗伤正气，反助病邪。故治疗本病，以通调气机为贵，同时注重气血津液同调。《寿世保元·血气论》云：“调气为上，调血次之，先阳后阴也。若夫血有败淤滞泥于诸经，壅遏气之道路，经所谓取其血而后调之，不可不通其变矣。”故在上述医案中，何师以川朴、枳实、枳壳、白豆蔻等行气，意在气行则痰湿除、瘀血化。《景岳全书·脏象别论》载：“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，而灌溉一身。”《医贯》述：“凡脾胃肝胆，各有一系，系于心包络之旁，以通于心。”故治疗时不独治心，应注重五脏调理，其中尤以调补脾胃、益肾固本为要。脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，藏精气主纳气。“水惟畏土，故其制在脾”，“水为至阴，故其本在肾”。何师常以健脾、运脾、醒脾为主，配合补肾气、滋肾阴、温肾阳之品，运水入土，使得补而不滞。如该医案中以炒苍白术、米仁根、金雀根、月季花健运脾胃，脾气运化有权，则痰湿不得内生；又以补骨脂、菟丝子、牛膝补益肾气，肾气足则精气藏，五脏则得以濡养。

医案二

患者：李某某，女，81岁，退休教师。

初诊：2012年12月27日。活动后多胸痞伴隐痛，午后头晕，口干，纳馨，夜尿多，大便干结，寐艰。高血压史10余年，空腹血糖正常，糖化血红蛋白曾升高，岁初冠脉CT见左前降支、左旋支及小钙化斑块，管腔轻度狭窄。BP：130/80mmHg。苔薄，脉弦细滑。诊断为胸痹，证属气阴两虚，拟益气养阴，化痰活血通络。炒柴胡6g，枳壳9g，瓜蒌皮9g，白芥子9g，桂枝3g，陈皮6g，川朴花6g，灵芝草10g，景天三七15g，大狼把草15g，炒党参9g，炒当归9g，炒苍白术各9g，炒淮山9g，茯神9g，益智仁9g，乌药9g，脱力草9g，功劳叶9g，淮小麦30g，姜半夏6g，苏梗9g，木香6g，玉米须9g，玉竹9g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。嘱饮食清淡，勿辛辣刺激、肥甘厚腻之品；生活规律，养成良好的排便习惯；适当运动，如散步、体操。

二诊：2013年1月3日。尿频，寐艰，余安好，口不渴，大便稍干结。BP：130/80mmHg。苔薄，脉细弦滑。于初诊方加瓜蒌仁10g，芡实15g，土茯苓15g，莲心3g，莲肉10g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。调护同前。

三诊：2013年1月31日。活动后胸痞伴隐痛少见，尿频无痛，纳馨，寐安，但有服用安眠药物史。BP：150/90mmHg。苔薄中微腻，脉小滑。于初诊方中去炒柴胡、半夏，加芡实15g，覆盆子9g，金樱子9g，北秫米(包)30g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。调护同前。后继续随症加减，巩固调理，诸症逐渐缓解。

按：患者活动后多胸痞伴隐痛，诊断为胸痹病，症见午后头晕，口干，夜尿多，大便干结，寐艰等症状，故辨证属气阴两虚。患者花甲之年，肾气渐衰，肾阴亏虚则不能滋养五脏之阴，导致心阴亏虚，阴血不足，血液滞行或心脉失于濡养，血脉绌急发为胸痹。气阴不足，则见活动后多发胸痞伴见隐痛之气虚之象，又阴血不足，则寐艰，脉细，大便干结。阴虚阳亢，风阳上扰则午后头晕。肾气不固则夜尿多。故方中以炒苍白术、陈皮、炒淮山健脾燥湿，灵芝草、景天三七、当归益气活血通络，大狼把草、炒党参益气补虚，脱力草、功劳叶补虚，淮小麦、玉竹滋阴，炒柴胡、枳壳、瓜蒌皮、苏梗、木香、川朴花、姜半夏等以理气宽胸、祛湿化痰散结，玉米须利水除湿降压，白芥子、桂枝温肺化痰，茯神宁心安神，益智仁、乌药温肾固摄。全方益气养阴，健脾化痰，理气活血通络，既针对患者所属证型予相应治法方药，同时结合胸痹发病特点，将活血通络贯穿始终。何师言，其中“通”又不仅局限于“活血化瘀”一法，应灵活使用如益气、行气、化痰、通络、滋阴、温阳等，配合活血化瘀之法，以增强疗效。7剂药后，症状改善，尿频仍有，寐艰，大便欠畅，予芡实补脾固肾摄精，土茯苓健脾胃利湿热解毒，莲心、莲肉清心养心安神助眠，瓜蒌仁理气润肠通便。14剂药后，胸痞、胸痛少作，尿频仍有，寐因服用安眠药尚安好，故于首方中去柴胡、半夏辛散之品，加以芡实、覆盆子、金樱子补脾固肾摄精，北秫米和胃安眠。

本病多与西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、高血压心脏病等疾病相关。对于胸痹冠心病患者，何师在处方用药时，常常配合使用灵芝草与景天三七，以及功劳叶与脱力草。灵芝草出自《滇南本草》。《本经》：“甘温，主耳聋，利关节，保神，益精气，坚筋骨，好颜色。”景天三七出自《江苏药材志》。《浙江民间常用草药》：“性平，味甘微酸，安神补血，止血化瘀。”二者合用，益气活血，相辅相成。现代研究表明灵芝草可有效地扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心肌微循环，增强心肌氧和能量的供给，因此，对心肌缺血具有保护作用，可广泛用于冠心病、心绞痛等的治疗和预防。对高血脂病患者，灵芝草可明显降低血胆固醇、脂蛋白和甘油三脂，并能预防动脉粥样硬化斑块的形成。对于粥样硬化斑块已经形成者，则有降低动脉壁胆固醇含量、软化血管、防止进一步损伤的作用。并可改善局部微循环，阻止血小板聚集。景天三七亦被证实能扩张冠脉，增加冠脉流量。脱力草，又名龙牙草、仙鹤草，苦涩，性平，清热利湿，补虚活血，出自《伪药条辨》。《百草镜》：“下气活血，理百病，散痞满。”《现代实用中药》：“为强壮性收敛止血剂，兼有强心作用。”功劳叶出自《本草拾遗》。《本草汇言》：“味苦，气凉，无毒，入足厥阴、少阴经。”《本经逢原》：“治劳伤失血痿软，能调养气血。”二者合用，可加强益气养阴、补益肝肾之效。现代研究表明脱力草具有升高血压、强心和消除疲劳作用。功劳叶对豚鼠离体心脏有增加冠脉流量及心肌收缩力的作用，对心率影响不大。故笔者于门诊时对于胸痹冠心病患者亦常以灵芝草、景天三七，脱力草、功劳叶这两组药对益气活血，疗效较好。

小结

对于胸痹（冠心病）患者的治疗，何师认为应从中西医结合角度出发，在中医辨证基础上，亦可结合辨西医之病。胸痹之病虽总属阳微阴弦，但亦因人而异，不同患者正邪或有偏倚。如《医门法律》中所言：“胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候。然有微甚不同，微者但通其不足之阳于上焦，甚者必驱其厥逆之阴于下焦。”对于中青年患者，多偏于“阴弦”，发病多由痰瘀阻滞心脉所致，正气虽虚但不甚，尚耐攻伐，则在辨证基础上酌加化痰祛瘀通络之品，如川芎、桃仁、红花、丹参、茶树根、地龙、虎杖、五灵脂、生蒲黄、水蛭、全蝎等；而对于年老体弱患者，多偏于“阳微”，发病多因气血、精津、阴阳与日俱损，邪气乘虚侵袭阳位而致，故而治疗时酌加黄芪、炒党参、淮山药、炒白术、仙茅、淫羊藿、补骨脂、巴戟天，甚或桂枝、肉桂、鹿角片、熟附片等温补阳气。如本医案患者年过八旬，体质虚弱，故方中炒党参、灵芝草、当归、大狼把草、脱力草、功劳叶、淮小麦、玉竹益气补虚滋阴。又因本病证有反复发作和慢性病程的特点，因此，治疗过程中避免长期用辛香之剂，以防有耗气伤血之弊。辨西医之病，亦需根据不同情况遣方用药。如对于冠脉支架置入术后患者，需加强化痰活血通络之品，防止支架置入处再狭窄。而对于有冠脉狭窄而不能置入支架者，则应加强祛瘀通脉之品，如虫类水蛭、全蝎、地鳖虫等，或通达痹阻之脉管，或促进侧支循环建立，同时予以扶正之品，攻补兼施。何师认为：“临证应权衡，当损则损，当益则益，不可拘泥于某病定用某方，某方定治某病，应随证应变。倘若再能精察药性，有是病即有是药，无是病即无是药，有是病虽险绝之药亦敢用，无是病虽平淡之品亦不敢妄用，临诊无不效之理。”

R249

A

1006-4737（2015）04-0054-04

2015-03-26）

上海市中西医结合人才培养项目（编号：ZYSNXD012-RC-ZXY008）；上海市科委科研计划资助项目（编号：12401903403）